鄭 路，陳震霖

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

粉刺性乳癰西醫(yī)稱“漿細(xì)胞性乳腺炎”，是一種慢性非細(xì)菌性感染的乳腺化膿性疾病，病變基礎(chǔ)為乳腺導(dǎo)管擴張及漿細(xì)胞浸潤。在古代醫(yī)籍中尚未找到本病的確切記載，20世紀(jì)80年代，顧伯華、陸德銘等首次將本病收入《實用中醫(yī)外科學(xué)》[1]，并命名為“粉刺性乳癰?！北静《喟l(fā)生在30～40歲非哺乳期或非妊娠期婦女，偶有男性，國外文獻(xiàn)報道發(fā)病率占乳腺良性疾病的4%～5%[2]，大多數(shù)具有先天性乳頭全部凹陷或線狀部分凹陷的特點，病情表現(xiàn)多樣，病程長達(dá)數(shù)月或數(shù)年。通過對粉刺性乳癰的臨床病例觀察，發(fā)現(xiàn)“痰邪”易引發(fā)本病，在治療上常以“解毒消癰，化痰散結(jié)”為總則，采用栝樓牛蒡湯合二陳湯進(jìn)行辨證論治。

1 病因病機

顧伯華認(rèn)為，乳頭凹陷畸形，加之肝郁氣滯，營血不從，致使氣血瘀滯，結(jié)聚成塊，郁久化熱，蒸釀肉腐而成膿腫，潰后成瘺[3]。后大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病多由先天不足、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、沖任失調(diào)等因素導(dǎo)致氣血瘀滯，痰瘀交阻，凝聚成塊，郁久化而為熱，蒸釀肉腐成膿腫，亦可因氣郁化火、迫血妄行而見乳頭衄血。現(xiàn)通過觀察大量臨床病例發(fā)現(xiàn)，“痰邪”在患者發(fā)病中占有重要地位。

1.1 百病皆有痰作祟

朱丹溪提出“百病皆由痰作祟”，指出“凡人身上、中、下有塊者，多是痰。”痰因臟腑機能失調(diào)，氣化不利，在體內(nèi)逐漸生成，具有黏膩性和穢濁性，隨氣流行結(jié)于局部，可形成瘰疬痰核、陰疽流注等。痰凝于肌肉毛皮之間，外科腫痛諸候由此產(chǎn)生，稱為“宿痰失道”，表現(xiàn)為結(jié)聚腫硬、或痛或不痛、微紅，但淡薄不熱。故本病臨床可見乳房腫塊、質(zhì)地硬韌，但乳房疼痛及全身熱證不甚明顯，較急性乳癰輕。

1.2 五臟不和易生痰

《素問·經(jīng)脈別論篇》中云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明整個津液的代謝與肺、脾、胃、腎、膀胱等臟腑有著密切關(guān)系。因此，凡是影響這些臟腑氣化功能導(dǎo)致津液代謝障礙的因素，如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食等，都可導(dǎo)致痰的形成[4]。

1.2.1 肝氣不疏，瘀滯成痰 肝主疏泄，具有疏通、暢達(dá)全身氣機的作用，進(jìn)而促使精血津液通達(dá)、順暢。朱丹溪說：“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”“痰因氣滯而聚，既聚則礙其路，道不得運，故作痛也?！比舾问栊?，肝郁則氣滯，氣機郁滯，則津液運行障礙停積而為痰飲。葉天士曾提到：“女子以肝為先天，易于拂郁，郁則氣滯血阻，[5]”且足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行，故女子乳頭屬肝，乳房疾病本身與肝密切相關(guān)。當(dāng)情志不遂、氣機抑郁則肝氣不疏，瘀滯成痰結(jié)為塊，久則化熱醞釀肉腐成膿。

1.2.2 脾胃失和，久蘊成痰 脾為“生痰之源”，胃為“水谷之海”，脾主升淸，胃主降濁。若因飲食不節(jié)，或嗜食生冷瓜果，或恣食肥甘厚味，或外感六淫之濕，或思慮過度等，損傷脾胃功能，導(dǎo)致脾失健運，胃失和降，清者不升，濁者不降，液運化輸布失常，水液不能正常敷布停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。且足陽明胃經(jīng)行貫乳中，女子乳房屬胃，若脾胃失和、久蘊成痰、乳絡(luò)受之則發(fā)為此病。

1.2.3 腎陽虧虛，水聚成痰 腎主水，腎氣具有主司和調(diào)節(jié)全身津液代謝的機能。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·痰論》中曾說：“節(jié)齋論痰，首揭痰之本于腎，可謂發(fā)前人所未發(fā)。[6]”張介賓在《景岳全書·痰飲》中明確提出：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。[7]”一旦腎陽虧虛，火不生土，水反乘脾，積聚成痰。并且“沖任之本在腎”，沖脈為“十二經(jīng)脈之?！薄把！?，任脈為“陰脈之海，主胞胎”，兩脈同起于胞宮，相互交通，上達(dá)于乳房[8]。故腎元虧虛則沖任不調(diào)，血不循常道為月經(jīng)反而上入乳房成乳汁，乳汁聚于乳絡(luò)則形成有形之痰?！坝兄T于內(nèi)必形諸于外”，故臨床?？梢姳静』颊吣I陽虧虛，遇痰引發(fā)。

2 治療

2.1 治療總則

根據(jù)大量臨床觀察，基于本病的病因病機，在治療方面其總體原則為解毒消癰、化痰散結(jié)，選用栝樓牛蒡湯合二陳湯加減。栝樓牛蒡湯方中全栝樓在《本草綱目》中有“消癰瘡毒”之效，可導(dǎo)痰濁下行而寬胸散結(jié)；牛蒡子具有清熱解毒、散結(jié)消腫的作用，二者同為君藥以化痰散結(jié)；金銀花、連翹、花粉、黃芩、山梔子、皂角刺共奏解毒消癰散結(jié)之功為臣藥。柴胡為引經(jīng)藥，疏肝解郁；青皮有疏肝破氣散結(jié)之效；陳皮理氣健脾化痰為著，三者起疏肝理氣化痰之效為佐藥，氣行則乳行，體現(xiàn)了中醫(yī)治療本病以“通”為貴的治療特點。生甘草益氣補中、清熱解毒、調(diào)和藥性為使藥，諸藥共奏活血化瘀、清熱化痰、消癰散結(jié)之功。朱丹溪提出“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本也”，指出治“痰”應(yīng)重脾，以二陳湯為治療痰證的基礎(chǔ)方。方中半夏為君藥，最善燥濕化痰散結(jié)，且能降逆和胃；橘紅為臣藥，使脾健濕除，氣行痰消，二者相伍使行氣與化痰同用，加強祛痰功效。茯苓健脾利水滲濕，濕無所聚，痰無由生；生姜既降逆化痰又可助半夏、橘紅行氣消痰，兼制半夏毒性；用少許烏梅使散中有收，痰祛而不傷正，以上3味為佐藥。甘草可制半夏之毒，調(diào)和藥性，為使藥。栝樓牛蒡湯與二陳湯合用解毒消癰，化痰散結(jié)，二陳湯偏溫，使其總方不過于寒涼，祛邪而不傷正。

2.2 分期辨證論治

粉刺性乳癰在臨床上分為三期，每期癥狀不盡相同，臨證具體用藥應(yīng)不囿其方，在不同時期根據(jù)患者具體病情化裁用藥，臨證加減。

急性期(肝經(jīng)蘊熱，痰濕郁滯)：患者乳房疼痛、腫脹，皮膚色紅并伴有發(fā)熱癥狀，但全身反應(yīng)輕，白細(xì)胞計數(shù)多為正常范圍。乳頭常有水樣、漿液性、乳汁樣、膿血或血性溢液，輸入孔多為白色脂質(zhì)樣分泌物并帶有臭味。此時大多熱象重，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑，應(yīng)清熱疏肝、化痰消腫，根據(jù)具體癥狀在主方基礎(chǔ)上加減變化。若乳頭部溢液，色淡或呈清水樣、乳汁樣，加薏苡仁、澤瀉等以甘淡滲濕，兼與清熱育陰，使利水而不傷陰；若溢液為脂渣樣，多加白花蛇舌草、生山楂等物，取其清熱活血、化濕消脂之效；若溢液為血性時，則加用生地榆、仙鶴草等涼血止血藥物[9]；若伴熱甚者，可加生石膏以清熱瀉火；疼痛著者，加延胡索、川楝子以行氣止痛。腫塊紅腫者金黃膏外敷，加強清熱解毒、消腫散結(jié)之效，或使病變紅腫范圍局限后行擴創(chuàng)術(shù)[10]；若膿已成采用中藥內(nèi)服、外治切開排膿，取波動應(yīng)指明顯處做小切口藥物引流，最終達(dá)到治愈率高兼疤痕面積小的目的，不僅治愈了疾病，還保護(hù)了乳房的外觀[11]。

亞急性期(余毒未清)：此為急性發(fā)作后，局部紅腫疼痛較前減輕，腫塊與皮膚黏連、界限不清，但無胸壁固定。此時余毒未清，熱象減退，痰濕瘀滯為主，患者多伴苔薄、舌淡紅、脈濡，治療上應(yīng)以化痰祛濕、活血行氣散結(jié)為主，臨床應(yīng)適量減少主方中寒涼藥。體虛者加黃芪、當(dāng)歸等補氣補血兼行氣活血之品；若腫塊僵硬，加三棱、莪術(shù)、海藻、昆布等散結(jié)力強之藥。

慢性期(脾虛痰凝)：乳房腫塊縮小，乳頭回縮，乳房內(nèi)殘留腫物時間長者可出現(xiàn)乳頭凹陷和皮膚橘皮樣。少數(shù)患者可表現(xiàn)反復(fù)潰破流膿，形成慢性乳管瘺、潰口久不收口并向虛證發(fā)展，患者舌淡紅、苔薄白、脈濡細(xì)，治療應(yīng)健脾益氣化痰，但不可過用溫?zé)崴?，以免再次引起乳房紅腫，膿液增多。此時在主方基礎(chǔ)上適量減少寒涼藥，加黃芪、山藥、白術(shù)等健脾益氣之藥；若瘺口膿水淋漓，加蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉等燥濕滲濕之品，必要時配合掛線法或托線法治療。

3 典型病案

姚某，女，32歲，2018年1月23日初診：已婚，1個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右乳頭內(nèi)側(cè)有杏核大小腫塊，壓之疼痛，后逐漸增大至雞蛋大小，于我院行乳腺B超提示右側(cè)乳腺異?；芈暎紤]漿細(xì)胞性乳腺炎；右側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)可探及(2017-12-23)?；丶液笥诋?dāng)?shù)卦\所給予靜脈輸液“消炎針”及外貼“中藥藥膏”(具體不詳)治療，無效。遂前往外院行乳腺B超引導(dǎo)下穿刺活檢示漿細(xì)胞性乳腺炎，給予“抗結(jié)核”藥物治療半月后腫塊縮小，疼痛減輕，繼續(xù)服藥治療。10 d前原有腫塊再次增大，局部皮膚紅腫熱痛，又于當(dāng)?shù)卦\所外用“中藥膏藥”(具體不詳)治療，無效后腫塊變軟，疼痛加重，遂來我科就診。現(xiàn)癥見雙側(cè)乳房對稱，乳頭中央呈線性凹陷，無分泌物。右乳頭平坦，乳房2點鐘至4點方向可見皮膚彌漫性暗紅、腫脹，范圍大小約12×10 cm邊界不清，此處可觸及大小約9×10 cm腫塊，中央高凸、質(zhì)軟有波動感，周邊質(zhì)硬，皮溫稍高。左乳未觸及腫塊，無壓痛。舌紅苔黃膩，脈弦滑，納可，眠可，二便正常。中醫(yī)診斷粉刺性乳癰病，辨證屬肝經(jīng)蘊熱、痰濕壅滯，治宜清熱疏肝、化痰消腫。方藥：栝樓30 g，金銀花15 g，連翹15 g，黃芩10 g，皂角刺12 g，蒲公英15，赤芍12 g，浙貝母12 g，清半夏9 g，茯苓12 g，黃芪18 g，柴胡15 g，陳皮12 g，川芎9 g，醋延胡索15 g，醋香附12 g，龍膽草12 g，甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑，兩煎取汁400 mL，分2次溫服。同時在局部浸潤麻醉下行右乳膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后周圍紅腫區(qū)外用金黃膏封包治療。

2018年1月31日二診：患者右側(cè)乳房病變部位紅腫較前明顯減輕，內(nèi)側(cè)腫塊縮小，疼痛緩解，切口處有少量暗色血性分泌物。納可，眠可，二便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈滑。藥效顯著，續(xù)用首方。7劑水煎服。每日1劑，兩煎取汁400 mL，分2次溫服。繼續(xù)引流條引流。

2018年2月8日三診：患者右側(cè)乳房紅腫消退，切口處無膿液滲出，周圍硬塊與皮膚黏連，內(nèi)側(cè)腫塊較前縮小，伴輕微疼痛。方藥：上方栝樓減至15 g，去赤芍、醋延胡索、龍膽草加三棱9 g、莪術(shù)9 g，加強祛瘀散結(jié)之功。7劑水煎服，每日1劑，兩煎取汁400 mL，分2次溫服。

2018年2月15日四診：患者右側(cè)乳房疼痛消失，查體示右側(cè)乳房硬塊明顯減輕，內(nèi)側(cè)腫塊明顯縮小，切口處無溢液，愈合良好。繼服上方14 d，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

目前對粉刺性乳癰具體發(fā)病原因尚不十分清楚，在治療上也無規(guī)范的治療方案可遵循?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)切除腫塊為主要治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且切口的一期愈合率低[12]，一味追求避免復(fù)發(fā)而行乳腺單純切除術(shù)又給患者帶來極大的身心痛苦[13]，造成的乳房創(chuàng)傷或瘢痕大多患者不易接受。中醫(yī)藥保守治療優(yōu)勢突出，無創(chuàng)傷或僅有小創(chuàng)傷，更好地保護(hù)了乳房外形，避免西醫(yī)反復(fù)手術(shù)的弊端，其病程短、復(fù)發(fā)少[14]。針對其病因病機，認(rèn)為本病應(yīng)以解毒消癰、化痰散結(jié)為總則，選用栝樓牛蒡湯加二陳湯加減辨證治療，必要時配合切開排膿法、掛線法或拖線法療效顯著，并可最大程度地減少乳房損傷，患者更易接受。