韓文博，孫愛軍，張 馳，王 顯

（1．北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2．北京大學第三醫(yī)院，北京 100083）

絡脈理論起源于漢代，《黃帝內經》中有關于絡脈的記載：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也?！泵鞔骷窝浴夺t(yī)門法律》中載有“絡脈論”，始為絡脈專門立論。至清代，絡脈學說進一步發(fā)展，葉天士“久病入絡”“久痛入絡”的觀點為后世絡脈診治提供了重要思路。近代丁甘仁“化濕通絡”“化痰通絡”等通絡大法，張錫純應用“活絡效靈丹”等活血通絡法，對絡脈疾病的治療進行了重要補充。近年來，現代中醫(yī)理論關于絡脈的研究不斷推進，王永炎院士提出絡脈是血絡與氣絡的結構、功能的統一[1]，吳以嶺院士認為，中醫(yī)完整的經脈理論包括氣絡與血絡，兩者共同發(fā)揮“行血氣而營陰陽”的生理功能[2]。

中醫(yī)望診是中醫(yī)特色診斷方法之一，在臨床應用十分廣泛，而隨著絡脈學說研究的不斷深入，將絡脈學說與望診方法有機結合形成的絡脈望診理論將在臨床實踐中發(fā)揮重要作用。筆者在絡脈相關文獻基礎上，對絡脈定位診斷、定性診斷、定量診斷理論進行梳理，并提出絡脈氣色望診法，以期提高絡脈疾病的診斷水平，完善絡脈辨證體系。

1 絡脈望診理論依據

絡脈望診作為望診的重要研究方向，有著較為完善的理論體系，包括定位診斷、定性診斷以及定量診斷。絡脈之所以能夠通過望診進行診斷，主要基于兩個生理特點：一則絡脈體表可見，隱于皮膚孔竅之間，易于辨識，《形色簡摩外診》有“諸絡脈者，皆不能經大節(jié)之間，必行絕道而出入，復合于皮毛中，其會皆見于外”的論述，認為絡脈可于體表顯現。二則絡脈通過經脈與臟腑連接，可間接反映臟腑功能，正如《質疑錄·臟腑經絡》所言：“十二經脈……其氣內通臟腑，外通絡脈?！薄锻珕⑽ⅰ分杏涊d：“血氣之輸，輸于諸絡。氣血留居，則盛而起?！闭J為絡脈可以反映臟腑氣血的盛衰。正是由于絡脈體表可見，且內通經臟，外聯體表的生理特點，決定了絡脈望診的可行性與有效性。

2 絡脈的定位診斷

絡脈望診的定位診斷與現代醫(yī)學的線性思維診斷模式較為契合，即通過某一部位的表觀信息可直觀反映特定臟器疾病，常見于顏面絡脈、目睛絡脈、耳部絡脈、魚際絡脈的定位診斷。

2.1 顏面絡脈 內臟氣血盛衰狀態(tài)可于顏面絡脈反映出來，如《素問·六節(jié)臟象論》有云：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈?！薄鹅`樞·五色》中“庭者，首面也；闕上者，咽喉也，闕中者，肺也……此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分”，是最早關于面部定位診斷的完整論述。通過對顏面部位絡脈形態(tài)及絡色的觀察，可以在疾病診斷過程獲取更多信息以提高診斷準確率，這也是中醫(yī)長期以來的特色和優(yōu)勢所在。

2.2 目睛絡脈 《素問·解精微論》記載“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之睛”，《靈樞·邪氣藏府病形》指出“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之睛”，說明目睛絡脈可反映五臟六腑、十二經脈之精、氣、血。《秘傳眼科龍木論》中最早提出將目睛分為“五輪”，“五輪”絡脈變化與五臟生理、病理相關，如《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》“赤膜下垂覆睛瞳，赤膜從氣下垂風，此屬肝肺熱沖眼，淚流痛癢如朱紅”，指出赤膜下垂為肝肺之熱所致。“視目之五色，以知五臟而決生死”更說明了目診在判斷疾病預后的重要作用。

2.3 耳部絡脈 耳為腎之竅，為宗脈之所聚，肝膽經脈絡耳，肺經結穴在耳中，又“心，開竅于耳”、“脾不及則令人九竅不通”，故臟腑病理變化均可反映于耳部絡脈?！侗虢痃R錄·圖解》云：“耳輪干燥，主骨疳蒸熱，為腎經虛也”，“耳前微赤，此少陽經風熱也”，提示觀察耳部絡脈的潤燥及色澤可以指導臨床實踐。

2.4 魚際絡脈 魚際為手掌大指本節(jié)后肌肉豐滿隆起處，手太陰肺經循行而過，足陽明胃經血氣也隨肺經至此，《靈樞·經脈》記載：“胃中寒，手魚際之絡多青矣，胃中有熱，魚際絡赤”，指出魚際絡脈變化可反映胃中寒熱狀態(tài)?，F代研究發(fā)現，通過觀察魚際絡脈情況也可以在一定程度上提示冠脈病變程度[3]。

3 絡脈的定性診斷

絡脈的定性診斷主要通過絡脈色澤的變化進行觀察，不同色澤對應不同的病理性質。絡脈有常有變，常則通，變則病[1]，絡色亦隨絡脈變化而有常色和病色的不同，知常才能明變，故汪宏有言：“凡欲知病色，必先知常色?！贝送?，氣絡和血絡的不同病理變化也對疾病預后有著重要影響。

3.1 絡脈常色 中醫(yī)理論認為人與天地之氣相應，周圍環(huán)境的變化會影響人體機能，如《望診遵經》記載：“春時色青，如以縞裹紺，曰平……夏時色赤，如以縞裹朱，曰平……長夏色黃，如以縞裹栝蔞實，曰平……秋時色白，如以縞裹紅，曰平……冬時色黑，如以縞裹紫，曰平，”此皆為四季絡脈常色，指出了常人氣色不但要鮮明潤澤，更要含蓄柔和。《素問·經絡論》又曰：“陰絡之色應其經，陽絡之色變無常，隨四時而行也。寒多則凝泣，凝泣則青黑；熱多則淖澤，淖澤則黃赤，此皆常色，謂之無病。”提示絡脈會隨四時寒熱的不同表現出特定的色澤變化，這種特定變化也可以認為是常色。此外，飲酒者目紅面赤、氣急者面色鐵青等，也屬常色范圍。

3.2 絡脈病色 邪氣入絡可使絡脈產生病色，五色所主疾病亦各有不同，正如《素問·皮部論》云：“邪之入于絡也，則絡脈盛，色變。其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見，則陰陽交爭，寒熱互作也?！睔饨j、血絡的病變均可引起絡色的改變，既可單一為病，也可相兼為病，歷代醫(yī)家在臨床實踐中的側重點各有不同。清代醫(yī)家周學海認為絡脈病色主要由血絡發(fā)生病理變化所致，強調望色的重要性：“絡色之變，皆由血生。青黑皆血寒而瘀，而有淺深之辨。黃赤皆血熱而沸，而有燥濕之殊……青黑兼赤者為寒熱相搏。”而醫(yī)家汪宏則認為望氣與望色同樣重要，如《望診遵經》所言：“色赤者，熱也。赤而微者，虛熱也。赤而甚者，實熱也。微赤而浮者，虛熱在表也。微赤而沉者，虛熱在里也?！逼涮岢龅臍馍\理論對后世影響深遠。

3.3 絡脈氣色望診 絡脈是血絡與氣絡結構與功能的統一，血絡相當于現代醫(yī)學的血液循環(huán)系統，氣絡主要包括自主神經、肽能神經以及內分泌免疫網絡等功能[4]，氣絡與血絡共同發(fā)揮“行血氣而營陰陽”的生理功能[2]，因而血絡與氣絡在體表結構、功能的變化可以反映人體不同的生理、病理狀態(tài)。筆者認為，血絡與氣絡是望診的兩個方面，血絡以望色為主，氣絡以望氣為先，兩者相輔相成，對絡脈定性診斷具有重要意義。

3.3.1 血絡望診 血絡的形態(tài)及色澤可現于體表，通過觀察血絡的變化即能了解機體氣血狀態(tài)?！鹅`樞·血絡論》記載：“黃帝曰：愿聞其奇邪而不在經者。岐伯曰：血絡是也……陽氣蓄積，久留而不泄者，其血黑以濁，”是最早對血絡形態(tài)病變的描述。相對于血絡形態(tài)，血絡的色澤更能直觀體現疾病性質，如《形色外診簡摩》云：“黃赤為風，青黑為痛，白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血，痛甚為攣，寒甚為皮不仁。”認為血絡的五色及兼色可反映不同的病理狀態(tài)。

3.3.2 氣絡望診 相對于血絡望診，氣絡望診較為復雜，這與氣絡的抽象性有一定關系，而吳以嶺院士認為氣絡與神經-內分泌-免疫網絡具有高度相關性和內在一致性，提出神經遞質、激素、細胞因子等信息分子也可能是氣絡在分子水平上的生物學基礎[5]，這為氣絡實質的進一步研究提供了新的方向。清代醫(yī)家汪宏曾言：“夫色之同者，擬議非難，而氣之異者，形容不易……氣色各異，可以象求，難以言盡?！薄鹅`樞·五色論》關于“相氣”的記載：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成敗……故相氣不微，不知是非，屬意勿去，乃知新故?！蓖艉陮⑵淇偨Y為“相氣十法”（浮沉清濁微甚散摶澤夭），并在《望診遵經》寫到：“蓋十法者，辨其色之氣也；五色者，辨其氣之色也。”說明望氣與望色不能分割看待，二者是辯證統一的?！夺t(yī)宗金鑒·四診心法要訣》中曰：“色見皮外，氣含皮中。內光外澤，氣色相融。有色無氣，不病命傾。有氣無色，雖困不兇?！备鼜娬{了望氣在指導疾病預后的重要作用。筆者認為，望氣與望色同樣重要，氣色體現著中醫(yī)的“神”，兩者結合才能真正辨別“神”的盛衰狀態(tài)。

望氣絡之浮沉。《靈樞·五色論》云：“沉濁為內，浮澤為外，察其浮沉，以知淺深?！睔饨j氣機的升降出入伴隨著形氣轉化的氣化運動[2]，而氣絡的浮沉可間接反映疾病部位及發(fā)展的不同階段，浮主外而病輕，沉主內而病深，如《望色啟微》云：“夫色之見于面也，有現于膚上者，有隱于膚中者。現于膚上曰浮，浮為陽，陽主外，其病淺；隱于膚中曰沉，沉為陰，陰主內，其病深?！睔饨j浮沉的基礎上，其澤夭則提示著疾病預后及“神”的狀態(tài)，“浮而澤者，浮則其病淺，澤則神有余……浮而夭者，其病雖淺，神氣將衰……沉而夭者，沉則其病深，夭則神不澤……沉而澤者，其病雖深，神氣復振”。

望氣絡之聚散。《靈樞·五色論》曰：“察其散摶，以知遠近?！睔饨j的聚散同樣能提示疾病的預后，一般而言，散主病將預，聚主病漸深。如《望色啟微》云：“散者如云撤散而不聚，其色漸漸而散。先濃后淡，先定后行也，主病氣漸退之兆。摶者如物摶擊而不散，其色漸漸而聚。先淡后濃，先行而后定，主病氣方來之機?！睔饨j之聚散同時可反映疼痛之程度，“氣色散者為痛，而不至成聚。若摶聚不散則成聚，而不止于痛”。

4 絡脈的定量診斷

絡脈望診的定量診斷能更加客觀的反應中醫(yī)望診信息，是目前研究的熱點，也是將來絡脈望診的重要研究方向。光學理論及計算機應用技術的發(fā)展，為絡脈望診的定量診斷分析提供了更廣闊的思路，色差計檢測技術、分光光度計檢測技術和光子學技術等也已經應用到中醫(yī)望診現代化研究的領域[6]。

李紅梅等[7]通過定量研究方法，發(fā)現穩(wěn)定性冠心病組目睛絡脈明暗色彩度與非冠心病組相比差異顯著，且兩組在絡脈長度極值、絡脈粗細、大小彎半徑、弧度和絡脈面積等方面也有統計學差異，通過目睛絡脈形色特征可在一定程度上對冠心病進行預測和評價。韓莉莉[8]通過定量積分法，將患者面色、舌色、舌下脈絡及手掌色澤等進行中醫(yī)診斷積分并進行觀察，結果顯示陽性組冠脈病變陽性率明顯高于陰性組，體現了絡脈望診對冠心病的預測價值。此外，國際上一些研究也在積極探索，如應用計算機視覺技術、計算機自動分類算法等新技術對面部圖像進行定量分析[9-10]，也有學者嘗試通過對面部顏色特征的客觀量化分析來診斷寒證體質[11]，這些研究為絡脈望診客觀化及臨床應用提供了更多依據。

5 小結

絡病學基礎上的絡脈望診是絡病辨證的重要組成部分，涉及定位診斷（部位望診）、定性診斷（氣色望診）及現代技術應用相關的定量診斷。定位診斷以顏面絡脈為主導，已延伸至舌下絡脈、目睛絡脈、耳部絡脈、魚際絡脈等領域，系統性及實用性較強；定性診斷以絡脈色澤變化為主線，認為絡脈色澤的變化代表著不同病理狀態(tài)，同時我們以血絡和氣絡為切入點，引入絡脈氣色望診，使絡脈定性診斷更為細化完善，然而中醫(yī)望氣的抽象性及復雜性使其臨床應用受到限制，通過可視化技術對絡脈生理病理實質進行探索可能是未來研究的重要方向。定量診斷是未來絡脈望診研究的趨勢，與現代光學應用技術相結合的研究在不斷探索和推進，而隨著人臉識別、人工智能及大數據挖掘等應用技術的不斷進步，將為中醫(yī)臨床科研提供更為精確的技術支持。

同時需要注意的是，目前僅憑醫(yī)生肉眼觀察的絡脈色澤、形態(tài)等變化，依然存在主觀性及不確定性，通過現代技術應用使中醫(yī)診斷過程更為精準化、客觀化依然任重道遠。中醫(yī)診斷的客觀化研究不能脫離中醫(yī)的理論基礎與臨床實踐，必須走符合中醫(yī)實情的特色道路。相信隨著研究不斷深入，絡脈望診的科學證據將更為完善充分，對絡病診斷水平的提高、絡病辨證體系的構建以及中醫(yī)治未病領域的應用有著重要意義。