谷峰 張吉亭 趙天昊 李晨 夏永寧 王成學(xué)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，目前尚無明確的定義，目前較被認(rèn)可的定義是脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，75%～85%的患者會合并腓骨下段骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷。臨床上以高能量損傷、不穩(wěn)定、軟組織損傷嚴(yán)重為特點，治療時包括保守治療和手術(shù)治療，主要以手術(shù)治療為主，術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，且一旦治療失敗，極易給患者帶來嚴(yán)重的后果，如截肢、嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、后期再關(guān)節(jié)融合等。老年患者往往存在全身合并疾病較多、骨質(zhì)疏松明顯、骨折愈合較慢、復(fù)位困難等特點，何琦非等〔1〕研究顯示，pilon骨折多發(fā)生于老年女性，且復(fù)位質(zhì)量較差。為了對比不同手術(shù)方式治療老年pilon骨折的效果，進(jìn)行如下綜述。

1 pilon骨折的損傷機(jī)制與特征

對于老年患者，往往更低的暴力即可造成骨折，且嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松為手術(shù)固定帶來巨大的挑戰(zhàn)。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是造成損傷的主要原因，不同損傷機(jī)制導(dǎo)致的老年pilon骨折預(yù)后也不同，且受傷時踝關(guān)節(jié)的位置可直接影響骨折類型。老年pilon骨折具有骨折高度不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重的特點，且治療難度大、并發(fā)癥多、致殘率高，在骨科治療中最具有挑戰(zhàn)性。依據(jù)作用于脛骨的暴力性質(zhì)與方向，將pilon骨折分為低能量損傷所致與高能量損傷所致。低能量損傷多由扭轉(zhuǎn)應(yīng)力導(dǎo)致，多見于閉合性骨折，癥狀較輕微，預(yù)后較好；而高能量損傷多由垂直于關(guān)節(jié)面的縱向作用力導(dǎo)致，癥狀較嚴(yán)重，多預(yù)后不良。

2 pilon骨折類型及診斷

1969年，Ruedi和Augower依據(jù)關(guān)節(jié)面積、干骺端移位及粉碎程度對pilon骨折進(jìn)行分型，主要用于探討關(guān)節(jié)面的損傷程度，故在臨床上應(yīng)用較多〔2〕。在Ruedi-Augower分類系統(tǒng)中，pilon骨折可分為Ⅰ型(無關(guān)節(jié)面移位)、Ⅱ型(關(guān)節(jié)面明顯移位，有大骨折塊)、Ⅲ型(粉碎移位，較為嚴(yán)重，相鄰的干骺端嚴(yán)重?fù)p傷)，這一分型以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，更側(cè)重描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎程度，但對于干骺端骨折類型、受傷機(jī)制、伴隨骨折情況幾乎未涉及，過于簡單籠統(tǒng)，對制定治療方案的指導(dǎo)價值不大。創(chuàng)傷骨科協(xié)會〔3〕提出了pilon骨折的AO-OTA分型，主要分為A(關(guān)節(jié)外骨折)、B(部分關(guān)節(jié)受累)、C(整個關(guān)節(jié)受累)三型，其中C型可細(xì)分為C1(關(guān)節(jié)面、干骺端均簡單骨折)、C2(干骺端粉碎骨折)、C3(關(guān)節(jié)面粉碎骨折)三種亞型，可描述骨折的嚴(yán)重程度，但分型較粗糙，對手術(shù)治療的指導(dǎo)意義有限。另外，還有pilon骨折的綜合法分型，主要根據(jù)骨折受傷機(jī)制進(jìn)行區(qū)分，比較側(cè)重干骺端的損傷類型，但并未對關(guān)節(jié)面的情況進(jìn)行敘述，故而僅能夠指導(dǎo)干骺端的手術(shù)治療。另外，國外學(xué)者〔4〕發(fā)現(xiàn)：與年輕患者不同，老年患者的骨折線主要位于冠狀面，以外翻成角為主，多因低能量損傷所致，骨折線較低，多數(shù)不伴軟組織損傷，干骺端粉碎骨折多見，且關(guān)節(jié)面較完整。

老年pilon骨折在診斷時應(yīng)結(jié)合病史(是否有軸向暴力發(fā)生作用)、癥狀體征(踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重)及影像學(xué)檢查(X線、CT等)，并注意是否存在血管、神經(jīng)等軟組織損傷。其中，X線片可較好顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折情況(踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及外旋斜位像)；CT片則可顯示骨折形態(tài)、數(shù)量及移位，還可顯示更復(fù)雜的骨折情況(冠狀位及矢狀位的重建圖像)。CT與X線比較，可以更好地指導(dǎo)手術(shù)治療及判斷預(yù)后。

3 治 療

老年pilon骨折的治療方式主要有保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要適應(yīng)證：(1)Ruedi-Ⅰ型骨折，無移位；(2)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)正常，嚴(yán)重粉碎性骨折；(3)為延期手術(shù)做準(zhǔn)備的治療；(4)全身狀況較差，不能耐受手術(shù)者。老年患者多合并多系統(tǒng)疾病，對于一般狀態(tài)差、相關(guān)指標(biāo)難以糾正的患者，需采取保守治療。保守治療方法包括閉合復(fù)位后石膏固定、跟骨牽引及外固定器固定。

手術(shù)治療適應(yīng)證：(1)Ruedi-Ⅱ型、Ⅲ型開放性骨折；(2)骨折明顯移位或嵌插、缺損，伴神經(jīng)血管損傷；(3)關(guān)節(jié)面骨折移位2 mm以上或臺階1 mm以上；(4)軸向?qū)€不良，下肢力線改變者。手術(shù)治療的目的主要是“3P”，即關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、保護(hù)骨與軟組織活力、提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。

3.1手術(shù)治療時機(jī) 對于需要手術(shù)的老年pilon骨折，適宜的手術(shù)時機(jī)對于預(yù)后極為重要。以往認(rèn)為〔5〕，骨折初期局部軟組織腫脹、皮膚張力大，加上手術(shù)也會對機(jī)體造成損傷，對骨折愈合及功能恢復(fù)產(chǎn)生影響，故應(yīng)避免急診手術(shù)。骨折初期軟組織腫脹的原因各不相同，8～12 h內(nèi)多數(shù)原因為骨折端瘀血，之后則多為組織水腫，腫脹高峰時間為12～72 h。一旦在組織水腫后進(jìn)行手術(shù)，則極易出現(xiàn)傷口閉合困難、皮膚壞死。而延期手術(shù)是否可降低或避免傷口并發(fā)癥的發(fā)生，目前暫無明確、統(tǒng)一的資料報道〔6～8〕。賈光輝等〔9〕通過對比急診手術(shù)組(傷后12 h內(nèi)手術(shù))與擇期手術(shù)組(受傷7 d后手術(shù))的手術(shù)時間(止血帶充氣加壓時間)、出血量、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況及術(shù)后9～36個月的隨訪結(jié)果，提示急診手術(shù)組的手術(shù)情況優(yōu)于擇期手術(shù)組，住院費用少于擇期手術(shù)組(P<0.01)，而術(shù)后并發(fā)癥(傷口感染壞死、下肢深靜脈血栓形成、骨折延遲愈合或不愈合、骨性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)僵硬)發(fā)生率及踝關(guān)節(jié)功能Mazur評分分級無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；因此認(rèn)為急診手術(shù)可促進(jìn)患者的早期康復(fù)。但因多方面限制，導(dǎo)致目前國內(nèi)急診手術(shù)不能順利進(jìn)行。部分患者為開放性手術(shù)，在選擇手術(shù)時機(jī)時應(yīng)依據(jù)手術(shù)類型而決定，如傷口污染不嚴(yán)重，可在急診手術(shù)中徹底清創(chuàng)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，以避免術(shù)后發(fā)生傷口感染；傷口污染嚴(yán)重者，實施急診手術(shù)后傷口感染發(fā)生率較高，故需先清創(chuàng)縫合〔10〕。老年患者因多數(shù)為低能量損傷，軟組織損傷較輕微，可行急診手術(shù)治療；對于軟組織損傷嚴(yán)重者，需首先穩(wěn)定軟組織情況，行擇期手術(shù)治療。老年患者因自身抵抗力及免疫力均較差、基礎(chǔ)疾病多，且多數(shù)合并骨質(zhì)疏松，骨折部位骨量少，需仔細(xì)考慮手術(shù)方式及術(shù)后進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，以促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)效果及功能恢復(fù)。

3.2手術(shù)治療方法 對于符合手術(shù)治療指征的老年患者，盡可能采用手術(shù)治療，主要的手術(shù)方式包括：切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、有限內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架等。孫克理等〔11〕采用開放復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療11例老年pilon骨折患者，結(jié)果提示，所有患者均骨折愈合，且踝關(guān)節(jié)功能Mazur優(yōu)良率為81.8%，認(rèn)為開放復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有較好的臨床效果。劉立柱等〔12〕對比分析了外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板(觀察組)和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(對照組)的臨床療效評估、手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)、骨折愈合時間及治療前與治療后踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度、矢狀位角度變化及踝關(guān)節(jié)Kofoed評分，結(jié)果數(shù)據(jù)提示：觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，踝穴深度、冠狀位角度及矢狀位角度均低于對照組，踝關(guān)節(jié)Kofoed評分高于對照組，證實外固定支架聯(lián)合有限內(nèi)固定與腓骨重建鋼板治療老年pilon骨折患者，骨折愈合快，可明顯改善踝關(guān)節(jié)功能。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸將醫(yī)療先進(jìn)器械應(yīng)用于手術(shù)治療中，諸如關(guān)節(jié)鏡技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)(CT三維重建)輔助手術(shù)等，進(jìn)一步促進(jìn)了老年pilon骨折手術(shù)方案的發(fā)展。張平等〔13〕對傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床效果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端pilon骨折具有創(chuàng)傷小、療效好、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點。黃儉等〔14〕采用MimicsⅤ10.0軟件對實施三維實體重建輔助內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療的效果進(jìn)行探討，結(jié)果顯示：應(yīng)用Mimics軟件三維重建，可全面評估骨折情況，優(yōu)化和完善術(shù)前計劃，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。

在手術(shù)治療的過程中還應(yīng)注意手術(shù)入路、固定物及其固定方式，手術(shù)入路與骨折情況相關(guān)，如骨折為內(nèi)翻畸形需選用內(nèi)側(cè)支撐鋼板，采用前內(nèi)側(cè)入路；如為外翻畸形，則需選用外側(cè)支撐鋼板，采用前外側(cè)入路。李忠僖等〔15〕就鎖定加壓鋼板內(nèi)固定(治療組)與普通鋼板內(nèi)固定(對照組)進(jìn)行對比，結(jié)果提示，與對照組相比，治療組治療優(yōu)良率高，骨折愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，這一結(jié)果證實：鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年pilon骨折可提高治療總有效率，促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥。在固定方式上，丁華東等〔16〕研究結(jié)果顯示脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板的治療效果更佳；喬嬌等〔17〕發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定均可降低患者的早期并發(fā)癥，而有限內(nèi)固定結(jié)合外固定更適用于大范圍感染及骨折區(qū)軟組織缺損嚴(yán)重的患者。

總之，老年人多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病，身體素質(zhì)較差，手術(shù)耐受性較差，一旦發(fā)生pilon骨折需及早診斷，依據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方式，以保證功能恢復(fù)。采用手術(shù)治療的患者，需全面了解患者的骨折情況，選擇適宜的手術(shù)入路及方式，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合，改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。