王飛雪 黃小波 裴卉 李浩

摘要 血管性癡呆屬于中醫(yī)“呆病”“善忘”等范疇，現(xiàn)代又有“中風(fēng)癡呆病”的定義，將其與其他呆病區(qū)分開來。歷代醫(yī)家認為血管性癡呆病位在腦，腎、脾胃、肝、心、肺等虛損均可致病。病性為本虛標(biāo)實，本虛以五臟虧虛及氣血虧虛為主，邪實以痰、瘀為主?，F(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出“玄府郁阻致病”“絡(luò)脈虛損致病”及“三焦氣化失司致病”的病機理論，補充了血管性癡呆的病機理論，對臨床治療有指導(dǎo)意義。由于血管性癡呆病因病機復(fù)雜，臨床證型變化多端，中醫(yī)藥因具有多臟腑同調(diào)、個性化辨證論治等特點，在血管性癡呆的防治方面顯示出優(yōu)勢。在分子層面對血管性癡呆的中醫(yī)病因病機理論進行闡釋并指導(dǎo)臨床治療，是將來中醫(yī)藥防治血管性癡呆研究的重點。

關(guān)鍵詞 血管性癡呆;中風(fēng)癡呆病;五臟虛損;本虛標(biāo)實;玄府;絡(luò)脈;三焦

Inheritance and Development of Pathogenesis Theory of Vascular Dementia in Traditional Chinese Medicine

WANG Feixue1，2，HUANG Xiaobo1，2，PEI Hui3，LI Hao3

（1 Department of Chinese Medicine，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China; 2 Beijing Geriatric Institute of Integrated Traditional and Western Medicine，Beijing 100053，China; 3 Department of Geriatrics，Xiyuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China）

Abstract Vascular dementia belongs to the category of “dementia（Dai-bing）” or “amnesia（Shan-wang）” in traditional Chinese medicine（TCM） theory.In contemporary，vascular dementia is defined as “dementia of stroke”，which could be separated from other types of dementia.The TCM clinicians have the consensus that the location of the disease is brain and it could be caused by the deficiency of kidney，spleen and stomach，liver，heart and/or lung.The root pathogenesis of the disease is deficiency of five viscera，qi or blood，while the branch cause is mainly related to the excess of phlegm or static blood.On the basis of this，modern TCM clinicians put forward new pathogenesis theories，namely “Xuan-fu obstruction”，“impairment or deficiency of collaterals”，and “dysfunction of qi transformation in Sanjiao”，supplementing the pathogenesis theory of vascular dementia，which is of clinical guiding significance in its treatment.Vascular dementia has the characteristics of complicated pathogenesis and the variety of clinical syndromes，while TCM could treat different viscera at the same time with personalized syndrome differentiation; therefore TCM has advantages in the prevention and treatment of vascular dementia.Interpretation of TCM pathogenesis theory at the molecular level，which could guide clinical treatment，should be the focus of the research on prevention and treatment of vascular dementia with TCM in the future.

Keywords Vascular dementia; Dementia of stroke; Deficiency of five organs; Root deficiency and branch excess; Xuan-fu; Collaterals; San-jiao

中圖分類號：R228文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.013

血管性癡呆（Vascular Dementia，VaD）指繼發(fā)于腦血管疾病的癡呆病，是發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病的第二大類型癡呆，是造成老年人生命質(zhì)量下降的主要病種之一。隨著老齡化社會的到來，血管性癡呆的發(fā)病率逐年攀升。西醫(yī)治療血管性癡呆以預(yù)防和改善癥狀為主。中醫(yī)由于具有整體觀念及多臟腑同調(diào)的作用特點，與血管性癡呆患者多臟器同病、多種血管性危險因素共存的病理特點相吻合，因此在治療血管性癡呆方面具有較大的優(yōu)勢?，F(xiàn)對血管性癡呆的中醫(yī)病因病機理論的傳承和發(fā)揚進行簡要綜述，以明晰血管性癡呆的中醫(yī)理論發(fā)展，以更好地指導(dǎo)中醫(yī)藥在血管性癡呆中的應(yīng)用。

1 血管性癡呆的中醫(yī)病名

中醫(yī)并沒有相應(yīng)的“血管性癡呆”的病名，其屬于中醫(yī)的“呆病”“文癡”“白癡”“癡呆”“善忘”等范疇。因血管性癡呆常伴有一些精神癥狀，也可歸屬于“郁證”的范疇。清·葉天士認識到癡呆可發(fā)于中風(fēng)之后，在《臨證指南醫(yī)案》有“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”的記載，其后沈金鏊在《雜病源流犀燭》中也有“中風(fēng)后善忘”的論述，說明當(dāng)時已經(jīng)認識到癡呆可發(fā)生于中風(fēng)之后，是對血管性癡呆的初步認識。基于血管性癡呆獨特的血管性，現(xiàn)代學(xué)者提出“中風(fēng)癡呆病”的病名[1]，以使其區(qū)分于其他呆病。此定義促使人們重新思考血管性癡呆與其他類型呆病的不同之處，并對血管性癡呆的病因病機進行補充，不但拓展了中醫(yī)相關(guān)理論，而且對臨床治療也具有重大的指導(dǎo)意義。

2 血管性癡呆的中醫(yī)理論

2.1 病位在心與病位在腦

血管性癡呆屬于神志疾病，由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心者，君主之官，神明出焉”“心者……精神之所舍也”的論述，因此呆病的“病位在心”為大部分學(xué)者所共識。明清以后，由于西學(xué)東漸，逐漸有了“腦主神明”的立論。明·李時珍提出“腦為元神之府”的論點，為“腦主神明”理論的首位倡導(dǎo)者。汪昂《本草備要》中有“人之記性，皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也”的敘述;王清任指出“靈機記性不在心在腦”“高年無記憶者，腦髓漸空”這些論斷都說明了腦髓空虛是呆病/健忘的主要原因。清代張錫純提出“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之用出于心”，提出了“心腦共主神明”的論點?！澳X主神明”及“心腦共主神明”理論，是在現(xiàn)代科學(xué)認知基礎(chǔ)上對呆病病位理論的高度發(fā)揚，對后世呆病病位學(xué)說起到重要的啟發(fā)作用。

2.2 五臟虛損皆可致病

五臟與神的關(guān)系密切，《素問·六節(jié)藏象論篇》有心為神之處，肺者為魄之處，腎為精之處，肝為魂之居，脾為營之居的論述，總結(jié)了五臟與神、魂、魄的密切關(guān)系?！鹅`樞·天年》中“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯八十歲，肺氣衰、魄離，故言善誤”則明確指出“言善誤”與各臟腑的關(guān)系。肝、心、脾、肺、腎的虛損皆可導(dǎo)致血管性癡呆的發(fā)病。

由于腎主骨生髓，腎虛則腦髓減，則腎虛與呆病發(fā)病最為密切。清·汪昂《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》記載“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”;陳士鐸《辨證錄·健忘門》曰“人有老年而健忘者，近事多無記憶，……人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎”;清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》謂“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”;清·唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》中言“事物所以不忘，賴此記性，記在何處，則在腎經(jīng)”，均明確指出了智力衰退與腎虛的關(guān)系。現(xiàn)代對腎虛與血管性癡呆的關(guān)系亦有較為明確的認識，臨床治療血管性癡呆也以補腎為最基礎(chǔ)的治療方法。

脾胃與癡呆發(fā)病也有其夯實的理論基礎(chǔ)?！鹅`樞·平人絕谷》中“故神者，水谷之精氣也”，認為脾胃之水谷精微是神產(chǎn)生的基礎(chǔ)?！鹅`樞·動輸》中“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦”;《靈樞·五癃津液別》記載：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓。”說明脾胃水谷之氣可以上注腦竅，腦髓的盈虧與脾胃直接相關(guān)?！夺t(yī)林改錯》“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓”，直接說明了靈機記性與飲食之間的關(guān)系。因此，脾胃虛弱則腦髓失充，可以導(dǎo)致呆病的發(fā)生。另外，張景岳在《類經(jīng)》中論及“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃，以火土而言，則土中陽氣根于命門”，指出了脾胃水谷與腎精之間的互滋關(guān)系，脾胃虛弱可致腎精虛弱，從而導(dǎo)致腎虛髓減而出現(xiàn)呆證。因此，古人多從脾虛腦失濡養(yǎng)角度闡述脾虛致呆。今人論述脾胃與呆病之間的關(guān)系，補充了脾胃虛弱所致邪實致病的病機，針對脾虛痰凝、脾虛氣滯、脾虛迫血妄行處方用藥，臨床取得良好療效[2-4]。

心因為具有“精神之所舍”“神明出焉”的功能，呆病可責(zé)之于心。由于“心主血脈”“心藏脈，脈舍神”“血脈和利，精神乃居”，因此精神、神志與心血、血脈密切相關(guān)。心血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，神志必須得到心血的濡養(yǎng)才能正常地工作。心血虧虛可致神之功能失去物質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致呆病的發(fā)生?！妒備洝分赋觥敖⊥?，本于心虛，血氣衰少，精神昏聵，故志動亂而多忘也”，指出心氣虧虛、心血衰少可以引發(fā)呆病。除卻心之氣血的濡養(yǎng)功能，心氣推動作用減弱，容易導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，也是導(dǎo)致呆病發(fā)病的常見病因。心脾同病或心腎同病也可導(dǎo)致血管性癡呆?！鹅`樞·本神》篇曰“心有所憶謂之意”而脾主意，指出心脾與記憶密切相關(guān)，《血證論》中有“健忘者，……病主心脾二經(jīng)，蓋心之官主思，脾之官亦主思，此由思慮過度，心血耗散而神不守舍，脾氣衰憊而意不強”的論述，明確指出心脾兩虛是血管性癡呆的基礎(chǔ)病機。清·羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡》中有“健忘者，心腎不交也”，指出水火交濟是治療健忘的基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家從心脾虛弱（或氣血兩虛）、心腎不交論治血管性癡呆也取得了顯著療效[5-6]。

血管性癡呆的發(fā)病也與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)。《華佗神醫(yī)秘傳·治癡呆神方》中“此病患者，常抑郁不舒或憤怒而成者”，首次指出肝郁不舒是癡呆發(fā)生的常見病因?！侗孀C錄·呆病門》中有“大約起始也，起于肝氣之郁;其終也，由于胃氣之衰，肝郁則木克土……”指出肝郁貫穿呆病始終，是呆病發(fā)病的基本病機之一。血管性癡呆發(fā)病與痰、瘀密切相關(guān)，而二者均可由肝失疏泄引起。王翰和陳勇毅[7]認為以不同的方法調(diào)理肝臟功能可應(yīng)用于血管性癡呆的不同階段，調(diào)理肝氣可預(yù)防調(diào)攝，補養(yǎng)肝血可改善癥狀，柔肝活筋可促進康復(fù)，較為全面地論述了從肝論治血管性癡呆的多樣性。另外，老年人多出現(xiàn)腎精虧虛，以致水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，擾亂神明也可導(dǎo)致肝腎陰虛型癡呆。由于臨床肝氣不舒、肝腎同病較為常見，從肝或肝腎著手治療血管性癡呆在臨床應(yīng)用較為廣泛，現(xiàn)代醫(yī)家也通過動物實驗及臨床實驗等證實了從肝論治血管性癡呆的有效性[8-12]。

肺與血管性癡呆的關(guān)系，歷代論述較少，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中亦未載入癡呆與肺的關(guān)系。從歷代文獻記錄來看，肺與血管性癡呆發(fā)病相關(guān)主要基于其主氣、司呼吸的生理功能?！拔笟馍献⒂诜巍?，主要依賴于肺的宣發(fā)功能而抵達腦竅從而發(fā)揮氣的濡養(yǎng)作用。若肺的宣發(fā)肅降功能失常，則清氣不能上抵腦竅，濁氣不能及時肅降而上擾清竅，可導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。另外，《素問微蘊·耳聾解》中有“腎主髓，《靈樞·決氣》谷入氣滿，灃澤注于骨，補益腦髓，是腎為髓之下源而肺為髓之上源也。肺郁化痰，無緣下生腎水，故骨隨空虛”的論述，指出肺、腎同時影響腦髓功能，為呆病從肺論治提供了理論基礎(chǔ)。肝陽上亢、脾虛痰凝、腎失封藏、腑濁滯留等均與肺臟功能失調(diào)有關(guān)[13-14]，并以益肺降濁法治療血管性癡呆，臨床頗具療效[15-16]，也得到了動物實驗的證實[17]。

2.3 病性特征為本虛標(biāo)實

《類證治裁·健忘論治》中對健忘的病因病機進行了詳細的論述，“惟因病善忘者，或精血虧損，或思慮過度，或精神短乏，或上盛下虛，或上虛下盛，或心火不降、腎水不升、神明不定，或素有痰飲，或痰迷心竅，或勞心誦讀、精神恍惚，或心氣不足、怔忡健忘，或稟賦不足、精神恍惚，或心氣志虛擾，或年老盛飲神衰。若血瘀于內(nèi)而善忘如狂”，比較詳實記載了血管性癡呆的多種致病因素，概括起來，以臟腑虛衰、氣血虛弱、邪實上擾清竅為主要，即本虛標(biāo)實。

本虛除了包括上述的臟氣虛衰以外，陽氣竭絕、氣血不足等也是導(dǎo)致癡呆發(fā)生的根本病機之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了“善忘”發(fā)生的病因病機，《素問·四時刺逆從論》中“冬刺肌肉，陽氣竭絕，令人善忘”;《靈樞·大惑論》中“人之善忘者，何氣使然？上氣不足，下氣有余，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也”，《素問·調(diào)經(jīng)論》中“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，以“陽氣竭絕”“上氣不足”“氣血逆亂”為主要病機。單純由虛所致癡呆者較為少見，臟腑虛衰、陽虛、氣血虧虛等均較易導(dǎo)致病理產(chǎn)物的積聚，而正如《血證論》中有“腦髓純者靈，雜者鈍，最忌濁邪壅塞”中所述，病理產(chǎn)物積聚易致神機失用。

腦中“濁邪”，以瘀血及痰濁最為常見，是導(dǎo)致血管性癡呆的主要病理因素?！堆C論》記載“血在上則濁蔽而不明矣”，王清任也認為“瘀血也令人善忘”，指出瘀血是導(dǎo)致神識不明、善忘的原因。王清任制定的通竅活血湯用于臨床治療瘀血導(dǎo)致的血管性癡呆具有良好的療效[18]。“痰濁”也是導(dǎo)致血管性癡呆的常見原因?！毒霸廊珪分姓摷啊鞍V呆證，凡平素有痰，或以郁結(jié)，或以不逐，或以驚恐而漸至”，指出平素有痰是癡呆發(fā)病的根本，陳士鐸有“痰積于胸中，盤踞于心外，神明不清而成（呆?。薄疤祫葑钍?，呆氣最深”及“故治呆無奇法，治痰即治呆也”的論述。

現(xiàn)代醫(yī)家對血管性癡呆本虛標(biāo)實的病性特征具有較高的認可度，治療時也常以補虛瀉實為總的治療原則。根據(jù)虛損病位和濁邪性質(zhì)的不同，臨床中需要對血管性癡呆的本虛和標(biāo)實進行詳細的診察，周文泉和郭明冬[19]對血管性本虛標(biāo)實進行了分類，主要分為氣虛邪實（血瘀）、腎虛邪實（氣、血、痰、瘀、毒）、腎虛氣弱邪實（痰、瘀、毒）以及肝虛邪實（氣滯、血瘀、痰濁）四型，較為全面地歸納了臨床常見的本虛標(biāo)實的類型。

這其中，“毒邪”是根據(jù)現(xiàn)代理解所加入的概念，這涉及現(xiàn)代醫(yī)家對古代中醫(yī)呆病理論的補充闡釋。

3 血管性癡呆中醫(yī)病機理論的現(xiàn)代補充

在認同古代對癡呆認知的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合現(xiàn)有認知及現(xiàn)代科技手段的輔助，對血管性癡呆的病因病機進行的補充闡釋，并指導(dǎo)臨床辨證論治，取得了良好的治療效果。

3.1 玄府郁阻致病

上述的本虛標(biāo)實的病機，適用于所有呆病。而現(xiàn)代醫(yī)家認真思考血管性癡呆與其他類型呆病的不同，在原有的病機基礎(chǔ)上提出了新的病機理論。其中玄府郁阻理論則切合血管性癡呆的獨特性?！端貑栃C原病式》謂玄府乃氣之升降出入之道路門戶，“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞，不能為用也”，指出玄府暢通的是神志活動正常的基礎(chǔ)。腦內(nèi)玄府病變是血管性癡呆的發(fā)病基礎(chǔ)，玄府郁閉、氣血不通、濁毒壅塞、神機失用為其基本病機[20-21]。作為氣、血、津液輸布之道路，玄府亦為神機出入之所，因此玄府的開通與閉塞可決定神機功能的正常與否，治療中加用開通玄府、暢通腦部氣血的藥物以提高臨床療效[22]，但不可拘泥，臨床中仍須詳加辨證，并根據(jù)本虛、標(biāo)實的不同辨證施治。

3.2 絡(luò)脈虛損致病

絡(luò)脈輸布營、衛(wèi)、氣、血、津、液，是營血上達腦竅的通道。絡(luò)脈阻滯或空虛可致腦失所養(yǎng)。因此，吳以嶺[23]提出中風(fēng)病的病位在腦之脈絡(luò)，韋云等[24]在此基礎(chǔ)上將血管性癡呆的病機分為絡(luò)脈空虛、絡(luò)脈阻滯和絡(luò)脈受損3種，較為全面地概括了血管性癡呆中絡(luò)脈的病變特點。鄧永軍[25]則認為血管性癡呆的核心病機為腦絡(luò)不通，治療應(yīng)以疏通腦絡(luò)為主要治則。任緒東等[26]通過對15例患者的觀察發(fā)現(xiàn)以絡(luò)病理論為指導(dǎo)治療血管性癡呆，取得了良好的療效。

絡(luò)脈以通為順，邪實阻滯日久可化毒而損傷腦絡(luò)，這即是王永炎院士[27]提出的“濁毒痹阻腦絡(luò)”的病機理論，這當(dāng)屬于絡(luò)脈受損致病的理論范疇，但其“毒”的提出，為臨床治療血管性癡呆提供了重要的策略指導(dǎo)。中醫(yī)認為“邪盛謂之毒”，王永炎院士認為，痰瘀內(nèi)生互結(jié)，風(fēng)火諸邪壅積，釀生濁毒。濁毒致病力較強，可損傷臟腑，損壞腦髓腦絡(luò)，是導(dǎo)致神機失用的關(guān)鍵病理因素[28-29]，在此基礎(chǔ)上提出的解毒通絡(luò)法，在臨床療效顯著[30-31]。

3.3 三焦氣化失司致病

三焦作為氣血津液升降出入的通道，氣血津液化生、運行、輸布異常，可內(nèi)生風(fēng)、火、濕、熱諸邪，血瘀、痰濁、水飲、濁毒等病理產(chǎn)物隨之而生。基于此，韓景獻[32]提出三焦氣化失常導(dǎo)致衰老的論斷，指出衰老導(dǎo)致三焦氣化失常，是痰瘀濁毒滋生的主要原因。黃煜[33]認為三焦氣化失常，影響臟腑及氣血津液運化功能，導(dǎo)致腦氣與臟氣不相順接，神機失用而致癡呆?；诖死碚撝贫ǖ摹包S地散”及“三焦針法”可提升血管性癡呆患者的認知功能，為臨床辨證提供了思路。

綜上所述，絡(luò)脈受損致、玄府致病及三焦氣化失司理論具有一定的相通性，在根本上均指氣血運行的通道受阻，濁邪內(nèi)生的病理改變。因此，臨床治療中，在調(diào)理本虛標(biāo)實的基礎(chǔ)上，疏通氣血通道，可以有效地改善血管性癡呆的臨床癥狀。

4 中醫(yī)治療血管癡呆的優(yōu)勢及展望

血管性癡呆多發(fā)于老年人，而老年人存在多臟腑同病的病理特點，且從中醫(yī)角度而言，血管性癡呆的病因病機復(fù)雜，臨床證型變化多端，單一的西藥治療效果并不理想。由于中醫(yī)藥具有多臟腑同調(diào)、個性化辨證論治、不良反應(yīng)小等特點，在血管性癡呆的防治方面逐漸顯現(xiàn)了優(yōu)勢。血管性癡呆多繼發(fā)于多種心腦血管疾病，因此可充分發(fā)揮中醫(yī)藥“未病先防”的先進理念，及時對存在多種血管危險因素的老年人進行中醫(yī)藥干預(yù)，可有效預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生。血管性癡呆一旦發(fā)生，常常病情纏綿，中醫(yī)藥在此過程中可充分發(fā)揮優(yōu)勢，根據(jù)疾病階段的不同進行藥物調(diào)整，有針對性地改善患者的臨床癥狀。

但中醫(yī)藥現(xiàn)代化起步較晚，中醫(yī)藥治療血管性癡呆在分子層面的病理機制尚需更深入地探究。在研究中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及作用機制的基礎(chǔ)上，如何結(jié)合中醫(yī)理論特點，在分子層面對血管性癡呆的中醫(yī)病因病機理論進行闡釋并指導(dǎo)臨床治療，是將來中醫(yī)藥防治血管性癡呆研究的重點。

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（2020-07-07收稿 本文編輯：楊覺雄）