孫明明，樂音子，王曉鵬，顏 帥,2△

(1. 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009； 2. 南京中醫(yī)藥大學， 南京 210023)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是一種功能性腸病，根據(jù)羅馬Ⅳ標準主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感[1]。隨著老齡化進程和生活節(jié)奏的不斷加快，流行病學調查顯示便秘的發(fā)病率呈上升趨勢[2]，嚴重影響人們的生存和生活質量，是多種疾病(心肌梗死、腦卒中、大腸癌等)的好發(fā)因素[3]。

中醫(yī)注重從整體調節(jié)臟腑陰陽平衡防治便秘。前期通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，頻次頗高的不同藥對反復出現(xiàn)在防治FC的方劑核心藥物組合中。經梳理文獻發(fā)現(xiàn)，不同藥對通過發(fā)揮不同藥理作用治療FC，系統(tǒng)評述上述藥物利于醫(yī)務人員掌握不同核心藥對配伍的臨床應用特點，完善對FC發(fā)病機制的認識以改善臨床療效。

1 當歸補血藥對

中醫(yī)學認為，功能性便秘多因血虛津虧致大腸失潤，無以推送，舟不能行，治宜養(yǎng)血滋陰、潤燥通便[4]?！短m室秘藏·大便結燥論》[5]云：“然結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛津液不足而結燥者……活血潤腸丸治大便風秘，血秘，常常燥結?！绷_年翠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，當歸-黃芪、當歸-白芍、當歸-熟地黃藥對在補血處方中所占比例較大。當歸等補血藥對以當歸為核心藥物，其辛甘而溫、質潤，與黃芪同伍有助于黃芪培土生金；與白芍為伍，養(yǎng)血斂陰益脾；與熟地黃為伍，補血養(yǎng)肝和血，既助熟地黃補血之力，又行經隧脈道之滯。

馮麗鵬[7]以血虛型STC患者為研究對象，琥珀酸普蘆卡比利和麻仁潤腸丸為陽性對照組，觀察養(yǎng)血潤腸方(內含生黃芪、熟地、當歸、白芍等)治療4周后，在總有效率、改善Cleveland便秘評分以及遠期療效上均優(yōu)于陽性對照組用藥。

杜麗東等[8]聯(lián)合應用乙酰苯肼、環(huán)磷酰胺和鹽酸洛哌丁胺復制血虛便秘大鼠模型，觀察當歸補血藥對(當歸-黃芪、當歸-白芍、當歸-熟地黃)對血虛便秘大鼠的治療作用。研究結果表明，其作用機制可能與調節(jié)外周血象和體內膽囊收縮素、胃動素、β-內啡肽、生長抑素的含量有關，3個藥對中以當歸-黃芪、當歸-熟地黃藥對的潤腸通便效應最強。任遠教授課題組為明確當歸在上述3個藥對中發(fā)揮潤腸通便作用的科學內涵，從水液代謝角度闡明當歸水煎液補血潤腸的作用機制，可能與調節(jié)PLC-IP3 / DG-CaM / PKC信號通路，降低結腸水通道蛋白的活性表達，從而抑制近端結腸水分吸收，改善遠端結腸黏液的分泌和潤滑功能有關[9]。邱劍鋒等[10]以當歸-黃芪、當歸-白芍、當歸-熟地黃為核心的養(yǎng)血潤腸方中，可增加便秘小鼠血清和結腸勻漿中超氧化物歧化酶含量，降低脂質氧化終產物丙二醛含量，提示養(yǎng)血潤腸方能夠減少皮下注射嗎啡致便秘模型小鼠的過氧化反應，減輕氧自由基的損害防治便秘。

2 枳實-白術

枳實、白術是健脾理氣方中的經典藥對，中醫(yī)歷代醫(yī)家常有論述，始見于《金匱要略》中的枳術湯，但其配伍比例仁智互見。枳實辛散性烈，以瀉、走為主；白術甘緩補中，以補、守為要，二藥相伍行氣消痞、健脾利濕。其一消一補、一走一守、緩急有度，共奏理氣和胃、消食化積、消痞除滿之功[11]。

曹菲[12]客觀評價枳實與白術配伍治療氣陰兩虛證STC功能性便秘患者的最佳用藥劑量比例，發(fā)現(xiàn)枳術配伍(白術50 g，枳實10 g)可顯著改善便秘癥狀，降低便秘患者生存質量評分，提高患者生存質量。章慧[13]在枳術配伍基礎上維持白術用量，嘗試增加枳實的劑量觀察枳術不同配比對STC療效的影響，研究結果表明改良的枳術配伍可明顯增加患者的胃腸道蠕動次數(shù)，Cleveland便秘評分變化不明顯，且停藥1周、2月后STC患者便秘總評分反呈現(xiàn)上升趨勢。

基于臨床單用大劑量生白術療效頗佳的客觀事實，王文革等[14]采用大黃酸粉懸液灌胃法復制 STC 大鼠模型，研究臨床常用不同劑量(15 g/d，60 g/d)生白術對其胃腸道傳輸功能及 Cajal 間質細胞的影響。研究結果顯示，與模型組比較大劑量組(60 g/d)能夠顯著降低黑色炭末推進率，改善小腸黏膜層絨毛，加速結腸腸腔內糞塊的排出，增加結腸c-kit陽性細胞的面積，發(fā)揮改善STC大鼠腸道傳輸功能。同時陳嘉嶼等[15]研究認為，生白術中揮發(fā)油通過調整Cajal 間質細胞數(shù)目促進小腸蠕動。此外，多項研究證實，生白術可調節(jié)胃腸道神經系統(tǒng)增強結腸動力。孟萍等[16]研究證實，白術水煎劑可通過改變一氧化氮合酶的表達，而降低STC大鼠腸道NO的合成，增強結腸平滑肌活動而改善便秘。

上海交通大學藥學院李曉波教授團隊成功分離出白術多糖，高效凝膠滲透層析與氣相色譜-質量采用光譜法識別白術多糖的成分(鼠李糖、葡萄糖、甘露糖、木糖和半乳糖)，研究證實白術多糖促進腸道細菌消化能力[17]。姜亞欣[18]采用大黃酸灌胃誘導大鼠腸道動力，改變構建STC模型大鼠，以莫沙必利為陽性對照，經白術內酯Ⅰ治療后下調AQP3和AQP4 蛋白的表達，減少STC大鼠腸內容物水分的吸收，從而增加糞便含水量，提示白術內酯Ⅰ可平衡結腸對水分的吸收和分泌，增強腸道傳輸動力緩解便秘癥狀。

臨床上獨用枳實治療便秘鮮有報道。陶春虹[19]通過大黃水煎劑灌胃復制STC大鼠模型，枳實水煎液灌胃15 d后發(fā)現(xiàn)枳實能提高STC模型大鼠結腸組織腸神經遞質SP和VIP mRNA水平，促進結腸運動。賀梅娟等[20]研究發(fā)現(xiàn)與模型對照組比較，枳實揮發(fā)油組STC大鼠腸道推進率增加，結腸慢波振幅減小、頻率加快，振幅及頻率變異系數(shù)均減小，證明枳實揮發(fā)油通過糾正STC異常的結腸慢波，增強STC大鼠結腸推進功能。

基于上述單味藥及其有效組分治療FC的實驗，枳術配伍治療功能性便秘的具體機制成為國內學者研究的熱點。貢鈺霞等[21]觀察大劑量生白術配伍枳實對STC模型大鼠促胃腸動力作用，運用均勻設計法結合臨床使用劑量范圍設置枳術劑量組，以大鼠炭末推進率為效應指標，篩選出最佳劑量和比例，研究所示枳術配伍治療STC的最佳比例為3∶7，且呈明顯量效關系。而最佳配伍劑量為枳實30 g，生白術70 g，與實驗設計中理想配比存在差距，證實二者配伍后可能存在多種調節(jié)機制互相拮抗所致。王博[22]通過利用免疫組織化學染色方法檢查腸神經系統(tǒng)特異性標志物5-HT4、5-HT7在STC患者乙狀結腸腸壁組織的表達情況，結果證實STC患者乙狀結腸5-HT4低表達，而5-HT7高表達于其黏膜層和肌層。湖南中醫(yī)藥大學劉富林教授課題組枳術丸(生白術∶枳實=2∶1)可能通過上調脾虛STC便秘小鼠c-kit、SCF的蛋白和mRNA表達，改善Cajal細胞的數(shù)量及分布調節(jié)腸道運動[23]，同時發(fā)現(xiàn)枳術丸可綜合調控腸神經遞質(提高STC小鼠結腸組織中AchE蛋白和mRNA水平，下調5-HT7R蛋白和mRNA表達)和水通道蛋白(降低AQP4、AQP8含量)發(fā)揮健脾通便作用[24]。而廣東醫(yī)學院鄭學寶教授團隊發(fā)現(xiàn)，枳術配伍可能是通過上調 5-HT4R、SP、VIP基因的表達[25,26]，而下調神經型一氧化氮合酶和生長抑素基因水平，改善脾虛便秘大鼠的癥狀[27]。

5-HT信號系統(tǒng)在STC中實驗研究結果與上述臨床研究結果高度吻合，但二者均未明確5-HT受體亞型(包含5-HT受體轉運體)表達異常的具體機制，結合目前研究的熱點—胃腸道菌群紊亂可導致慢傳輸型便秘發(fā)生發(fā)展；反之，腸道動力異常亦可影響腸腔內細菌的生長、繁殖和定位，造成腸道微生態(tài)環(huán)境異常[28]。腸道菌群代謝產物影響結腸動力，短鏈脂肪酸是研究腸道微生態(tài)與STC關系的重要靶點[29]。枳實、白術配伍是否能調控STC患者短鏈脂肪酸及其配體GPR43表達，影響結腸代謝穩(wěn)態(tài)和5-HT表達改善結腸動力，尚需更深層次的探討[30]。

3 枳殼-厚樸

患者常因七情內傷、情志不暢導致氣機郁滯，因而大腸傳導失職，糟粕內停不得下行為便秘[5]。肝氣郁結、木不疏土影響脾土運濕。而脾為濕困，亦致木郁土中，失去條達之性。肝氣、脾濕互為因果，遂致脾氣不能伸，肝氣少升發(fā)，濕邪盤踞中。針對此類便秘患者法宜疏導。枳殼-厚樸相伍散滿理氣通便，枳殼-厚樸藥對可增強結腸動力，有助于調節(jié)臨床上胃腸動力障礙疾病。除此之外，枳殼-厚樸藥對還可以緩解術后腹部脹滿和嘔吐[31]。

中南大學湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結合研究所熊新貴[32]評價枳殼-厚樸對胃排空和胃竇平滑肌收縮力的影響。數(shù)據(jù)表明，低劑量枳殼厚樸水煎劑促進胃排空和胃平滑肌收縮，而高劑量枳殼厚樸水煎劑卻呈現(xiàn)完全相反的抑制功能，但文中尚未明確枳殼-厚樸藥對水煎劑中哪些成分或化合物發(fā)揮刺激或抑制胃排空和胃平滑肌收縮功能。黃衛(wèi)[33]通過UPLC法比較含枳殼水煎劑中常見的5種化合物以及小腸吸收成分的定性測定，結合離體和在體實驗探討枳殼厚樸煎劑對胃腸運動的影響。實驗結果表明，水合橙皮內酯既是枳殼和枳殼厚樸藥對水煎劑的主要成分，同時印證枳殼厚樸對胃腸運動具有雙向調節(jié)作用，新成分水合橙皮內酯可促進腸推進胃排空，并可扭轉順鉑引起的胃排空延遲現(xiàn)象，其促腸動力作用可能是部分介導組胺H1受體。

4 生地黃-生白術

脾為后天之本，主肌肉主運化，將水谷精微物質吸收轉運周身以供身體濡養(yǎng)。若氣陰虧損、脾氣虛弱則不能溫煦脾陽，脾陽不足，運化失職，傳輸無權，腸道失于濡潤，大腸傳導無力，故腑行失于通暢[5]，治宜健脾益氣、滋陰潤燥，多選用生地黃與生白術配伍以達養(yǎng)陰培脾之功。生白術質潤而氣香，健運脾陽，具有滋養(yǎng)胃陰之功；生地滋陰養(yǎng)血，《名醫(yī)別錄》云[34]：“去胃中宿食，亦養(yǎng)其心而消化力充，可以運宿滯?！毙g地相伍旨在益氣滋陰，使脾氣得升、濁陰得降、腸道濡潤、宿積易除而無峻下傷氣之虞。

賈玫[35]對32例原發(fā)腫瘤出現(xiàn)疼痛后服用美施康定所致便秘患者以白術生地湯為基本方進行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)應用白術生地湯治療后患者脾胃運化功能基本恢復正常，便秘癥狀顯著改善，生活質量顯著提高。次苗苗等[36]應用大黃酸復制“瀉劑結腸”大鼠模型，研究不同劑量的生白術、生地黃配伍對STC大鼠胃腸傳輸功能的影響。結果發(fā)現(xiàn)，單用生白術、生地均可降低STC大鼠胃殘留率，增加黑色炭末推進率，促進STC大鼠胃腸運動，尤以大劑量(60 g/d)生白術配伍生地應用效果顯著。初步考慮通過激活2型氯離子通道，增加腸腔液體分泌及糞便的水分含量治療STC，但具體作用機制尚未明確和驗證。

5 結語

綜上所述，針對FC的研究多集中在藥理學層次，機理涉及腸神經遞質、水通道蛋白和腸道菌群等，均是基于對功能性便秘較為成型的假說，而自噬、HCN離子通道、免疫微環(huán)境與Micro RNA、基因啟動子甲基化修飾等流行的發(fā)病機制與便秘的研究鮮有報道。除此之外，藥對相應的化學成分、吸收代謝研究仍屬空白。雖然藥對藥理藥效研究廣泛，但仍缺少毒理實驗研究，某種程度上限制了中藥現(xiàn)代化。本文僅舉4個不同藥對治療功能性便秘的研究進展，對于其他藥對如祛風藥對(防風-陳皮、防風-白術、防風-白芍)等具有雙向調節(jié)作用的藥對尚未涉及。

結合目前藥對研究的水平，未來值得探討的藥對防治便秘的研究應從以下幾方面著手。首先，采用UPLC-QTOF-MS/MS分析目標藥對水煎液前后效應成分定性，以明確其治療便秘的藥效物質基礎，個性化地從組織器官和細胞水平探討藥對配伍的合理性。其次，運用目前各種成熟的組學手段挖掘便秘證型的發(fā)病機制，聯(lián)合網絡藥理學評價，揭示藥對的配伍規(guī)律并預測靶點，探討不同藥對協(xié)同增效配伍防治功能性便秘的潛在作用機制，以期為研發(fā)防治FC靶向用藥奠定基礎。