伊煥英 郭洪花 王?；?張彩虹

(海南醫(yī)學院國際護理學院，海南 ?？?571199)

隨著全球經(jīng)濟的發(fā)展，人們養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，國內(nèi)外越來越多的老人為了追求更佳的生活環(huán)境和生活方式，會根據(jù)天氣氣候變化，離開自己的常住地到氣候適宜的地方去消夏避寒，待到家鄉(xiāng)氣候適宜時再返回，如此以享受高質(zhì)量的晚年生活〔1〕。研究顯示，這些老人經(jīng)濟基礎(chǔ)好、文化背景高，但在享受舒適生活的同時，也因身處異地，缺少親戚朋友幫助而面臨很多困境，尤其是在身患疾病而尋求醫(yī)療服務(wù)時存在無人陪同看病、無人照料等問題〔2～4〕。目前，這些“候鳥”老人逐漸得到了國內(nèi)外關(guān)注，而如何保障這些“候鳥”老人異地養(yǎng)老的生理、心理和社會健康，是國內(nèi)外養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)所面臨的挑戰(zhàn)。本文對國內(nèi)外“候鳥”養(yǎng)老的現(xiàn)存問題進行解析。

1 國外跨國“候鳥”養(yǎng)老現(xiàn)狀及存在問題

國外對“候鳥”養(yǎng)老的主要關(guān)注點是跨國退休移民中的季節(jié)性遷移老人〔1〕。他們源于特定的個人動機而遷移到異國養(yǎng)老。但他們在享受舒適生活和異國文化體驗的同時，也因語言障礙、文化沖擊和異國醫(yī)療費用報銷困難而受到困擾〔5～22〕。

1.1國外“候鳥”養(yǎng)老起源早，現(xiàn)已成為一種社會必然發(fā)展的養(yǎng)老趨勢 國外“候鳥”老人最早的記錄始于1954年美國的佛羅里達活動房屋公園社區(qū)，20世紀80年代“候鳥”老人已經(jīng)遍布北美洲陽光地帶〔5,6〕。歐洲地區(qū)的“候鳥”老人更多見的是英國、瑞典、荷蘭、法國的退休老人，因追求緩慢的生活節(jié)奏和低的生活成本而遷移到南歐的西班牙、土耳其和摩納哥等國家〔1,7,8〕。近年來，這種“候鳥”養(yǎng)老的模式在亞洲也逐漸興起，如很多日本退休老人因怕寒冷而遷移到氣候適宜的馬來西亞、泰國〔9〕。由此可見，國外跨國“候鳥”養(yǎng)老已經(jīng)經(jīng)歷了半個世紀的發(fā)展，現(xiàn)逐漸形成一種世界范圍的養(yǎng)老趨勢。

1.2追求舒適的生活和渴望體驗他國文化是跨國“候鳥”老人的移民動機 研究顯示〔5〕，每年僅在佛羅里達州、亞利桑那州和德克薩斯州將近3 300個公園社區(qū)居住有來自北美和加拿大的退休和即將退休的季節(jié)性遷移老人，他們一般會在這里居住1～6個月，遷移的目的是因為這里擁有溫暖的氣候和較低的生活成本〔10〕。有些老人會選擇購房或選擇入住機構(gòu)養(yǎng)老院的方式進行異地養(yǎng)老，而高達86%以上的老人選擇休閑房車或活動房屋的居住方式〔11～14〕。因為這種居住方式不僅方便他們隨時更換生活地方，而且可以隨時移動，便于和自己友好的朋友居住在一起。另外，遷徙地的高醫(yī)療服務(wù)水平也是很多老年人的移民動機。比如英國移民居住在西班牙可以非常及時和方便地得到初級健康保健。他們的居住地常配有一個提供24 h服務(wù)并包括緊急服務(wù)的診所。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然這些“候鳥”老人在西班牙開展異地生活缺少親戚朋友幫助，去醫(yī)院存在交通問題及缺乏個人護理和長期護理衛(wèi)生保健服務(wù)，但依然有95%以上的人認為西班牙衛(wèi)生保健系統(tǒng)比英國更加完善〔15〕?？梢?，溫暖的氣候、較低的生活成本、獲得更加完善的醫(yī)療服務(wù)是這些老人遷徙的主要動機，這也恰恰體現(xiàn)了“候鳥”老人想要追求一種更好的生活方式的愿景。

此外，渴望體驗異國文化也是跨國“候鳥”老人的遷移動機。研究顯示，美國和加拿大退休老人渴望體驗印第安文化移民到墨西哥和巴拿馬〔11，14〕。歐洲人定居在地中海國家，是由于被“地中海文化”吸引，包括精致的葡萄酒、輕松的生活節(jié)奏和舒適的戶外活動。美國人遷移到墨西哥也是因為墨西哥文化和生活方式〔6〕。由此可見，盡管國外的季節(jié)遷移老人具有多樣性的遷移動機，但他們的最終目的都是追求一種更好的生活方式和異國文化體驗，使自己的晚年生活充滿幸福、活力、自由和冒險。

1.3跨國“候鳥”老人在異國生活中存在的問題 雖然一些老人在選擇“候鳥”的生活方式上是活躍和自愿的，但當他們身體存在健康問題時，則不能再按著他們的意愿完成最初的異地生活的設(shè)想〔16〕。因此“候鳥”老人在異國生活也會受到來自文化差異、醫(yī)療服務(wù)等方面的困擾。

1.3.1語言障礙限制了醫(yī)療服務(wù)的有效獲得 Kohno等〔17,18〕運用質(zhì)性研究的方法對移居于馬來西亞的30名日本退休老人進行小組訪談，了解他們對馬來西亞醫(yī)療服務(wù)的感受，并與為這些日本老人提供醫(yī)療服務(wù)的工作人員進行深入訪談。發(fā)現(xiàn)幾乎80%的日本老人和全部的工作人員表示在診治過程中存在語言障礙，尤其是在老人第一次就診過程中。因為存在語言障礙，他們之間無法進行有效的診療溝通，導致老人在當?shù)氐脑\療活動受到限制。同時，由于這些老人不了解馬來西亞的醫(yī)療情況，其他日本老人的口碑信息成為他們選擇醫(yī)療機構(gòu)的主要依據(jù)。語言障礙問題也存在于居住在西班牙的北歐人，他們很多人只會講基本的西班牙語，用有限的西班牙語和英語困難地與醫(yī)生和護士溝通，但很多時候存在誤解，造成診治錯誤〔18〕。有些老人為了和醫(yī)務(wù)人員建立良好的關(guān)系，在尋求醫(yī)療服務(wù)時，他們大部分不得不自請翻譯，從而增加了經(jīng)濟負擔。也有研究顯示，很多西方老人來到泰國，為了更好地尋求醫(yī)療服務(wù)，不得不嘗試學習泰語，但因泰語學習的復雜性，最終選擇放棄學習。因此，他們迫切希望護理服務(wù)者能夠得到相應(yīng)的語言培訓〔19,20〕。由此可見，語言障礙影響了“候鳥”老人獲得衛(wèi)生保健服務(wù)。但由于老年人學習新鮮事物的能力及積極性下降，這些跨國老人居住地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員如何加強多國語言的培訓成為解決這個問題的關(guān)鍵。

1.3.2文化沖擊誘發(fā)“候鳥”老人對居住地的消極評價 文化的差異也是造成“候鳥”老人對選擇居住地不滿意的原因。在一項質(zhì)性研究中〔18〕，1名英國的訪談?wù)咛岬?，在他妻子因癌癥遭受劇烈疼痛而備受煎熬時，居住在西班牙的醫(yī)院并沒有采取疼痛緩解措施，這令他非常詫異和不滿。究其原因，西班牙的護理服務(wù)中疼痛管理的閾值高于英國。但這卻讓居住在西班牙的英國人由于疼痛管理的不及時出現(xiàn)了對西班牙護理服務(wù)的不滿，但因西班牙完善的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，他對西班牙的衛(wèi)生服務(wù)仍表示積極的態(tài)度。而居住在馬來西亞的外國人，也會因為馬來西亞本地居民不遵守交通規(guī)則和存在公共場所隨手丟垃圾缺乏社會公德的現(xiàn)象而影響對馬來西亞的評價，不過他們因合理的醫(yī)療費用和全面的醫(yī)療服務(wù)而對馬來西亞的衛(wèi)生服務(wù)表示非常滿意〔21〕?？梢姡@些老人在異國養(yǎng)老時，會因文化和體制差異而對居住國存在一定的偏見，但這并沒有影響他們在這里享受晚年生活，因為他們對居住國家總體衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的評價仍然是積極的。

1.3.3國外“候鳥”老人異國醫(yī)療報銷受到影響 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在一些亞洲國家，“候鳥”老人雖然可以得到先進的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，但卻面臨異國醫(yī)療費用不能報銷問題〔22〕。日本人選擇泰國和馬來西亞居住，這些老年人只能購買國民健康保險和旅行保險，對于70歲及以下的日本人，這些保險可以支付一部分在他國的醫(yī)療費用。對于70歲及以上的日本人，這些保險將沒有任何優(yōu)惠，全部由個人支付。雖然支付高額的異地消費，但目前并沒有影響國外“候鳥”老人的數(shù)量，因為這些人大多數(shù)是身體健康老人，還包括一些處于即將退休狀態(tài)的人群。而對于自身患有疾病或者在他國開始患病的老人，盡管當?shù)蒯t(yī)院保證了服務(wù)質(zhì)量和設(shè)備足夠，但他們在進行疾病治療時，大部分仍然不得不選擇返回自己的國家〔23〕。而對于生活完全不能自理，不能再返回國家時，也只能選擇入住機構(gòu)老人院，或者選擇家庭護理〔18〕?？梢?，日本和馬來西亞等亞洲國家對“候鳥”老人在衛(wèi)生保健管理方面，缺乏相應(yīng)的國家政策支持。而在歐洲其他同盟國之間進行“候鳥”養(yǎng)老的跨國老人，存在的異國報銷困難問題沒有那樣嚴重。2013年，歐洲同盟國實行了一個新的跨境醫(yī)療應(yīng)用程序，它對本國居民出國接受治療時提出了更清楚的規(guī)則。如英國政府每年為居住在海外的100萬退休金領(lǐng)取者支付170億元人民幣(20多億英鎊)養(yǎng)老金，并且還要轉(zhuǎn)移幾十億元人民幣(幾億英鎊)到其他的歐盟成員國為居住在那里的英國養(yǎng)老金領(lǐng)取者提供健康護理。居住在同盟國的“候鳥”老人可以獲得和當?shù)鼐用褚粯拥尼t(yī)療服務(wù)。遷移到西班牙的英國人，他們可在市政府注冊得到健康卡，從而享受西班牙國家衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)〔16〕。

可見，國外已經(jīng)逐漸對這些跨國“候鳥”老人采取相應(yīng)的醫(yī)療政策為他們在異國的短期生活提供保障。但若要讓這些“候鳥”老人度過無憂幸福的晚年生活，仍需要長期居住地和遷移目的地兩個國家共同努力為“候鳥”老人提供醫(yī)療保障和政策支持。

2 國內(nèi)“候鳥”養(yǎng)老的現(xiàn)狀及存在的問題

國內(nèi)“候鳥”老人一般是從寒冷的北方來到溫暖的南方過冬，次年春夏再返程，主要以長江三角無集中供暖的城市及東北三省極寒地區(qū)的老人為主，其中海南島成為這些老人最受歡迎的養(yǎng)老聚集地之一。由于南方溫暖的氣候，可以幫助他們緩解和控制慢性疾病，但因目前有些地區(qū)對這些老年人醫(yī)療保障和支持系統(tǒng)尚未完善，他們在當?shù)氐男l(wèi)生服務(wù)得不到保障〔24～33〕。

2.1國內(nèi)“候鳥”養(yǎng)老將會成為我國養(yǎng)老新趨勢 據(jù)報道，1990年海南開始出現(xiàn)“候鳥”老人，并且在近二十年逐年增加〔24〕。據(jù)2012年海南省政協(xié)調(diào)研組報告，每年來海南過冬的老人達45萬人〔25〕。他們在每年的10或11月份離開家鄉(xiāng)來到海南，在第二年的4或5月返回家鄉(xiāng)。這些老人的養(yǎng)老方式主要以購房或者租賃酒店等社區(qū)“分散式”及入住養(yǎng)老機構(gòu)“集中式”養(yǎng)老為主〔26〕。這一養(yǎng)老群體將在未來10～20年內(nèi)繼續(xù)擴大，“候鳥”養(yǎng)老將會成為我國養(yǎng)老新趨勢〔4〕。

2.2慢性疾病得到緩解和控制是國內(nèi)“候鳥”老人的遷移動機 姜向群等〔27〕對290名北京市老人進行調(diào)查研究顯示，盡管大多數(shù)老年人認為北京市空氣、交通及居住環(huán)境等都不適合養(yǎng)老，但僅有17.5%的老人愿意選擇異地養(yǎng)老，幾乎所有的老年人都認為去外地養(yǎng)老會對生活產(chǎn)生不利的影響，包括享受不到當?shù)乩夏耆说膬?yōu)惠政策、不方便領(lǐng)取養(yǎng)老金、異地醫(yī)療費用報銷困難、子女探訪不方便及陌生的環(huán)境等問題。Kou等〔4〕對海南三亞的66位“候鳥”老人的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，這些老人中有80%～90%患有慢性疾病，而海南溫暖的氣候、沿海資源、清潔的空氣，可以讓這些慢性疾病得到緩解和控制，進而可以輕松舒適地度過在海南居住的時光。但中國人有強烈的歸屬感及落葉歸根的理念，其中大部分老人不愿意離開家鄉(xiāng)和親人，為了緩解和控制自身慢性疾病，減少孩子的經(jīng)濟負擔和擔憂，迫不得已來到海南〔28〕。他們由于沒有子女陪伴、環(huán)境陌生、缺乏穩(wěn)固的社會關(guān)系，在看病就醫(yī)方面出現(xiàn)了很大的困難，尤其是在疾病突發(fā)時，這個困難更加突出〔29,30〕?？梢?，受中國傳統(tǒng)觀念及老年體制的影響，中國“候鳥”老人是非自愿加入候鳥隊伍，盡管海南氣候和環(huán)境可以使其慢性疾病得到緩解和控制，但海南的醫(yī)療保健問題卻是他們面臨的最大問題。

2.3缺乏衛(wèi)生服務(wù)支持是國內(nèi)“候鳥”養(yǎng)老的關(guān)鍵

2.3.1“候鳥”老人的衛(wèi)生服務(wù)得不到保障 以海南為例，來海南養(yǎng)老的“候鳥”老人大多患有慢性疾病，其遷徙的主要目的是在氣候適宜的海南可以使慢性病得到緩解和康復〔28〕。但目前海南島的衛(wèi)生保健服務(wù)比較落后，僅有8家三級甲等醫(yī)院，且僅覆蓋在?？?、三亞、瓊海3個城市，其他市縣最高醫(yī)療機構(gòu)僅為二級甲等，社區(qū)提供衛(wèi)生保健服務(wù)的能力和水平有限。這些老人又因異地治療、環(huán)境陌生、病床緊張、無子女陪伴等原因出現(xiàn)了看病難、看病貴、醫(yī)療報銷尚未全國聯(lián)網(wǎng)、健康需求得不到滿足等問題〔4〕。另外，候鳥老人因自身經(jīng)濟基礎(chǔ)較好、文化水平高，對衛(wèi)生保健服務(wù)水平的要求也比本地老人更高。因此出現(xiàn)了本地衛(wèi)生保健服務(wù)不能滿足“候鳥”老人需求的窘境，如何在滿足“候鳥”老人需求基礎(chǔ)上，因地制宜地建立特色“候鳥”老人衛(wèi)生保健服務(wù)模式成為中國候鳥養(yǎng)老發(fā)展的挑戰(zhàn)和機遇。

2.3.2缺乏對“候鳥”老人健康管理方面的關(guān)注 盡管這個老年群體的研究涉及經(jīng)濟學、旅游業(yè)、體育活動等多方面〔29～31〕，但目前與“候鳥”老人相關(guān)的研究仍然非常少，而從衛(wèi)生服務(wù)方面的研究更是少見。李娟娟〔32〕通過調(diào)查住院“候鳥”老人的住院基本需求、健康教育需求、心理支持需求，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)老人對以上3種需求度非常高。但這個研究僅是針對住院患者的需求進行基本了解，并沒有對其具體的需求內(nèi)容進行進一步的分析。而針對“候鳥”老人的健康管理，僅見黃凱程等〔33〕基于海南瓊海森語林小區(qū)的“候鳥”老人的需求制定了該小區(qū)候鳥式居家養(yǎng)老社區(qū)的健康管理模式。該模式包括醫(yī)療保健、健康促進、飲食運動干預、居家生活服務(wù)、社會娛樂五大健康管理服務(wù)模塊，通過自身對照試驗，對其進行健康管理。結(jié)果顯示，老年人在接受健康管理6個月后，血壓、消化、運動、脂代謝、鈣代謝、睡眠、疲勞等7個系統(tǒng)所存在的不適癥狀較前均有改善?？梢?，這個健康管理模式在很大程度上提高了老年人的健康。但該研究只是海南省小范圍的區(qū)域研究而形成的健康管理模式，尚不足以在全國范圍推廣。由此可見，隨著國內(nèi)“候鳥”老人的逐年增多，其衛(wèi)生服務(wù)需求非常強烈，但目前從候鳥老年人健康管理角度開展的探索和研究較少，進而導致對提高“候鳥”老人健康水平及生活質(zhì)量缺乏足夠的科學依據(jù)。

綜上，國內(nèi)外選擇候鳥式養(yǎng)老的老人逐漸增多，并且開始得到越來越多的關(guān)注。因國內(nèi)與國外“候鳥”老人存在的問題不同，國外針對這些老人所提出的國家支持政策，并不完全適合中國的國情。因此，迫切需要根據(jù)我國候鳥式養(yǎng)老存在的問題分析，制定相應(yīng)的支持政策，促進我國新型養(yǎng)老衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。