支馨儀 舒文韜 高 晶 劉巖厚 王軼楠

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院,長(zhǎng)春130000)

子癇前期(Pre-eclampsia，PE)是妊娠過(guò)程中對(duì)母體和胎兒生命健康具有嚴(yán)重威脅的綜合征之一，其發(fā)生是由于胎盤(pán)形成異常、螺旋小動(dòng)脈重塑障礙，進(jìn)而引起早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤(pán)早剝以及流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，但確切的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚[1-4]。近年研究表明，PE的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，母體-胎兒交界處免疫耐受微環(huán)境中T細(xì)胞亞群的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)揮重要作用[5-8]。現(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)輔助性T細(xì)胞亞群(helper T cell，Th)Th17細(xì)胞與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)亞群在PE發(fā)生過(guò)程中的變化、作用以及分子調(diào)控機(jī)制的最新研究成果加以綜述。

1 Th17與Treg細(xì)胞亞群在PE中的比例及轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)水平的變化

Th17細(xì)胞屬于輔助性CD4+T細(xì)胞亞群，通過(guò)產(chǎn)生IL-17A、IL-17F和IL-22等細(xì)胞因子在自身免疫性疾病以及黏膜感染的免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[9-13]。Molvarec等[14]研究發(fā)現(xiàn)在PE患者體內(nèi)Th17細(xì)胞、產(chǎn)生IL-17的CD8細(xì)胞(Tc17)以及NK細(xì)胞數(shù)量均增加，并且PE患者血清內(nèi)IL-17的水平顯著高于健康的未妊娠和妊娠女性[15]。

Treg細(xì)胞為表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子Foxp3(Forkhead box protein 3)的一群CD4+T細(xì)胞，通過(guò)產(chǎn)生特異性抗炎細(xì)胞因子如IL-10和TGF-β，阻止機(jī)體內(nèi)過(guò)度的免疫應(yīng)答反應(yīng)[16-18]。正常妊娠狀態(tài)下，蛻膜組織中Treg細(xì)胞數(shù)量增加，并呈現(xiàn)出穩(wěn)定的抑制表型；與正常妊娠女性相比，PE患者外周血中CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞的數(shù)量明顯下降，細(xì)胞的抑制能力顯著降低，活化母體炎癥細(xì)胞的能力增強(qiáng)[19-23]。研究表明妊娠初期Treg便已經(jīng)開(kāi)始參與母胎耐受的形成，早期蛻膜組織中即可見(jiàn)CD4+CD25bright細(xì)胞數(shù)量較外周血有明顯升高；而PE患者的外周血和蛻膜組織中，CD4+CD25bright細(xì)胞數(shù)量與正常孕婦相比顯著降低[24,25]。另一項(xiàng)研究顯示，從妊娠第4個(gè)月開(kāi)始至妊娠第9個(gè)月時(shí)PE高風(fēng)險(xiǎn)人群外周血Treg細(xì)胞與正常人群相比數(shù)量明顯下降[26]。

Yu等[27]發(fā)現(xiàn)在PE患者外周血中，CD8+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞比例也發(fā)生下降，這群細(xì)胞有著與CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞相似的表型和功能，可以通過(guò)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(Cytotoxic T lymphocyte antigen-4，CTLA-4)介導(dǎo)發(fā)生細(xì)胞-細(xì)胞間接觸，誘導(dǎo)抗原提呈細(xì)胞(Antigens-presenting cells，APCs)發(fā)生耐受，同時(shí)細(xì)胞自身產(chǎn)生IL-10、TGF-β等異質(zhì)性細(xì)胞因子，發(fā)揮免疫抑制功能。

Ribeiro等[28]團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)在PE患者體內(nèi)Th17細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子維甲酸相關(guān)孤兒受體(Retinoic acid-related orphan receptor，ROR)與正常妊娠女性相比表達(dá)水平有所升高，而Treg細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子Foxp3表達(dá)水平明顯下降。此外，在早期發(fā)生(發(fā)病時(shí)妊娠周數(shù)<34周)的PE患者體內(nèi)Th17細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子ROR的表達(dá)水平明顯高于晚期發(fā)生(發(fā)病時(shí)妊娠周數(shù)≥34周)的PE患者，而早期發(fā)生PE的患者體內(nèi)Treg細(xì)胞表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子Foxp3水平顯著低于晚期發(fā)生的PE患者。Gharesi-Fard等[29]對(duì)PE患者蛻膜和絨毛膜絨毛組織中的轉(zhuǎn)錄因子進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在PE患者的蛻膜組織和絨毛膜絨毛組織中轉(zhuǎn)錄因子Foxp3表達(dá)下降，ROR水平升高。Cao等[30]研究發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重PE患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(Peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中Treg細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子Foxp3 mRNA表達(dá)下降，而在輕度和重度PE患者的PBMC中Th17特異性轉(zhuǎn)錄因子RORγt mRNA表達(dá)顯著升高。

上述研究結(jié)果顯示，Th17與Treg細(xì)胞亞群是否平衡與子癇前期的發(fā)病有著密切的關(guān)系。

2 Th17與Treg細(xì)胞亞群在PE發(fā)生發(fā)展中的作用及機(jī)制

IL-17通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞因子(如IL-6、粒細(xì)胞集落刺激因子、TNF-α)，趨化因子如CXC趨化因子配體1[Chemokin(C-X-C motif) ligand 1，CXCL1]、CXCL2、CC趨化因子配體20[Chemokin(C-Cmotif) ligand 20，CCL20]，炎性介質(zhì)(如急性期蛋白、補(bǔ)體)和抗菌素(如防御素、黏液素)的產(chǎn)生而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生促炎性免疫反應(yīng)[31-33]。Ribeiro等[28]研究表明PE患者體內(nèi)TNF-α、IFN-γ、IL-6和IL-17的水平高于同齡正常妊娠女性，而抑制性細(xì)胞因子IL-10和TGF-β1的水平則比同齡正常妊娠女性明顯下降；同時(shí)，TNF-α、IL-6和IL-17的水平在早期發(fā)生的PE患者體內(nèi)較晚期發(fā)生的PE患者有大幅度的增高。PE患者外周血中IL-17水平升高會(huì)導(dǎo)致母體發(fā)生廣泛血管內(nèi)炎性反應(yīng)；在妊娠小鼠模型中，IL-17可以使外周血中Th17數(shù)量增加，發(fā)生胎盤(pán)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生的自身抗體能夠活化血管緊張素Ⅱ的 1型受體(Angiotensin Ⅱ type 1 receptor，AT1-AA)并且導(dǎo)致血壓升高。給PE模型小鼠注射IL-17可溶性受體C來(lái)抑制IL-17的功能后，發(fā)現(xiàn)外周血中Th17細(xì)胞數(shù)量下降，氧化應(yīng)激反應(yīng)及AT1-AA反應(yīng)均受到抑制，并且子宮灌注壓下降[15]。Cornelius等[34]從子宮灌注壓不足的PE大鼠模型體內(nèi)分離出Th17細(xì)胞，將這群細(xì)胞過(guò)繼轉(zhuǎn)輸給正常妊娠的大鼠，結(jié)果顯示接受過(guò)繼轉(zhuǎn)輸?shù)娜焉锎笫笃骄鶆?dòng)脈壓、AT1-AA、IL-6以及氧化應(yīng)激反應(yīng)顯著增加，胎兒子宮生長(zhǎng)受限。以上研究結(jié)果提示Th17細(xì)胞亞群在PE的發(fā)生中起重要作用。

正常妊娠狀態(tài)下，蛻膜組織中的Treg細(xì)胞通過(guò)抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，降低NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性，抑制DCs的功能和成熟，從而保護(hù)胎兒免受母體免疫系統(tǒng)的攻擊[35-39]；其中CD4+CD25+Foxp3+Treg細(xì)胞在妊娠過(guò)程中通過(guò)多種途徑發(fā)揮抑制功能，包括消耗IL-2和CTLA-4，直接殺傷T細(xì)胞或APCs，產(chǎn)生TGF-β、IL-10、IL-35和半乳糖凝集素-1等免疫抑制性細(xì)胞因子[40,41]。PE患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量明顯少于正常妊娠女性[42,43]。Boij等[44]研究結(jié)果顯示，與健康的妊娠女性相比，在PE患者外周血的Treg細(xì)胞群中表達(dá)CCR4+Treg細(xì)胞比例卻有所增加，進(jìn)一步研究表明蛻膜組織會(huì)分泌趨化因子CCL17，從而使外周表達(dá)其受體CC趨化因子受體4型(C-C chemokine receptor type 4，CCR4)的Treg細(xì)胞被募集至子宮蛻膜處。CCR4+Treg細(xì)胞在蛻膜組織中聚集會(huì)導(dǎo)致外周血中CCR4+Treg細(xì)胞數(shù)量的減少；而PE患者CCR4+Treg細(xì)胞在蛻膜組織的聚集過(guò)程受到阻礙，與PE患者蛻膜組織中Treg細(xì)胞數(shù)量減少相一致，表明PE患者蛻膜組織中Treg聚集障礙可能是影響PE患者母胎交界處免疫微環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要原因。

3 Th17與Treg細(xì)胞亞群在PE中的分子調(diào)控機(jī)制

3.1Notch信號(hào)通路調(diào)控Th17與Treg細(xì)胞平衡的機(jī)制 Notch信號(hào)通路廣泛存在于脊椎動(dòng)物和非脊椎動(dòng)物，在進(jìn)化上高度保守，通過(guò)相鄰細(xì)胞之間的相互作用調(diào)節(jié)細(xì)胞、組織、器官的分化和發(fā)育。哺乳動(dòng)物有4種Notch受體(Notch1～4)和5種Notch配體(Delta-like 1、3、4，Jagged1和Jagged2)[45，46]。研究表明，與正常妊娠婦女相比，PE患者單核細(xì)胞表面Notch受體的表達(dá)增加，Notch配體Delta樣配體4(Delta-like ligand 4，DLL4)的mRNA表達(dá)量顯著增加，而Jagged-1和Jagged-2的mRNA水平明顯下降。同時(shí)，IL-17 mRNA水平與DLL4 mRNA水平呈正相關(guān)，而Foxp3 mRNA水平與Jagged-2 mRNA水平呈正相關(guān)，上述數(shù)據(jù)提示Notch信號(hào)通路可能通過(guò)調(diào)節(jié)Th17和Treg細(xì)胞之間的平衡在PE的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用[30,47]。

3.2凋亡蛋白調(diào)控Th17與Treg細(xì)胞平衡的機(jī)制 凋亡是機(jī)體維持自身穩(wěn)定狀態(tài)的一種重要免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，人類(lèi)凋亡蛋白家族可分為抗凋亡蛋白和促凋亡蛋白。Bcl-2為抗凋亡蛋白，而B(niǎo)ax、Bak、Bad等則是促凋亡蛋白。Darmochwal-Kolarz等[48]研究發(fā)現(xiàn)，與健康妊娠女性相比，PE患者在妊娠后3個(gè)月中其外周血CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞數(shù)量減少，其表面Bax蛋白的平均熒光強(qiáng)度顯著升高，而 Treg細(xì)胞表面Bcl-2蛋白表達(dá)量顯著降低，推測(cè)PE患者體內(nèi)Treg細(xì)胞功能缺陷，凋亡顯著增強(qiáng)，從而導(dǎo)致Treg細(xì)胞比率降低，Th17與Treg細(xì)胞亞群的平衡狀態(tài)被打破，最終導(dǎo)致PE的發(fā)生。

3.3基因單核苷酸多態(tài)性(Single nucleotide polymorphisms，SNP)調(diào)控Th17與Treg細(xì)胞平衡的機(jī)制 Treg細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，分泌抑制性細(xì)胞因子(TGF-β、IL-10、IL-35)和表達(dá)抑制性受體[CTLA-4、淋巴細(xì)胞活化基因3(Lymphocyte-activation gene 3，LAG3)]等機(jī)制，保護(hù)胎兒不受母體免疫攻擊。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞的特異性轉(zhuǎn)錄因子Foxp3基因的SNP會(huì)影響母體PE的易感程度。Norouzian等[49]發(fā)現(xiàn)rs2232365、rs3761548和rs3761547這3個(gè)Foxp3 SNPs在健康的妊娠女性、輕度和重度PE妊娠女性中其基因型或等位序列無(wú)明顯差異，而rs4824747在健康妊娠組與PE患者組間存在顯著的基因型差異。

IL-27屬于異二聚體細(xì)胞因子IL-12家族，該家族還包括IL-12、IL-23以及IL-35等成員，由APCs通過(guò)Toll樣受體信號(hào)途徑活化后產(chǎn)生，IL-27在Th細(xì)胞分化的初始階段起到重要調(diào)控作用，抑制Th17細(xì)胞的分化[50]。Yin等[51]研究發(fā)現(xiàn)PE患者胎盤(pán)組織中IL-27受體表達(dá)增加，胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞表面IL-27受體的表達(dá)明顯高于正常妊娠組；經(jīng)IL-27活化后的胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生的IL-6顯著增多。Liu等[52]對(duì)中國(guó)漢族PE患者和健康妊娠女性的IL-27基因多態(tài)性進(jìn)行研究，選取3種IL-27多態(tài)性基因型及其等位基因，分別為rs153109(5′UTR region)、rs17855750(Exon2/missense)和rs181206(Exon4/missense)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)rs153109CC基因型的女性罹患PE的風(fēng)險(xiǎn)更高，而rs17855750和rs181206基因型及其等位基因與對(duì)照組相比并無(wú)差異，說(shuō)明IL-27基因多態(tài)性能夠影響中國(guó)漢族女性PE的發(fā)生。

3.4程序性死亡受體-1(Programmed cell death protein-1，PD-1/CD279)/PD-L1信號(hào)通路調(diào)控Th17與Treg細(xì)胞平衡的機(jī)制 為避免過(guò)度活躍的免疫應(yīng)答導(dǎo)致過(guò)度的炎性反應(yīng)和自身免疫性疾病，機(jī)體進(jìn)化出免疫檢查點(diǎn)機(jī)制來(lái)控制免疫反應(yīng)的程度，以減少免疫應(yīng)答對(duì)健康組織的損害。PD-1是重要的免疫檢查點(diǎn)，通過(guò)與其配體PD-L1(B7-H1/CD274)相互作用而抑制T細(xì)胞的活化及細(xì)胞因子的產(chǎn)生，在維持機(jī)體的外周耐受上發(fā)揮至關(guān)重要的作用。研究表明在子宮-胎盤(pán)交界處免疫耐受狀態(tài)的維持中，PD-1/PD-L1信號(hào)通路可通過(guò)兩種耐受機(jī)制抵御效應(yīng)T細(xì)胞的作用:①促進(jìn)Treg細(xì)胞的增殖發(fā)育，增強(qiáng)Treg細(xì)胞功能；②直接抑制效應(yīng)T細(xì)胞的功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明PD-1/PD-L1信號(hào)通路封閉會(huì)導(dǎo)致小鼠Treg細(xì)胞比率降低而Th17細(xì)胞增多，同時(shí)胚胎吸收率增加，提示母胎耐受平衡狀態(tài)的破壞[53,54]。

Tian等[53]的研究發(fā)現(xiàn)，與正常妊娠女性相比，PE患者體內(nèi)Treg細(xì)胞表面PD-1表達(dá)增加，Th17細(xì)胞表面PD-1表達(dá)水平下降而PD-L1水平增加，與Toldi等[21]的研究結(jié)果一致，由此推測(cè)PE患者體內(nèi)Treg細(xì)胞減少的原因之一可能是Treg細(xì)胞表面PD-1分子表達(dá)增加所致。隨后該團(tuán)隊(duì)在妊娠第16天時(shí)給PE大鼠模型注射PD-L1-Fc，發(fā)現(xiàn)其體內(nèi)Th17細(xì)胞比例下降而Treg細(xì)胞數(shù)量增加，且大鼠的收縮壓下降伴尿蛋白減少；進(jìn)一步研究表明PD-L1-Fc通過(guò)抑制PI3K/AKT/m-TOR信號(hào)途徑同時(shí)增強(qiáng)人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶張力蛋白同源物基因(Phosphatase and tensin homolog deleted on chromo-some ten，PTEN)表達(dá)的方式扭轉(zhuǎn)PE模型大鼠體內(nèi)Treg/Th17不平衡。體外研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證該機(jī)制，提示PD-1/PD-L1途徑可通過(guò)“連環(huán)出擊”的方式影響著Treg/Th17細(xì)胞的平衡，首先PE患者Th17細(xì)胞表面PD-1表達(dá)下降，引起PE患者Th17細(xì)胞增加；其次PD-L1-Fc在T細(xì)胞分化過(guò)程中，選擇性促進(jìn)Treg的生成而抑制Th17分化，并伴隨PI3K/AKT/m-TOR mRNA表達(dá)下降而PTEN mRNA表達(dá)升高；再次，PD-1/PD-L1信號(hào)通路封閉后，Treg細(xì)胞中的RORγt和IL-17 mRNA表達(dá)增加，而Foxp3和IL-10 mRNA表達(dá)降低，說(shuō)明可以通過(guò)PD-1/PD-1L途徑促進(jìn)PE患者體內(nèi)Treg向Th17分化[55]。

4 結(jié)論

針對(duì)PE發(fā)生機(jī)制的研究正在世界范圍內(nèi)廣泛進(jìn)行，在某些領(lǐng)域已經(jīng)取得了突破性的進(jìn)展。但是仍然有很多問(wèn)題尚待解決。PD-1/PD-L1途徑被認(rèn)為是治療自身免疫病的理想靶點(diǎn)，一方面是因?yàn)镻D-1激動(dòng)劑能增強(qiáng)Treg細(xì)胞的功能，另一方面該途徑能夠同時(shí)抑制處于活化狀態(tài)的效應(yīng)T細(xì)胞的功能，并抑制其進(jìn)一步擴(kuò)增，鑒于PD-1/PD-L1的連續(xù)加成效果，可以考慮將其作為PE的治療靶點(diǎn)。

雖然PE發(fā)生的確切病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，但眾多研究顯示母體-胎兒交界處免疫耐受微環(huán)境中T細(xì)胞亞群之間的動(dòng)態(tài)平衡與其息息相關(guān)。本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)Th17/Treg亞群的平衡在PE發(fā)生過(guò)程中的變化、作用以及相關(guān)機(jī)制的研究成果加以綜述，期待能夠?yàn)镻E的基礎(chǔ)研究以及診斷治療提供新的方向與思路。