趙新虎 張溢華 王昊 賀緒智 梁鴻 徐倫山 許民輝

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400042)

近幾年隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和超高清內(nèi)鏡等設(shè)備的發(fā)展，越來越多的單位采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇人路治療垂體腺瘤。神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍底開放范圍較大，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液漏從而引發(fā)顱內(nèi)感染。隨著鼻中隔粘膜瓣的使用，垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率明顯下降，但是否均采用鼻中隔帶蒂粘膜瓣行鞍底重建存在爭議，我們采用Gasket-seal[1]+鞍底支撐的顱底重建方法(圖1)，效果良好，但支撐鞍底的材料國內(nèi)外文獻(xiàn)報道治療結(jié)果各異[2]，2017年1月至2017年9月我科收治的50例腫瘤大小1～3 cm的垂體腺瘤手術(shù)患者，將顱底重建時選用鞍底支撐物的不同隨機(jī)分為兩組，并將其療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

圖1 垂體腺瘤手術(shù)策略

Fig 1 Surgical strategy for pituitary macroadenoma

A: Algorithm for transsphenoidal sella floor reconstruction; B: The operation position.

GroupGenderMaleFemaleAge (years)Tumor size1～2 cm2～3 cmTotal tumor resection rateIntraoperative sellar septum rupture Observation group13(52)12(48)45±911(44)14(56)20(80)3(12) Control group14(56)11(44)48±712(48)13(52)21(84)4(16)

對象與方法

一、一般資料

2017年1月至2017年9月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治垂體瘤98例，排除：①復(fù)發(fā)手術(shù)患者；②單側(cè)鼻孔手術(shù)人路的患者，共有50例患者，腫瘤大小1～3 cm。術(shù)后病理診斷確定為垂體腺瘤，患者包括27名男性和23名女性，年齡23～69歲，平均年齡為46.7歲。分為觀察組，即納吸綿支撐組[蝶竇內(nèi)脂肪+納吸綿(NasoPore，史塞克(北京)醫(yī)療器械有限公司)填塞25例和對照組，即紗條支撐組(碘仿紗條填塞)]25例，患者性別、年齡、腫瘤大小分類情況見表1，兩組術(shù)前資料分類構(gòu)成間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、臨床表現(xiàn)

50例患者主要臨床表現(xiàn)可有頭痛、視力障礙、內(nèi)分泌異常。

三、影像學(xué)檢查

術(shù)前均行CTA排除顱內(nèi)動脈瘤，行鼻竇CT了解鞍內(nèi)分隔情況，行垂體MR增強(qiáng)掃描了解垂體移位等情況。

四、手術(shù)治療

均采用內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻腔人路切除腫瘤。全麻成功后，患者采取仰臥位，輕度右旋，使用Mayfield頭架固定頭位(圖1B)；鋪巾時暴露右側(cè)大腿皮膚，方便術(shù)中取脂肪及闊筋膜。擺體位時鼻腔填入2～4張1 ∶1 000的腎上腺素棉片。開始內(nèi)鏡手術(shù)時，用1%的利多卡因和1 ∶200 000的腎上腺素棉片充分收縮，充分顯露蝶竇開口和后鼻道。手術(shù)開始時取梨骨骨片或鞍底薄骨片備用。采取4B[3](four blue，上下海綿間竇和兩側(cè)海綿竇的藍(lán)色邊界)暴露技術(shù)(圖1)，術(shù)中盡量運(yùn)用“假包膜外切除”技術(shù)[4]提高腫瘤全切率，顱底重建開始前取右側(cè)大腿外側(cè)闊筋膜和脂肪。鞍底重建方法如下：①明膠海綿(圖A)、可吸收天興福人工腦膜(圖B)和自體脂肪(圖C)依次填入鞍內(nèi)硬膜下。②塑形闊筋膜后置入缺損處，將預(yù)留的薄骨片放置在闊筋膜中心位置上(圖D)，強(qiáng)生速即紗固定于筋膜周邊。③納吸綿支撐組：脂肪填塞于鞍底，納吸綿封堵脂肪形成支撐；紗條支撐組：筋膜表明蓋明膠海綿，碘仿紗條均勻按壓填塞形成鞍底支撐。紗條支撐組碘仿紗條填塞4～7 d，平均5 d。

圖2 鞍底重建術(shù)中圖片

Fig 2 Intra-operative pictures of sellar base reconstruction

A: Packing of gelatin sponge on the surface of the sellar septum; B: Absorbable artificial dura mater to reinforce the sellar septum; C: Fatty tissue plugging in the saddle; D: Vagina femoris and thin bone fragments plugging the saddle bottom.

五、術(shù)后觀察指標(biāo)

①有無腦脊液漏；②評估患者術(shù)后情況(術(shù)后2 d，術(shù)后2 w)，包括鼻脹痛、鼻塞、呼吸困難等以主觀感受程度給予0～10分10個標(biāo)準(zhǔn)評估。其中0分為無明顯不適，10分為程度最高[5]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率觀察組、對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)，術(shù)后觀察組無需拔除填塞物，對照組10 d左右拔除鼻腔填塞物，鼻部舒適度評估：觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表 3、4)。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

Tab 2 Comparison of patients with post-operative complications between two groups [n(%)]

GroupnCerebrospinal fluid leakageNasosinusitisIntracranial infectionHeadache Observation group 250a4(16)a1(4)a7(28)a Control group2505(20)08(32)

aP>0.05,vsControl group.

GroupnNasal distention and painNasal congestion and tearsMouth breathing Observation group 253.64±1.287a2.68±1.069a2.24±1.268b Control group253.68±1.4063.04±1.2073.04±1.172

aP>0.05,vsControl group;bP<0.05,vsControl group.

GroupnNasal distention and painNasal congestion and tearsMouth breathing Observation group 252.28±0.936a2.08±1.115a2.64±1.186a Control group253.00±1.2012.80±1.0003.40±1.607

aP<0.05,vsControl group.

討論

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)能提高對前顱底、鞍區(qū)、斜坡等顱底部位的病變切除的成功率[6]，得益于術(shù)中靈活處理高流量腦脊液漏。隨著影像技術(shù)的普及，隨機(jī)人群MRI檢查垂體瘤的發(fā)現(xiàn)率平均為22.5%[7]，有癥狀的腫瘤需要手術(shù)治療，目前較多采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤，對于不同直徑大小的腫瘤手術(shù)顱底重建缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)時鼻中隔粘膜(NSF)技術(shù)的普及大大減少了腦脊液漏的發(fā)生率[10]，但其仍有一定的技術(shù)缺陷，文獻(xiàn)報道中多見的有鼻中隔軟骨壞死及穿孔等[11]。本研究對50例直徑1～3 cm的腫瘤在鞍底重建時未采取NSF技術(shù)覆蓋鞍底缺損，而是取右側(cè)大腿脂肪及闊筋膜+可吸收人工硬腦膜修補(bǔ)鞍底，根據(jù)鞍底支撐材料選取的不同分為納吸綿支撐組和紗條支撐組。由于腫瘤直徑不大，鞍底開窗未引起過多的顱底骨質(zhì)和硬腦膜缺損，經(jīng)過鞍底重建術(shù)后兩組均未發(fā)生腦脊液漏。鞍底支撐物的選擇包括可吸收支撐材料和非吸收性支撐材料?？晌招蕴钊牧铣Ｓ玫挠欣w維蛋白原、生物蛋白膠[12]以及人工合成的聚氨酯合成材料，如納吸綿等。非吸收性支撐材料包括導(dǎo)尿管球囊[13]、凡士林紗條、碘仿紗條等?？晌罩尾牧系膬?yōu)點(diǎn)：有止血作用，早期給術(shù)腔可提供足夠的壓力支撐。非吸收支撐材料的優(yōu)點(diǎn)：價錢便宜，機(jī)械壓迫性能好，支撐作用強(qiáng)。納吸綿作為新型止血材料在鼻科手術(shù)中經(jīng)常使用，近年來也在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中有較多使用，但作為鞍底支撐材料文獻(xiàn)報道的較少。本研究中納吸綿和碘仿紗條兩種不同鞍底支撐材料，在垂體瘤患者術(shù)后2 d鼻腔舒適度無明顯差別，考慮術(shù)后早期手術(shù)對鼻腔造成的創(chuàng)傷未消除有關(guān)。術(shù)后2 w鼻腔舒適度比較納吸綿支撐組患者術(shù)后舒適度明顯好于紗條支撐組，分析其原因可能包括可吸收支撐材料納吸綿2 d開始降解，7 d完全降解[14]后患者鼻堵、頭痛、出血癥狀減輕，非可吸收支撐材料填塞鼻腔后患者術(shù)后較長時間內(nèi)有頭疼、鼻腔脹痛以及呼吸困難引起的睡眠障礙，另外抽取紗條填塞物時可出現(xiàn)鼻腔粘膜二次損傷[15]。但可吸收支撐材料仍存在一定的缺陷，除價格明顯高于非可吸收支撐材料外，膨脹僅維持2 d，支撐時間較短，好在腫瘤直徑1～3 cm的腫瘤，腦脊液發(fā)生率本來就小于腫瘤直徑大的垂體瘤，術(shù)后可對抗來自重建物腹側(cè)的壓力；另外其降解產(chǎn)物為腐胺，可能誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，術(shù)后需在門診清理鼻腔。

綜上所述，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏是影響神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)治療垂體腺瘤的一種局限，Gasket-seal+NSF技術(shù)在重建顱底缺損的范圍較大的病例中可明顯降低腦脊液漏并發(fā)癥的發(fā)生率。但由于NSF技術(shù)常規(guī)使用也存在有很多的局限性，蝶竇內(nèi)可吸收支撐材料有助于避免不舒服的疼痛和鼻腔并發(fā)癥。