阮麗君，羅頌平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000)

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)是指一年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)發(fā)作4次或以上者。約75%的婦女一生中至少患過(guò)1次VVC(vulvovaginal candidiasis,VVC)，45%的婦女經(jīng)歷2次或2次以上的發(fā)病[1]，其高發(fā)病率說(shuō)明RVVC是一種常見病。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“帶下病”“陰癢”等范疇。帶下一詞首見于《素問(wèn)·骨空論篇》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚”。帶下的產(chǎn)生是腎氣充盛、脾氣健運(yùn)、肝血榮養(yǎng)、肝氣調(diào)達(dá)、沖任固攝、督脈溫化、帶脈約束、協(xié)調(diào)作用于胞宮，滲潤(rùn)于外陰、陰道的生理現(xiàn)象。帶下在天癸的作用下呈周期性變化。當(dāng)帶下量明顯增多或減少，色、質(zhì)、味發(fā)生異常，或伴有全身或局部癥狀者稱帶下病[2]?！陡登嘀髋啤隆菲准囱裕悍驇戮闶菨癜Y[3]。濕邪是產(chǎn)生帶下病的關(guān)鍵因素，故古今論治帶下病多以除濕為主?！夺t(yī)宗金鑒·帶下門》指出，帶下“隨入五臟兼濕化，治從補(bǔ)瀉燥寒溫”[4]，而鮮有從濕瘀論治。對(duì)于VVC反復(fù)發(fā)作的病人，臨證在緩解期若單純使用除濕法治療本病，療效不盡如人意。筆者在臨床治療過(guò)程中，對(duì)部分患者進(jìn)行治療觀察，發(fā)現(xiàn)濕瘀互結(jié)是部分RVVC緩解期患者常見的兼證。

1 濕瘀致病機(jī)理

1.1 臟腑功能失調(diào)，濕瘀互結(jié)

清·傅山認(rèn)為，帶下病的主要病機(jī)是脾虛肝郁濕盛，并在《傅青主女科》中指出：“夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷。[3]”而當(dāng)代社會(huì)中女性不僅要經(jīng)歷經(jīng)帶胎產(chǎn)乳，還承擔(dān)著繁忙的工作及照顧家庭的雙重壓力，長(zhǎng)期精神高度緊張，久之易木郁，木不疏土，脾失健運(yùn)，水濕不運(yùn)，濕困中焦則脾胃升降失常，久之氣機(jī)阻滯，氣滯血瘀，濕瘀膠結(jié)，易下注沖任胞宮，帶下綿延不絕。漢·張仲景在《金匱要略》中提出“血不利則為水”，瘀血阻礙津液的正常運(yùn)行而導(dǎo)致水濕內(nèi)停。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》指出：“后天之本在脾，脾應(yīng)中宮之土，土為萬(wàn)物之母。[5]”脾氣健運(yùn)方能化生精氣血及津液，使氣血循經(jīng)脈而行，以致筋肉皮毛等組織都能得到充分的營(yíng)養(yǎng)，從而進(jìn)行正常的生理活動(dòng)。VVC反復(fù)發(fā)作者，考慮因“脾為之衛(wèi)”之功能失司，故氣薄無(wú)以衛(wèi)外則邪氣所感，怯懦難御，動(dòng)之則受邪。

1.2 內(nèi)外濕邪相合，濕瘀互結(jié)

濕邪有內(nèi)濕和外濕之分，內(nèi)濕主要是指脾虛失運(yùn)、濕濁內(nèi)生，外濕是指外感濕邪，兩者在發(fā)病過(guò)程中常相互影響。外濕入侵會(huì)影響脾的運(yùn)化導(dǎo)致濕自內(nèi)生，脾虛生濕又易招致外濕的侵襲，兩者常相合為病。外濕侵入陰部局部肌膚，使郁結(jié)不散，脾虛水濕內(nèi)生，襲于陰位，兩濕相合，與局部氣血相搏結(jié)，致病程纏綿，難以速愈。臨床上有部分患者用藥后瘙癢癥狀緩解緩慢，而誤以為該藥物無(wú)效，遂自行購(gòu)他藥而用，因此導(dǎo)致一些耐藥菌珠的出現(xiàn)，同時(shí)也延長(zhǎng)了患者的病程。對(duì)于RVVC發(fā)作期患者，局部常用一些洗液配合陰道納藥，而洗液中一般含有一些清熱利濕或清熱解毒之苦寒藥物，雖能及時(shí)緩解患者陰道局部灼熱、劇烈瘙癢難耐不適，但血?dú)獾煤畡t凝滯不暢?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》稱：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而能去之”。本性黏滯之濕邪遇寒而易蘊(yùn)裹而膠著難驅(qū)，寒凝血瘀，濕瘀互結(jié)，故部分濕熱之邪經(jīng)治后內(nèi)潛，濕得瘀愈黏，瘀得濕而愈澀，雖RVVC急性期癥狀能及時(shí)緩解，但邪氣趁機(jī)潛伏，必伺機(jī)而發(fā)，是VVC反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要原因。絡(luò)病理論萌芽于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于張仲景，至清·葉天士繼承和發(fā)揚(yáng)了前人的學(xué)術(shù)成就，總結(jié)并創(chuàng)立了絡(luò)病理論?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》有云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈”。VVC反復(fù)發(fā)作，也可能為余邪未盡，客舍于孫脈，盤滯不散。正如《素問(wèn)·繆刺論篇》所述：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷……今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也”。外濕除之似易，但內(nèi)濕根治乃難，RVVC患者反復(fù)發(fā)作雖與患者再次感受濕邪有關(guān)，但更多可能緣于冤結(jié)于內(nèi)的濕邪未能完全驅(qū)散。

《靈樞·癰疽》云：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，說(shuō)明津血同源，故瘀邪和濕邪又常相互影響。久病必瘀，瘀血阻塞脈絡(luò)，亦會(huì)影響氣機(jī)運(yùn)行，致三焦氣化不暢，由瘀致濕。疾病初起，邪氣表淺，久則深入，這是疾病發(fā)展的一般規(guī)律。濕瘀互結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀阻絡(luò)脈，經(jīng)絡(luò)上下往來(lái)而不能相資，濕邪因此不得以運(yùn)化，亦不得以溫化，滯而不去，伺機(jī)而發(fā)。

2 當(dāng)歸芍藥散加減在緩解期論治RVVC

RVVC患者癥狀反復(fù)發(fā)作，與濕瘀致病的特點(diǎn)密切相關(guān)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病進(jìn)行了較為深入的研究，對(duì)其發(fā)病機(jī)制及辨證治療也進(jìn)行了探索，認(rèn)為正虛濕伏是RVVC的主要病機(jī)[6]，以脾虛肝郁、濕挾熱邪多見。也有學(xué)者提出“在RVVC的發(fā)病過(guò)程中，臟腑功能失常是其發(fā)病的內(nèi)在條件，濕邪留滯帶脈為其中心線索”[7]。

國(guó)醫(yī)大師班秀文曾言：“治帶先治濕，治濕不忘瘀，因濕致瘀，因瘀致濕，使得病情纏綿難解，日久不愈。[8]”主張“治濕之時(shí)，勿忘祛瘀”的治帶原則，并善用花藥如素馨花、凌霄花、玫瑰花等?；ㄕ?，集天地之靈氣，凝本草之精華，性平質(zhì)輕而芳香[8]。花類藥物藥性偏平和，疏不傷陰，往往有醒脾悅肝之效，無(wú)論陰陽(yáng)之劑配之，均能使氣機(jī)通暢、血脈調(diào)和，適合婦人陰柔之體，不論外濕內(nèi)濕均為論治佳藥[9]。筆者認(rèn)為，RVVC患者緩解期兼夾濕瘀證，根據(jù)此特點(diǎn)，臨床治療中兼顧濕瘀兩方面因素，將化濕藥和活血化瘀藥有機(jī)相結(jié)合，可能對(duì)預(yù)防其復(fù)發(fā)有一定的臨床療效。

當(dāng)歸芍藥散源于張仲景所著《金匱要略》：“當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，川芎半斤，茯苓四兩，澤瀉半斤，白術(shù)四兩，上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服”。全方養(yǎng)血柔肝、健脾行氣利濕，方中重用芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血，當(dāng)歸助芍藥補(bǔ)養(yǎng)肝血，川芎行血中之氣滯，三藥共用以補(bǔ)肝血之虛；澤瀉意在滲濕，白術(shù)、茯苓健脾除濕，三者合用健脾除濕。唐容川在《血證論》中強(qiáng)調(diào):“血與水本不相離……是水病不離乎血者也。[10]”病久必瘀，濕邪入血分，濕瘀互結(jié)，當(dāng)歸芍藥散恰有活血利濕之效，并有標(biāo)本兼治之功，在緩解期用之可預(yù)防VVC的復(fù)發(fā)。葉天士強(qiáng)調(diào)“女子以肝為先天”，肝氣條達(dá)則臟腑安和，氣血和津液相互滋生、相互轉(zhuǎn)化；若肝失疏泄則諸臟皆郁，氣機(jī)郁結(jié)，則諸病叢生。肝脾兩臟在生理上相互協(xié)調(diào)、相互為用；在病理上則相互影響，相互傳變。該方濕瘀并治，調(diào)肝理脾，養(yǎng)血補(bǔ)虛與活血利水并治，使氣血充沛，運(yùn)行調(diào)暢則五臟和諧，生生不息，可預(yù)防外邪侵襲。在此過(guò)程中，可適當(dāng)配合一些活血通絡(luò)的蟲類藥物以期提高臨床療效，如地龍、水蛭、烏梢蛇、僵蠶等，因RVVC患者癥狀反復(fù)，病程纏綿，遷延難愈，久病入絡(luò)，需仗蠕動(dòng)之物松透病根。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。[11]”余邪留滯經(jīng)絡(luò)，需以搜剔之動(dòng)藥使血無(wú)凝著，進(jìn)而絡(luò)道疏通、氣宣血暢，頑疾方能緩解。

RVVC總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，總之對(duì)于RVVC患者臨證需要制定個(gè)體化診療方案，與病人充分溝通，希望病人可以配合，并通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。急則治其標(biāo)，殺蟲止癢，緩則治其本，調(diào)理臟腑兼顧祛濕化瘀。濕瘀之邪如油入面，纏綿不退，故不能及早收兵，以免死灰復(fù)燃，卷土重來(lái)。清·王清任以“氣血理論”指導(dǎo)瘀血的治療，治療關(guān)鍵在于疏其血?dú)?，令其通暢調(diào)達(dá)，故臨證當(dāng)氣血同調(diào)、祛濕化瘀的同時(shí)，仍需顧護(hù)正氣，氣充則血調(diào)瘀得化，氣化則道通濕得化。中醫(yī)治未病思想在RVVC緩解期治療有顯著優(yōu)勢(shì)，當(dāng)歸芍藥散肝脾同調(diào)、濕瘀并治，可為預(yù)防RVVC復(fù)發(fā)提供多一種選擇。