周德生 譚惠中

〔摘要〕 腦小血管病隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作。根據(jù)腦小血管的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)病機(jī)以腦絡(luò)榮氣虛滯為主。其病機(jī)特征是，病位隱曲，責(zé)之絡(luò)脈;內(nèi)邪雜合，病性復(fù)雜;癥狀廣泛，復(fù)合證候;病程慢性進(jìn)展，或有突變加重。系統(tǒng)防治腦小血管病需要全程動(dòng)態(tài)管理，病證系統(tǒng)治療，最優(yōu)化治療，辨病辨證結(jié)合，多系統(tǒng)多病同治，復(fù)方簡(jiǎn)藥圖治，雜合適宜以治。在辛味通絡(luò)、芳香透絡(luò)、蟲(chóng)蟻搜絡(luò)、藤類行絡(luò)等絡(luò)病的常用治法基礎(chǔ)上，選擇使用多汁藥物養(yǎng)陰、破血化瘀通絡(luò)、開(kāi)竅藥物疏通玄府。從絡(luò)脈榮氣虛滯視角探討腦小血管病，著眼恢復(fù)腦竅玄府氣化，可以為中醫(yī)防治腦小血管病的臨床決策提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 腦小血管病;絡(luò)脈;榮氣虛滯;認(rèn)知障礙;血管性癡呆;帕金森綜合征

〔中圖分類號(hào)〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.02.002

腦小血管病是臨床常見(jiàn)的一類與年齡相關(guān)的腦血管疾病，指腦小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈等腦組織血供的基本單位所導(dǎo)致的疾病，由于腔隙性梗死灶、腦微出血或腦實(shí)質(zhì)出血、腦白質(zhì)損害、血管周圍間隙擴(kuò)張、腦萎縮等，其臨床表現(xiàn)多種多樣，包括突發(fā)性腦卒中癥狀、易被忽略的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征、進(jìn)行性認(rèn)知功能減退及癡呆、情感行為及人格障礙、步態(tài)不穩(wěn)及不自主震顫等運(yùn)動(dòng)障礙和總體功能下降。腦小血管病占全球缺血性腦卒中病因的25%左右和出血性腦卒中病因的60%左右[1]。國(guó)內(nèi)研究表明，腦小血管病約占所有缺血性腦卒中的46%，腦小血管病占所有癡呆的45%[1]。根據(jù)腦小血管病的臨床特點(diǎn)及神經(jīng)影像特點(diǎn)，中醫(yī)歸屬于中風(fēng)先兆、腦絡(luò)痹、腦萎、眩暈、郁病、顫病、癡呆等范疇。本文試從榮氣虛滯視角探討腦小血管的病機(jī)特征與防治經(jīng)驗(yàn)。

1 腦小血管病病因的廣泛性

腦小血管病病因復(fù)雜，包括：（1）年齡、體質(zhì)、肥胖、遺傳因素等;（2）高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、血栓形成、高凝狀態(tài)、血液病、心律不齊、睡眠呼吸紊亂、偏頭痛等;（3）腦血管發(fā)育異常、頸動(dòng)脈狹窄、血管炎癥等;（4）外傷、中毒、腦瘤及放射治療后等;（5）長(zhǎng)期使用降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、避孕藥、抗心律失常藥等;（6）突變氣候因素、不合理飲食因素等。一般是多種危險(xiǎn)因素交互作用，也可能找不到明顯的發(fā)病原因。

2 腦小血管病病機(jī)的復(fù)雜性

腦小血管病隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作，主要表現(xiàn)為小動(dòng)脈硬化、微動(dòng)脈瘤、腦深部白質(zhì)出血、微血管迂曲、毛細(xì)血管密度減少、血管炎癥等血管的病理改變，及腔隙性梗死、腔隙、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙擴(kuò)大及腦微出血等腦組織的病理改變，可損傷腦結(jié)構(gòu)與腦功能網(wǎng)絡(luò)的完整性?；谌毖酗L(fēng)榮氣虛滯病機(jī)理論[2]，筆者認(rèn)為腦小血管病的中醫(yī)病機(jī)乃虛氣流滯，玄府氣化障礙，絡(luò)脈病變，息以成積。

2.1? 病位隱曲，責(zé)之絡(luò)脈

腦小血管具有的重要功能[3]：（1）血液運(yùn)輸管道作用;（2）腦血流調(diào)節(jié)功能;（3）血腦屏障功能;（4）由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周圍細(xì)胞、神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成的神經(jīng)血管單元，在結(jié)構(gòu)上和功能上維持大腦微環(huán)境的穩(wěn)定。

腦小血管乃腦內(nèi)之絡(luò)脈，腦絡(luò)屬于臟絡(luò)、陰絡(luò)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！薄肚Ы鹨健と姑}論》說(shuō)：“營(yíng)者絡(luò)脈之氣道也，衛(wèi)者經(jīng)脈之氣道也?！苯j(luò)脈是氣血津液輸布的橋梁和樞紐，是維持腦功能內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要結(jié)構(gòu)。《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》指出，橫絡(luò)、系絡(luò)、絲絡(luò)、孫絡(luò)等“自內(nèi)而生出者，愈多則愈細(xì)小”。最后，如《讀醫(yī)隨筆·病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢滯經(jīng)脈膜絡(luò)曲折深隱之部其治不同》所謂“膜絡(luò)曲折深隱之部”，《形色外診簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》所說(shuō)“細(xì)絡(luò)即玄府”。腦絡(luò)深部與腦髓有眾多的玄府節(jié)點(diǎn)相連通，腦髓之氣血津液才能與腦絡(luò)逐節(jié)升降聚散出入。絡(luò)脈玄府與腦髓玄府結(jié)合，灌滲氣血津液，平衡陰陽(yáng)，營(yíng)養(yǎng)腦髓，化生神機(jī)?！鹅`樞·九針十二原》說(shuō)：“所言節(jié)者，神氣之所游行出入也?！?/p>

因此，腦小血管病的病位責(zé)之絡(luò)脈。絡(luò)病以氣病為基礎(chǔ)，絡(luò)病必伴血病，絡(luò)病既可以引起臟腑功能失調(diào)，還引起結(jié)構(gòu)損害[4]。腦小血管病首先表現(xiàn)為絡(luò)脈之氣血津液病變，如氣機(jī)郁滯、血行遲緩、津液澀少等。繼而絡(luò)脈之玄府病變，如內(nèi)邪集聚、凝結(jié)閉塞、氣化障礙等。邪氣聚結(jié)，絡(luò)虛不榮，久而絡(luò)脈之形構(gòu)病變，如絀急、增厚、癥積等。絡(luò)脈玄府病變多伴隨腦髓、臟腑、全身經(jīng)脈病變。

2.2? 內(nèi)邪雜合，病性復(fù)雜

腦絡(luò)形氣改變表現(xiàn)為氣病、血病、津液病、玄府病、絡(luò)病、髓病，病變部位廣泛。脈衰氣乏，脈虛陰虧，氣血津液代謝障礙，產(chǎn)生郁、瘀、痰、水、濁、毒等，各種內(nèi)邪互為因果，多種實(shí)邪交冱混雜;聚集凝結(jié)，內(nèi)邪傷正，此實(shí)彼虛。氣、血、津、液等耗傷不足，各種虧虛互相接濟(jì)，終至一損俱損，多虛并存;流布不均，愈虛愈滯，此虛彼實(shí)。轉(zhuǎn)化消長(zhǎng)，虛實(shí)混雜，虛實(shí)共病?！镀諠?jì)本事方·茴香散》釋義：“邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病則實(shí)?！毙纬赡X小血管病病機(jī)因素，如多病位散布不均、郁瘀病損新舊不一、多虛多實(shí)偏頗不等、多虛多實(shí)夾雜程度不同的復(fù)雜性疾病狀態(tài)。

2.3? 癥狀廣泛，復(fù)合證候

絡(luò)脈玄府病變進(jìn)而引起腦髓改變，影響腦及全身神機(jī)，導(dǎo)致健忘、注意力和執(zhí)行力下降、抑郁、焦慮、淡漠、激惹及精神癥狀等認(rèn)知、人格、情感、行為障礙。榮氣虛滯為主，由腦病影響全身臟腑同病，臨床癥狀廣泛，表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)性偏癱、純感覺(jué)性卒中、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱及構(gòu)音障礙手笨拙綜合征等，以及步態(tài)異常、易跌倒及排尿異常;往往同時(shí)存在整體或局部的多種神經(jīng)功能缺損癥狀，或有頭脹昏沉、失眠或嗜睡、視物不清、耳鳴腦鳴、指尖腫脹、肢體麻木、食欲不振、胸悶心悸、慵懶邋遢、小便失禁、疲乏無(wú)力、全身不適等全身性癥狀;或與冠狀動(dòng)脈疾病、慢性腎病、心房顫動(dòng)、周圍動(dòng)脈病等共病。病因、病性、內(nèi)邪等多元組合，復(fù)合證素繁多，多見(jiàn)復(fù)合證候，形成復(fù)雜性疾病狀態(tài)。

2.4? 病程慢性進(jìn)展，或有突變加重

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“生病起于過(guò)用”，“凡人之驚恐恚勞動(dòng)靜，（脈）皆為變也”。這種過(guò)用指超出了人體適應(yīng)限度的各種因素，包括自然氣候、社會(huì)環(huán)境、生活習(xí)慣、情志變化、勞倦賴逸、飲食選擇、過(guò)度治療、盲目使用保健品等，使陰陽(yáng)氣血津液損傷，臟腑形體結(jié)構(gòu)損壞，不能自復(fù)，日積月累，久而成病。腦小血管病可以無(wú)明顯誘因，或有危險(xiǎn)因素誘發(fā)，如邪氣外襲、情志變化、過(guò)度勞累、飲食不節(jié)、大便不通等等，往往突變加重，發(fā)展為中風(fēng)、眩暈、昏迷、癡呆等等。腦小血管病初期無(wú)臨床癥狀，重者嚴(yán)重影響生活能力。在動(dòng)脈硬化病變過(guò)程中，虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)，漸漸進(jìn)展，其病愈深，其勢(shì)愈痼，纏綿不愈，成為終身性疾病。

3 腦小血管病防治的系統(tǒng)性

腦小血管病榮氣虛滯病機(jī)特征，決定了腦小血管病屬于難治性疾病，必須病證結(jié)合，多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)，全程動(dòng)態(tài)管理，實(shí)施最優(yōu)化治療。

3.1? 全程動(dòng)態(tài)管理

腦小血管病慢性發(fā)展，必須改變吸煙、酗酒、高鹽、高脂飲食等生活方式，避免悲觀情緒，注意勞逸結(jié)合。腦小血管病二級(jí)預(yù)防提倡有效藥物、有效劑量及持續(xù)用藥，積極控制各種血管性危險(xiǎn)因素及合并的臨床血管病，特別是有效控制血壓變異性及平穩(wěn)降壓治療。

3.2? 病證系統(tǒng)治療

防治腦小血管病，必須辨病辨證結(jié)合，全面系統(tǒng)治療。（1）多系統(tǒng)多病同治：按照中醫(yī)整體思維，著眼絡(luò)病玄府氣化障礙病機(jī)關(guān)鍵，腦病形神同治，腦病與全身性疾病系統(tǒng)調(diào)理。多因同治，多病同治。（2）復(fù)方簡(jiǎn)藥圖治：津液陰氣等等多虛同補(bǔ)，痰郁瘀毒等等多邪同治。復(fù)法復(fù)方，多重配伍，精簡(jiǎn)藥物，避免藥物堆砌。補(bǔ)虛瀉實(shí)，平衡氣血，疏通絡(luò)脈，恢復(fù)腦竅玄府氣化。（3）雜合適宜以治：合理使用中西醫(yī)各種治法，選擇適宜技術(shù)，應(yīng)用綜合優(yōu)勢(shì)，考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，雜合適宜以治。

3.3? 特色用藥思路

筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是，以中釋西或者以西釋中，中西結(jié)合用藥。腦小血管病的臨床用藥，必須堅(jiān)持榮氣虛滯理念，深刻領(lǐng)會(huì)衰老與疾病的關(guān)系[5]，重視病性、病位辨證思維方式，以養(yǎng)陰活血為主軸，靈活使用經(jīng)驗(yàn)方活血榮絡(luò)湯（雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒(méi)藥、川芎）加減。滋陰基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑病位聯(lián)合補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)精等，活血基礎(chǔ)上配伍理氣、化痰、清熱、瀉實(shí)等，佐以開(kāi)竅。根據(jù)臨床辨證情況，調(diào)整各種亞治法的組合方式及補(bǔ)瀉權(quán)重，多虛多實(shí)同治，避免藥物堆砌。方無(wú)定方，因人隨證調(diào)整用藥。久病緩以治之，不致重?fù)p?；蚋臑橥鑴奖汩L(zhǎng)期維持治療，持續(xù)不斷用藥。

具體用藥思路：（1）辛味通絡(luò)、芳香透絡(luò)、蟲(chóng)蟻搜絡(luò)、藤類行絡(luò)等[6]，乃絡(luò)病的常用治法，對(duì)腦小血管病辨治仍然有一定的指導(dǎo)意義，但其臨床療效有很大的局限性?！吨酗L(fēng)斠詮·古方評(píng)議》說(shuō)：“治標(biāo)之法，每用香燥破氣，輕病得之，往往有效。然燥必傷陰，液愈虛而氣愈滯，勢(shì)必漸發(fā)漸劇，而香藥、氣藥不足恃矣。”（2）辨病辨證基礎(chǔ)上選擇使用活血榮絡(luò)藥物，用藥更加重視3個(gè)方面：①使用山藥、石斛、黃精、玉竹、枸杞子、桑葚子、麥冬、生地黃、熟地黃、何首烏、天冬、五味子、玄參、北沙參、白芍、天花粉等質(zhì)潤(rùn)重多汁液藥物，以養(yǎng)五臟之陰液[7];事實(shí)上，靜脈輸液也可以視為補(bǔ)陰方法之一[8]。使用養(yǎng)陰藥物較多時(shí)，需要選擇配伍茯苓、白茅根、薏苡仁、白豆蔻、桔梗、桂枝、細(xì)辛等祛濕化氣，以因應(yīng)腦絡(luò)玄府氣機(jī)升降出入之常態(tài)。②選擇三棱、莪術(shù)、水蛭、穿山甲、虻蟲(chóng)、斑蝥等破血化瘀通絡(luò)藥物，或者配伍川芎、枳實(shí)、青皮、檳榔、片姜黃等破氣藥物，大黃、蘆薈、番瀉葉等攻下藥物;或者使用三七苷、川芎嗪、紅花黃色素、燈盞細(xì)辛、丹參多酚酸鹽等等中藥針劑直接作用于血液流變學(xué)改變。用中西互釋的觀點(diǎn)來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用溶栓、抗凝、抗血小板聚集等，可視為破血化瘀通絡(luò)之極[9-11]?？陀^事實(shí)是，臨床上缺血中風(fēng)的中西藥物聯(lián)合應(yīng)用，在抗凝、降纖、抗血小板聚集基礎(chǔ)上，一般以活血化瘀或者化瘀祛痰為主[12]。③配伍少量皂角刺、天竺黃、石菖蒲、白芷、薄荷、冰片、人工麝香、人工牛黃等開(kāi)竅藥物引經(jīng)報(bào)使，疏通玄府神竅;或者尋找能夠透過(guò)血腦屏障作用的組分和藥物。腦絡(luò)有其多方面的特殊性，無(wú)論有無(wú)神志改變，開(kāi)竅法均對(duì)中風(fēng)病偏癱、麻木、口眼斜、吞咽困難、復(fù)視等有顯著療效， 且多數(shù)優(yōu)于單一基礎(chǔ)治療[13]。

3.4? 最優(yōu)化治療

《素問(wèn)·湯液醪醴論》曰：“病起于極微，而即不可治者”，乃“精氣弛壞，榮澀衛(wèi)除，故神去之，而病不愈也”。腦小血管病絡(luò)脈玄府形構(gòu)改變不能逆轉(zhuǎn)，絡(luò)損神傷難于恢復(fù)，藥物又難于到達(dá)病所，內(nèi)邪膠結(jié)難于祛除，故腦小血管病臨床療效有限。

因此，腦小血管病屬于難治性疾病，目前無(wú)特異性的治療方法[14]，必須客觀評(píng)估治療方法的協(xié)調(diào)作用和毒副作用，以便做出最優(yōu)化的臨床決策。膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等，及興奮性氨基酸NMDA受體拮抗劑美金剛等，對(duì)腦小血管病認(rèn)知障礙有輕度改善作用;多巴胺能藥物對(duì)部分腦小血管病帕金森綜合征有改善作用[15]。如針對(duì)靶向腦小血管內(nèi)皮、平滑肌、血腦屏障、氧化應(yīng)激以及免疫炎癥的藥物治療，其臨床價(jià)值仍然有待進(jìn)一步研究證實(shí)[16]。因此，專家共識(shí)只針對(duì)可以控制的血管性危險(xiǎn)因素、有臨床表現(xiàn)的腦小血管病以及二級(jí)預(yù)防治療用藥，反對(duì)濫用藥物過(guò)度治療，“不推薦對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行益智類、活血化瘀、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善微循環(huán)、抗氧化劑及B族維生素等多種藥物治療”[17]。

4 醫(yī)案舉隅

4.1? 腦小血管病認(rèn)知障礙并抑郁焦慮狀態(tài)案

楊某某，男，64歲。初診：2017-04-06。既往有高血壓病、痛風(fēng)、高脂血癥、多發(fā)性腔隙性腦梗死病史。苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀鈣片、苯溴馬隆片等藥物治療中，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，血壓控制尚可，痛風(fēng)時(shí)有急性發(fā)作。近4個(gè)月來(lái)，自覺(jué)右側(cè)肢體僵硬，活動(dòng)不利，影響握筷子、扣衣鏈、寫(xiě)字，右側(cè)口角流涎，自覺(jué)舌頭大，不愿多說(shuō)話，記憶下降，失眠，常易驚醒，煩躁不安，疲乏，夜尿2～3次，大便難，每2天一解。舌淡紅左側(cè)有瘀斑，苔黃白厚膩，脈細(xì)滑弱。頸部血管彩超示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈多發(fā)性混合性斑塊。頭部MRI+DWI示：多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮。HAMA評(píng)分17分，HAMD評(píng)分23分。診斷：腦小血管病，輕度認(rèn)知障礙，老年性抑郁焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷為腦萎、腦絡(luò)痹、中風(fēng)先兆、郁病，辨為痰瘀阻絡(luò)證。加用拜阿司匹林片、氯吡格雷片。中醫(yī)治法：化痰開(kāi)竅，破血通絡(luò)。自擬處方：石菖蒲、遠(yuǎn)志、威靈仙、白芷、蘇木、桃仁、王不留行、地龍、三棱、莪術(shù)、白茅根各10 g，黃芪、山楂、人工天竺黃各15 g，炙水蛭、甘草各3 g。30劑。每日1劑，水煎服。二診：2017-05-08。藥后右側(cè)肢體僵硬感及活動(dòng)不利、口角流涎、失眠、疲乏等癥狀好轉(zhuǎn)，精神較好，仍然不愿說(shuō)話，語(yǔ)速慢，記憶差，口苦干，大便難，舌淡紅苔黃膩，脈細(xì)滑弱。原方去威靈仙、白芷，加秦艽、木蝴蝶各10 g，膽南星、皂莢各6 g。14劑。每日1劑，水煎服。三診：2017-05-22。精神明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體稍有僵硬感，雙下肢活動(dòng)可，睡眠可，語(yǔ)言無(wú)障礙，大便正常，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)弱。停服氯吡格雷。又守方14劑后，改用院內(nèi)制劑活血榮絡(luò)片（藥物組成：雞血藤、石楠藤、生地黃、玄參、黃精、乳香、沒(méi)藥、川芎、冰片）4片，每日3次。

按：本案患者有多種慢性病、病程纏綿、進(jìn)展加重，是一種老年復(fù)雜性疾病狀態(tài)，辨證時(shí)需要尋找共同病機(jī)。因?yàn)橛卸喾N基礎(chǔ)疾病，根據(jù)久病入絡(luò)入血，影響氣血運(yùn)行及津液輸布，產(chǎn)生瘀血、痰濁，阻滯在外之經(jīng)脈陽(yáng)絡(luò)及在內(nèi)之臟腑陰絡(luò)，腦絡(luò)玄府神竅氣化障礙即出現(xiàn)復(fù)雜多樣的形神共病臨床癥狀，故以絡(luò)脈痰瘀交阻論治。中西醫(yī)并重，采用復(fù)合治法優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)處方包涵活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、磨積散結(jié)、滑痰開(kāi)竅等亞治法，故能取效。

4.2? 腦小血管病并血管性癡呆案

耿某某，女，75歲。進(jìn)行性記憶下降14年，睡眠障礙、基本生活能力喪失2年余。初診：2018-03-25?；颊邚氖聦?shí)驗(yàn)室工作，長(zhǎng)期接觸“甲醛水”。2004年退休開(kāi)始，懶惰邋遢，不講衛(wèi)生，記憶下降，情緒易波動(dòng)，愛(ài)哭愛(ài)鬧。血壓正常。多次行頭部MRI檢查，回報(bào)“多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮”。多次住院，靜脈注射神經(jīng)節(jié)苷脂、長(zhǎng)春西丁、奧扎格雷、三七苷等等，效果不佳。遵照醫(yī)囑一直服用拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、奧拉西坦片、華佗再造丸等等，期間間斷使用補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、滌痰開(kāi)竅、養(yǎng)心安神等中藥湯劑若干，記憶下降仍然呈進(jìn)行性加重，于2014年開(kāi)始輪椅代步，專人家庭看護(hù)。2016年開(kāi)始出現(xiàn)交流困難，大小便頻繁失禁，哭笑無(wú)常，基本生活能力喪失，護(hù)理難度大增。刻診精神萎靡，晚上吵鬧，白天時(shí)時(shí)睡覺(jué)，睡眠倒錯(cuò)，大小便不能示意，舌暗紅苔黃滑，脈細(xì)滑實(shí)。復(fù)查頸部血管彩超示：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈多發(fā)性混合斑塊。頭部MRI+DWI示：雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大，環(huán)池?cái)U(kuò)大，雙側(cè)外側(cè)裂擴(kuò)大，雙側(cè)腦白質(zhì)脫髓鞘改變，雙側(cè)額葉及顳葉腦萎縮明顯，多發(fā)性陳舊性小梗死灶，未見(jiàn)新發(fā)梗死病灶。診斷：腦小血管病，血管性癡呆，睡眠障礙。中醫(yī)診斷為缺血中風(fēng)、癡呆、失眠、腦萎，辨證為瘀血濁毒交阻絡(luò)脈，痰熱上擾腦竅證。予右佐匹克隆片3 mg，每晚10點(diǎn)服1次。白天盡量督促不能睡覺(jué)。高壓氧艙治療，每天1次。繼續(xù)服用拜阿司匹林片、阿托伐他汀鈣片、奧拉西坦片。治法：活血化瘀通絡(luò)，清熱化痰開(kāi)竅。處方：天竺黃、僵蠶、土鱉蟲(chóng)、法半夏、牡丹皮、梔子各10 g，茯苓、海風(fēng)藤、石楠藤、雞血藤、紅景天、鬼箭羽、蔓荊子各15 g，蓮子心3 g，全蝎、甘草各6 g。14劑。每日1劑，水煎服。二診：2018-04-10。每晚睡眠4～6 h，睡眠顛倒大有改善，傻哭傻笑無(wú)常，大小便仍然不能示意，舌暗紅苔黃滑，脈細(xì)滑實(shí)。繼續(xù)高壓氧艙治療，睡前喂藥右佐匹克隆片。由于患者不配合，家庭看護(hù)喂藥困難，不愿意再用中藥湯劑。改用院內(nèi)制劑活血榮絡(luò)片4片，每日3次。三診：2018-10-22。傻哭傻笑，大小便仍然不能示意，基本生活能力未見(jiàn)恢復(fù)。予高壓氧艙治療，每周3次;藥物治療同前。

按：《景岳全書(shū)·癲狂癡呆》指出，癡呆證“有可愈者，有不可愈者”，“待時(shí)而復(fù)，非可急也”。然而，年老久病成呆者，臟腑虛衰，髓減腦消，瘀濁膠結(jié)腦絡(luò)，腦竅神機(jī)失用，腦萎結(jié)構(gòu)改變。因此，百藥盡試，一效難求。癡呆無(wú)奇法，只有針對(duì)可控制的高危因素用藥，預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)癥處理，辨證施護(hù)，才是務(wù)實(shí)之舉。

4.3? 腦小血管病并血管性帕金森綜合征案

范某某，女，60歲。初診：2016-12-15?；颊咦栽V2年前因連續(xù)熬夜后突起雙下肢震顫，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“帕金森病”，長(zhǎng)期服用多巴絲肼片0.25 g，每天2次，鹽酸普拉克索片0.25 mg，每天1次。仍然出現(xiàn)雙下肢震顫癥狀加重。體質(zhì)量下降快，行動(dòng)遲緩，走路欠穩(wěn)，睡眠差，疲乏無(wú)力，汗多，大便4天1次。舌暗紅苔薄黃黑干，脈沉細(xì)弱。Bp116/82 mmHg。查TC

6.64 mmol/L，TG 3.93 mmol/L，LDL-C 4.57 mmol/L。頸部血管彩超示：雙側(cè)椎動(dòng)脈多發(fā)性軟斑。頭部MRI+DWI示：腦萎縮，雙側(cè)基底核區(qū)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)灶。由于西藥治療中雙下肢震顫癥狀仍然進(jìn)行性加重，懷疑帕金森病診斷的正確性，考慮為腦小血管病并血管性帕金森綜合征。中醫(yī)診斷：腦萎、顫病。辨證為陰虛內(nèi)熱，陽(yáng)亢化風(fēng)，瘀痰阻絡(luò)證。治法：滋陰清熱，潛陽(yáng)熄風(fēng)，活血化痰，通絡(luò)開(kāi)竅。處方：紅景天、雞血藤、木瓜、生地黃、何首烏、炙龜板、炙鱉甲各15 g，黃精、秦艽、石斛、知母、黃柏、王不留行、遠(yuǎn)志、薄荷、生麥芽各10 g，蜈蚣1條，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎服。二診：2016-12-30。藥后下肢震顫癥狀明顯減輕，肢體活動(dòng)好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加，出汗已止，大便正常，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)弱。明確診斷為血管性帕金森綜合征。繼續(xù)予多巴絲肼片0.25 g，每天2次;停用鹽酸普拉克索片。加用拜阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次;瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每天1次。上方去知母、黃柏，30劑。每日1劑，水煎服。三診：2017-02-01?；颊咂匠顟B(tài)時(shí)基本上沒(méi)有震顫癥狀，激動(dòng)時(shí)稍有震顫。舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。囑停中藥湯劑，長(zhǎng)期加用通心絡(luò)膠囊（藥物組成：人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、檀香、降香、制乳香、炒酸棗仁、冰片）3粒，每天3次。四診：2017-07-14?；颊呔窈茫袆?dòng)自如，飲食可，較半年前體質(zhì)量增加3 kg，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。停用多巴絲肼片，只服用拜阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、通心絡(luò)膠囊。

按：本案存在腦血管病的高危因素，突然起病雙下肢震顫，考慮血管性帕金森綜合征可能性大。血管性帕金森綜合征對(duì)抗帕金森藥物效果不佳。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為榮氣虛滯，臟腑承制失衡，腦絡(luò)失榮，筋脈失養(yǎng)，內(nèi)熱、亢陽(yáng)、瘀血、痰濁、虛風(fēng)諸邪變生。惟標(biāo)本兼顧，復(fù)方圖治，活血榮絡(luò)為主，改善腦部供血，才能減輕震顫癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

腦小血管病作為高齡人群最常見(jiàn)的隱匿性腦血管綜合征，是一種慢性病、復(fù)雜性疾病，存在疾病突變加重的危險(xiǎn)性。有學(xué)者認(rèn)識(shí)到腦小血管相當(dāng)于絡(luò)脈，絡(luò)脈的氣血有雙向流動(dòng)和滿溢貫注的生理特點(diǎn)[18]，絡(luò)脈病變多表現(xiàn)易滯易瘀的病機(jī)特點(diǎn)，腦小血管病多與瘀血有關(guān)。但是，臨床上僅僅局限于化瘀通絡(luò)治法[19]。筆者從榮氣虛滯病機(jī)特征探討，著眼恢復(fù)腦竅玄府氣化，可以為中醫(yī)防治腦小血管病的臨床決策提供參考。

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