陸云鵬 許文輝 周立平 周志平 蔣敏杰

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宜興 214200)

腦外傷所致硬膜外血腫是臨床較為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病之一，主要由于腦外傷導(dǎo)致顱骨和硬腦膜間出現(xiàn)血腫[1]。手術(shù)治療是目前清除硬膜外血腫最為有效的方式，因此為充分了解影響腦外傷致硬膜外血腫患者術(shù)后不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)170例腦外傷致硬膜外血腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，以期為該類疾病的臨床治療提供參考，具體結(jié)果如下。

一 、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取本院2011年1月至2016年2月收治的腦外傷所致硬膜外血腫患者170例作為研究對(duì)象，其中男112例，女58例；年齡26～75歲，平均年齡(51.15±4.32)歲；受傷后距離手術(shù)時(shí)間0.5～18.0 h，平均時(shí)間(8.22±2.03)h；血腫部位位于顳部77例，枕部52例，顱窩29例，顳頂部12例；格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS)評(píng)分在9分以上108例，在9分以下62例。所有患者入院后均經(jīng)頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)檢查，確診為腦外傷所致硬膜外血腫。

2.觀察指標(biāo)：匯總分析患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、瞳孔改變、受傷后距離手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫部位、血腫量、合并顱內(nèi)其它損傷、并發(fā)癥及手術(shù)方式等。其中術(shù)前GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：13～15分為輕度，昏迷時(shí)間不超過20 min；9～12分為中度，昏迷時(shí)間在20 min～6 h；8分及以下為重度，昏迷時(shí)間超過6 h；手術(shù)方式主要依據(jù)患者體征狀況，針對(duì)腦水腫合并有顱內(nèi)高壓、腦部CT顯示中線移位超過0.5 cm、腦基底池或側(cè)裂池有壓窄現(xiàn)象、意識(shí)障礙或瞳孔開始變化的患者采用去骨瓣減壓術(shù)，針對(duì)癥狀相對(duì)較輕的患者則采用骨瓣復(fù)位術(shù)。

3.預(yù)后評(píng)估：對(duì)患者住院期間及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，并按照J(rèn)ennett和Bong分級(jí)對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)分[2]，Ⅰ為死亡、Ⅱ?yàn)橹参锷?、Ⅲ為重度殘疾、Ⅳ為輕度殘疾，Ⅴ為恢復(fù)良好，能正常學(xué)習(xí)工作；本次研究以Ⅰ～Ⅲ級(jí)作為不良預(yù)后。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，影響患者預(yù)后的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic多元回歸分析，均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析 [n(%)]

因素性別總例數(shù)(n=170)不良預(yù)后(n=38)χ2P 性別男11227(24.11)0.3230.570 女5811(18.97) 年齡(歲)<6012823(17.97)4.7610.029 ≥604215(35.71) 瞳孔改變是4719(40.43)10.8270.001 否12319(15.45) 受傷后距離<1212923(17.83)5.2710.022 手術(shù)時(shí)間(h)≥124115(36.59) 術(shù)前GCS評(píng)分(分)<96221(33.87)6.4520.011 ≥910817(15.74) 血腫部位顳部7719(24.68) 枕部96(20.69)1.7760.212 顱窩5211(21.15) 顳頂部122(16.67) 血腫量(mL)<408914(15.73)3.9530.047 ≥408124(29.63) 手術(shù)方式去骨瓣減壓術(shù)12234(27.87)3.9020.048 骨瓣復(fù)位術(shù)384(10.53) 合并顱內(nèi)其它損傷無11318(15.93)6.9470.008 有5720(35.09) 并發(fā)癥有4616(34.78)4.6750.031 無12422(17.74)

表2 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

因素βS.EWaldPOR95%CI 年齡(歲)0.4290.1752.3560.0231.5751.125～2.062 瞳孔改變0.5570.2065.6980.0083.1572.251～5.035 受傷后距離手術(shù)時(shí)間(h)0.5230.2033.6330.0182.2311.823～3.539 術(shù)前GCS評(píng)分(分)-0.4680.2120.2970.0120.5070.321～0.833 合并顱內(nèi)其它損傷0.4790.2033.4220.0362.0351.579～3.152

二、 結(jié)果

1.患者預(yù)后情況：170例腦外傷致硬膜外血腫患者經(jīng)手術(shù)治療后，死亡9例(5.29%)，植物生存10例(5.88%)，重度殘疾19例(11.18%)，輕度殘疾13例(7.65%)，恢復(fù)良好119例(70.00%)。

2.影響患者預(yù)后的單因素分析：腦外傷致硬膜外血腫患者不良預(yù)后發(fā)生率在年齡、瞳孔改變、受傷后距離手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、血腫量、手術(shù)方式、合并顱內(nèi)其它損傷、并發(fā)癥方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、血腫部位方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析：Logistic逐步回歸模型進(jìn)行分析結(jié)果顯示年齡、瞳孔改變、受傷后距離手術(shù)時(shí)間、術(shù)前GCS評(píng)分、合并顱內(nèi)其它損傷是導(dǎo)致患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

三、 討論

硬膜外血腫是顱腦受到外界損傷后易發(fā)的血腫類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示其約占顱腦內(nèi)血腫的25%[3]。硬膜外血腫的發(fā)病較急，動(dòng)脈壓高、出血量較大，因此探討腦損傷致硬膜外血腫術(shù)后不良預(yù)后的主要影響因素并采取相對(duì)預(yù)防對(duì)策是降低患者出現(xiàn)死亡的關(guān)鍵。

本研究對(duì)170例接受手術(shù)治療的進(jìn)行硬膜外血腫患者的臨床資料進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示高齡、瞳孔改變、術(shù)前GCS評(píng)分低、受傷后距離手術(shù)時(shí)間、合并有顱內(nèi)其它損傷是影響臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。郭燦等[4]研究指出顱腦損傷中患者年齡、血腫量、腦腫脹及GCS評(píng)分均是影響患者預(yù)后的因素，高齡患者對(duì)顱內(nèi)壓力驟變、腦缺血等的耐受能力差，在手術(shù)時(shí)易出現(xiàn)繼發(fā)損傷，造成致命出血，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因；本研究結(jié)果同樣顯示預(yù)后不良組病例中60歲以上患者所占比例明顯高于60歲以下患者，表明高齡所引起的諸多方面的因素均會(huì)導(dǎo)致患者死亡率升高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者的監(jiān)護(hù)。

GCS評(píng)分主要作為意識(shí)的量化指標(biāo)，包括言語、運(yùn)動(dòng)及睜眼三方面評(píng)價(jià)，能夠全面反映患者病情。柏魯寧等[5]研究表明入院時(shí)GCS評(píng)分、血腫量、入院后GCS評(píng)分出血下降均是影響急性腦膜外血腫發(fā)生及患者預(yù)后的主要因素；本研究結(jié)果顯示術(shù)前GCS評(píng)分是患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素，評(píng)分越低，患者術(shù)后殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。手術(shù)治療時(shí)機(jī)對(duì)于患者預(yù)后具有較大影響，楊金輝等[6]研究表明合適的治療時(shí)機(jī)能有效避免術(shù)后血腫復(fù)發(fā)，降低死亡率，對(duì)于符合嚴(yán)重腦損傷且入院發(fā)現(xiàn)腦疝的患者血腫清除速度不宜過快，避免腦疝加重，而對(duì)于有呼吸梗阻的患者應(yīng)在入院后立即行氣管插管解除梗阻，再行開顱血腫清除術(shù)。

臨床研究表明雙側(cè)瞳孔散大是存在嚴(yán)重的腦干損傷或繼發(fā)腦損害的征象，是病情進(jìn)入瀕危階段的預(yù)示，而血腫量大的患者腦萎縮明顯，手術(shù)清除時(shí)血塊難以清除干凈，增加術(shù)后再次血腫的幾率[7]。另有研究指出50%的硬膜外血腫患者伴有顱腦進(jìn)展性腦損傷，其中合并腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫、腦水腫等顱內(nèi)其它損傷的患者在清除硬膜外血腫時(shí)，可對(duì)腦功能造成損傷，導(dǎo)致患者不良預(yù)后的發(fā)生率升高[8]。本研究結(jié)果顯示瞳孔異常改變、血腫量超過40 mL、合并顱內(nèi)其他損傷的患者不良預(yù)后的發(fā)生率明顯升高。

綜上所述，腦外傷致硬膜外血腫患者的臨床特點(diǎn)復(fù)雜且病情進(jìn)展快，血腫清除術(shù)后致殘率和死亡率仍相對(duì)較高，其中高齡、瞳孔發(fā)生變化、術(shù)前GCS評(píng)分低、傷后至血腫清除時(shí)間較長、合并有顱內(nèi)其它損傷均會(huì)增加患者術(shù)后不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。