張明輝，張麗娜，吳 潔，張 晨，孫岸弢，顧恪波，王秀娟

(1. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053； 2. 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū),北京 102618)

中醫(yī)認為脾胃是氣血生化之源，如《靈樞·決氣》：“余聞人有精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳……何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣?！薄鹅`樞·邪客》：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。然而在《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》和《素問·五運行大論篇》中兩次提出“心生血”的理論，從心生血來看腎性貧血的治療，為臨床治療腎性貧血提供了新的思路與方法。

1 “心生血”的理解

對于“心生血”歷代注家認識不一，有的避而不談如高士宗等人；也有人解釋為“心主血”，如張景岳在《類經(jīng)》中其注解為“心主血脈也”；也有相當一部分人支持“心生血”，如張志聰《侶山堂類辨》認為“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血”。筆者支持張志聰?shù)膶W說，同時我們也可以從心與脾、心與腎的關(guān)系間接認識“心生血”。

1.1 心陽化赤生血

心陽參與造血的過程，主要集中在“變化而赤”上。如清·張璐《張氏醫(yī)通》認為：“氣不耗，歸精于腎，而為精；精不泄，歸精于肝，而化清血；血不泄，歸精于心，得離火之化而為真血”。此處張璐認為肝之“清血”需得心陽蒸騰氣化才能成為最后的“真血”；清·唐容川《血證論》認為：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火。心火得之，變化而赤是為血”。與上述清·張志聰認識基本相同，認為脾胃之精亦需奉心化赤而為血。歷代醫(yī)家也在踐行著這一理論，如《血證論》記載：“又有火化不及，而血不能生者，與仲景炙甘草湯所以有桂枝，以宣心火；人參養(yǎng)榮湯所以用遠志肉桂，以補心火；皆是補火生血之法?！?/p>

1.2 心火生脾土

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》記載：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……其在天為熱，在地為火，在體為脈，在臟為心，在色為赤”。認為心為火臟，為人一身陽氣之大主。清·張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“君火發(fā)于心中，為陽中之火，其熱下濟，火能溫暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力頓減”?！叭酥⑽笇偻?，若地輿然，心肺居臨其上正當太陽部位(膈上屬太陽)，其陽氣宣通，若日麗中天暖光下照，而胃中所納水谷，實借其陽氣宣動，以運化精微而生氣血”。從此可看出，脾胃對水谷的腐熟運化，心陽起著重要作用，并幫助脾胃“受氣取汁”。如張燕青等認為，歸脾湯中參、術(shù)、芪、苓、草可補脾胃之氣，助中焦受氣取汁，化血有源，且參、苓、芪、草又有補益心氣之功，故能振奮“心生血”。薛立齋在上述藥物基礎(chǔ)上增加專入心經(jīng)之當歸以補心血，以養(yǎng)心神，神足則血有所化，運用“心生血”的理論認識到歸脾湯的作用機理，從而更好運用于臨床[1]。

1.3 心腎相交

心在上，其象火，以陽為主，然火中有水，內(nèi)陰外陽，其卦離；腎在下，其象水，以陰為主，但水中有火，內(nèi)陽外陰，其卦坎。生理情況下，心火下降以溫腎水，則腎水不至于沉寒；腎水上承以制心火，則心火不至于亢盛。清·何夢瑤在《醫(yī)碥·雜癥》中記載：“腎為陰，肺為陽，陽交乎陰而液以化。腎屬水，心屬火，水交于火而血以成，以其為心火所成”。腎精也是化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，腎中精氣充足則血液化生有源，同時腎精充足、腎氣充沛，也可以促進脾胃的運化功能，有助于血液的化生。

2 腎性貧血的中醫(yī)認識

在古代醫(yī)籍中未見有腎性貧血的記載，近代醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀及病因病機，將其歸屬于“腎勞”“血勞”“血枯”“虛勞”等范疇?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》提出：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”。此病病程較長，其病因病機復雜多變，往往本虛標實虛實夾雜、寒熱錯雜，病本在腎波及其他臟腑。其臨床表現(xiàn)面色萎黃無華、神疲乏力、腰膝酸軟、心悸不寧、頭暈?zāi)垦５取?/p>

2.1 腎精不足，心陽不能下溫腎水

《素問·六節(jié)臟象論篇》：“腎者，主蟄，封藏之本”。《諸病源候論·虛勞精血出候》記載：“腎藏精，精者，血之所成也”。精血同源，腎精充足則生血有源。《四圣心源》：“腎水溫升而化木者，緣己土之左旋也，是以脾為生血之本”。木生于水而長于土，木主五色，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝血之所流注?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中記載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”。腎性貧血本則腎精不足，心陽不能下溫腎水，乙木乏源，故見面色萎黃無華、頭暈?zāi)垦５?，神胎于魂發(fā)于心，而根于坎中之陽，故神疲乏力，神發(fā)于心而交于腎，神不交腎，則心悸不安。腰者腎之府，水不生木，木陷于水，結(jié)塞盤郁，筋司于肝，筋者所以束骨而利機關(guān)者也，是故腰膝酸軟，治以補腎填精、溫陽生血，以右歸丸為主。

2.2 中土濕寒，心陽不能溫煦中焦

清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中記載：“人身之熱力，方書恒責重相火，而不知君火之熱力，較相火尤勝。蓋生育子女以相火為主，消化飲食以君火為主”?？梢婏嬍诚孕年栂聹仄⑼翞橹鳌Ｌ幰詽裢林髁?，陽明化氣于燥金，己土之濕為本氣，戊土之燥為子氣，病土濕者多而土燥者少。腎病日久，癸水泛濫，水盛火衰而侮土，水凘土敗，堤防崩毀，水病既成，形成右心衰。手少陰為丁火，丁火式微，不能下溫中焦，中土濕寒，影響中焦受氣取汁，治以健脾化濕、補火生血，以歸脾丸為主。

2.3 心陽不足，不能化赤生血

清·何夢瑤《醫(yī)碥·血》：“而血色獨紅者，血為心火之化”。心為火臟為陽中之太陽，雖司氣化但制勝之權(quán)在癸水，以水克火也，然所恃者，生土以克水也，癸水泛濫，心陽漸衰，不能化赤以生血。治以益氣溫陽生血，以人參養(yǎng)榮湯為主。

3 典型病案

患者男性，61歲，于2009年因血糖升高住院查肌酐 140 μmol/L，尿蛋白(+)，考慮“糖尿病腎病”。2017年5月患者因“右下肢丹毒”住院，查肌酐 230 μmol/L，尿蛋白(+++)，血紅蛋白70 g/L，考慮腎性貧血，給予葉酸片、琥珀酸亞鐵、促紅素治療改善貧血。后門診定期復查血常規(guī)、腎功能、尿常規(guī)，血肌酐維持在130～170 μmol/L，血紅蛋白 65～75 g/L，貧血未見明顯改善。2017年8月復查血紅蛋白 72 g/L，刻下癥：乏力，頭暈無頭痛，視物模糊，偶有胸悶無憋氣，無惡心嘔吐，雙下肢不腫，納差、飲食乏味。既往有2型糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。查體心肺未見明顯異常，腹平坦，肝脾腎未觸及，雙下肢不腫。診斷慢性腎功能衰竭(CKD5)腎性貧血、2型糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。癥見舌淡紫，苔薄白，左尺脈沉細弱，左關(guān)脈弦細，左寸脈沉弱，右三關(guān)沉弱。中醫(yī)診斷腎勞，辨證屬陽虛精虧、瘀濁內(nèi)阻，西醫(yī)診斷腎性貧血。中醫(yī)治宜溫陽補火、填精生血化瘀。方藥：熟地24 g,龜板12 g,阿膠9 g,茯苓15 g,補骨脂15 g,鹿角膠6 g,菟絲子15 g,肉桂3 g,人參10 g,雞內(nèi)金20 g,桃仁8 g,陳皮10 g，7劑水煎服。患者每周復診1次，上方稍加進退，2個月后復查HB 85 g/L，上述癥狀明顯緩解。

按：腎性貧血是CKD尤其是終末期腎病常見的并發(fā)癥，目前以紅細胞生成刺激劑(ESA)和鐵劑為臨床治療的主要藥物，而新型 ESA 正處于實驗或臨

床研究階段。本案患者明確診斷為腎性貧血，給予葉酸片、琥珀酸亞鐵、促紅素治療改善貧血，但效果欠佳。本案患者61歲，《素問·上古天真論篇》：“丈夫……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去。”心陽衰于上，且久病多病及腎，使腎精不足；肝生于腎而長于脾，肝藏血而主溫升，肝血不足乙木郁陷，不能奉心化赤為血，則乏力頭暈；肝開竅于目，肝血不足，久病及絡(luò)，絡(luò)脈不通則視物模糊；心陽不足，不能下濟溫暖脾胃助其消化，從而納差、食不知味，中醫(yī)辨證屬陽虛精虧、瘀濁內(nèi)阻，治以溫陽補火、填精生血化瘀。肉桂，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“味辛，溫。主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使，久服輕身不老，面生光華，媚好常如童子。”肉桂溫暖暢達，本系樹皮但重厚內(nèi)行，可直達臟腑?！侗静莩缭酚涊d：“桂助君火之氣?！北景赣猩倭咳夤鹞⑽⑸鹨匝a心陽。人參，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智，久服，輕身延年?！比藚⒌锰熘馊A，秉地之廣厚，久久而成人形，俱天地人三才能補五臟之真氣，而無剛燥之弊。本案用人參以補心氣，熟地、龜板、阿膠填精益髓，補骨脂、鹿角膠、菟絲子溫陽滋腎，桃仁、雞內(nèi)金化瘀祛濁，茯苓、陳皮健脾祛濕，共奏溫陽補火、填精生血化瘀之功。