雷志恒

(1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科; 2宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443000)

外傷性腦積水(traumatic hydrocephalus, TH)是臨床神經(jīng)外科較為常見的一種疾病，常見的臨床表現(xiàn)為原有腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生命安全[1]。目前，治療TH主要側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculo-peritoneal shunt, VPS)能夠有效緩解患者的臨床癥狀，但仍有部分患者療效并不理想，造成腦血管的損傷且影響預(yù)后[2]。而有研究表明，可調(diào)壓腰大池-腹腔分流術(shù)(pressure regulating lumbar cistern peritoneal shunt, ALCPS)操作簡單，手術(shù)路徑短，創(chuàng)傷少等優(yōu)點，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，提高治療療效、降低并發(fā)癥和改善預(yù)后[3]。對此，本研究通過給予TH患者ALCPS治療，并與VPS作比較，探討其對患者療效及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2014年3月至2017年3月我院收治的TH患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室、影像學(xué)或MRI等檢查證實為TH[4]；②無精神病病史；③年齡20～80歲內(nèi)適合手術(shù)者；④患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳特殊人群；②藥物過敏者；③有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；④拒絕或終止本次研究者。

二、分組

本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法在1 ∶1下分為ALCPS組和VPS組，每組50例，ALCPS組，男29例，女21例，年齡28～70歲，GCS評分4～5分，VPS組：年齡26～68歲，GCS評分3～8分，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

Tab 1 Comparison of general data between two groups

GroupnSex (male/female)Age (years)Average GCS scoreClinical manifestation (n)GDCIUIEtiology (n)FHOTAST ALCPS Group5029/2149.21±20.575.14±1.34142016152213 VPS Group5026/2447.41±20.125.14±1.34172112162410 χ2/Z/t0.8870.8870.1730.295?0.123 P>0.05>0.05>0.05>0.05?>0.05

GD: Gait disorder; CI: Cognitive impair; UI: Urinary incontinence; FHO: Fall and hurt oneself; TA: Traffic accident; ST: Surgical trauma.

三、治療方法

所有患者入院后給予常規(guī)頭顱CT、病史等檢查、脫水、利尿等對癥治療、氣管插管下全麻、鋪巾、消毒、取側(cè)臥位，屈膝等術(shù)前處理，同時給予患者行腰穿檢查，判斷其穿刺、置管難度，ALCPS組給予ALCPS治療，選背部中線或上下椎間隙為穿刺部位，縱形切開皮膚及皮下組織約5 mm，使用12號穿刺針斜面向頭端垂直于背部穿入，進(jìn)針4～5 cm左右至出現(xiàn)突破感后將針芯退出，見有腦脊液流出后，建立引流通道，采用專用分流管腰大池段經(jīng)穿刺針向頭端置入腰大池，切口3 cm左右，向髂部在腰部穿刺點做皮下隧道，在髂后上棘處皮下安置閥門和儲液囊；取左下腹反麥?zhǔn)宵c斜行經(jīng)皮紋約4 cm切口，分層切開膚、皮下組織、腹直肌鞘至腹膜，打開腹膜并切開小口，向盆腔置入末端分流管約20 cm，腹側(cè)分流管經(jīng)皮下隧道通條向有髂棘處切口內(nèi)導(dǎo)入，經(jīng)轉(zhuǎn)接管與分流閥門近端鏈接，再將腹腔管與分流閥門遠(yuǎn)端鏈接，分別用絲線結(jié)扎，剪掉多余的分流管，閥門應(yīng)采取可調(diào)壓分流閥門，最后采取荷包縫合腹膜，分層縫合腹直肌鞘、皮下和皮膚，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。VPS組給予VPS治療，同樣采用可調(diào)壓分流裝置，取左側(cè)側(cè)腦室枕角作為側(cè)腦室穿刺點，以枕外粗隆上7 cm，向左旁開中線3 cm為中心，作一半弧形長約3 cm切口，鉆孔、切開硬腦膜，將分流管腦室端置入患者側(cè)腦室，壓力調(diào)節(jié)系統(tǒng)置于患者耳后頭皮下，連接分流管腹腔端，腹腔處理同ALCPS組，腹腔端經(jīng)頸部、胸前皮下隧道延至劍突下，分流管開放壓力術(shù)中設(shè)置，根據(jù)術(shù)前測腰穿測壓的結(jié)果預(yù)先設(shè)置略低壓力，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療，同樣依據(jù)動態(tài) CT 檢查，依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果(腦室大小、腦室周圍間質(zhì)性水腫情況)，再結(jié)合患者癥狀、體征情況，評估腦積水引流情況，再視情況調(diào)整閥門分流壓力，做到適度分流。

四、指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于治療前后抽取上臂靜脈血4 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min，10 min)后，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、中樞神經(jīng)特異性蛋白(neurogliacell, S100β)S100β水平，試劑盒均購自廣州易錦生物技術(shù)有限公司，同時于術(shù)前、術(shù)后3、6個月采取日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)評估生活質(zhì)量，統(tǒng)計分析所有患者的治療療效術(shù)前術(shù)后血清NSE、S100β水平、術(shù)前術(shù)后3、6個月ADL得分和并發(fā)癥。其中ADL量表[5]采用5級評分法進(jìn)行定量劃分(0～20分)，共10項，合計100分，得分越高表示日常生活能力越高；治療療效標(biāo)準(zhǔn)[6]為：生命體征平穩(wěn)，基本恢復(fù)正常生活，腦缺損評分降低>90%為有效，生命體征平穩(wěn)，生活需要他人協(xié)助，腦缺損評分降低46%～90%為顯效，生命體征惡化，出現(xiàn)病殘，腦缺損評分降低<18%為無效，有效率=(有效例+顯效例)/總例數(shù)×100%；并發(fā)癥包括腦血管痙攣、動脈瘤破裂、腦水腫、腦梗死等。

五、統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)前、術(shù)后血清NSE、S100β水平比較

ALCPS組術(shù)后血清NSE、S100β水平明顯低于VPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

二、兩組治療療效比較

ALCPS組治療有效率明顯高于VPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

三、兩組并發(fā)癥比較

ALCPS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VPS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

四、兩組術(shù)前、術(shù)后3、6個月ADL得分比較；

ALCPS組術(shù)后3、6個月ADL得分明顯高于PS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后血清NSE、S100β水平比較(μg/L)

Tab 2 Comparison of serum NSE and S100β levels between two groups before and after operation (μg/L)

GroupnNSEPre-operativePost-operativeS100βPre-operativePost-operative VPS Group5032.46±4.8724.57±3.52a2.11±0.241.55±0.32a ALCPS Group5032.75±4.9618.42±3.04a2.09±0.341.32±0.15a t0.2959.3500.3404.602 P6.804<0.0015.487<0.001

aP<0.05,vsPre-operative.

表3 兩組治療療效比較[n(%)]

Tab 3 Comparison of treatment efficiency of the two groups [n(%)]

GroupnCasic cureObvious effectEfficiencyInvalidEffective rate VPS Group505(10.00)23(46.00)17(34.00)10(20.00)40(80.00) ALCPS Group508(16.00)30(4.00)17(34.00)3(6.00)47(94.00) χ24.3324 P0.023

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

Tab 4 Comparison of the complications between two groups [n(%)]

GroupnCerebral vasospasmAneurysm ruptureCerebral edemaCerebral infarctionIncidence rate VPS Group503(6.00)4(8.00)3(6.00)2(4.00)12(24.00) ALCPS Group501(2.00)2(4.00)1(2.00)1(2.00)4(8.00) χ24.762 P0.031

表5 兩組術(shù)前、術(shù)后3、6個月ADL得分比較(分)

Tab 5 Comparison of ADL scores between two groups before surgery and 3 and 6 months after surgery(points)

GroupnBefore treatment3 months after treatment6 months after treatment VPS Group5026.32±3.2251.55±6.12a68.66±7.67a ALCPS Group5025.98±3.1362.32±7.11a85.51±9.34a t0.5358.1259.859 P6.247<0.001<0.001

aP<0.05,vsBefore treatment.

討論

TH是由于腦部受到損傷后而引起神經(jīng)系統(tǒng)受損而導(dǎo)致腦脊液在大腦中循環(huán)不暢出現(xiàn)腦積水，可危及患者生命安全[7-8]。目前，臨床多以VPS是治療TH但由于其手術(shù)直接影響到大腦組織，易影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后[9]。

近年來，ALCPS具有創(chuàng)傷少，操作簡單及安全等特點廣泛應(yīng)用于臨床上，其術(shù)式可直接通過腰大池連接腹部建立分流通道，減少手術(shù)路徑，有利于改善患者的預(yù)后[10]。而據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，NSE是一種存在于神經(jīng)組織、神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的烯醇化酶，可作為一種評估腦損傷的特異性分子標(biāo)志物[11]。S100β則是一種由活化星型膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的酸性鈣結(jié)合蛋白，具有營養(yǎng)神經(jīng)元的作用[12]，二者可作為評估神經(jīng)損傷及修復(fù)的重要指標(biāo)。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALCPS組術(shù)后血清NSE、S100β水平、并發(fā)癥明顯低于VPS組，兩組術(shù)后各項指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，表明兩組術(shù)式均可有效分流腦積水，緩解患者的臨床癥狀，提升術(shù)后生活質(zhì)量，但ALCPS治療的作用更佳，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。這可能由于VPS經(jīng)大腦穿刺進(jìn)入腦室端再接連腹部置管引流，能夠有效的清除患者腦內(nèi)積水；但可能由于該手術(shù)復(fù)雜、操作路徑長、對患者損傷大[13]，增加了術(shù)后感染風(fēng)險，并且于大腦置放引流管容易對腦血管造成損傷引起腦出血，穿刺若損傷腦皮質(zhì)，極易誘發(fā)癲癇，從而引起腦彭出、腦水腫等不良并發(fā)癥。而在本研究的ALCPS治療中，通過將引流管置于腰大池鏈接腹部，避免了因手術(shù)路徑過長而造成患者術(shù)后痛苦，降低了引流管堵塞的風(fēng)險；同時，ALCPS通過組合閥門可有效控制腦內(nèi)壓力而提高腦脊液分流效果，還可重建腦脊液的正常生理循環(huán)[15-15]，有利于改善腦內(nèi)血液微循環(huán)，使腦組織逐漸恢復(fù)供血供氧而改善了患者的腦內(nèi)環(huán)境，如調(diào)節(jié)了S100β、NSE的釋放，緩解了腦組織的缺血缺氧損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者腦內(nèi)組織提供良好的恢復(fù)環(huán)境。同時，本研究中ALCPS組的有效率為94.00%，明顯高于VPS組的80.00%，前者術(shù)后3、6個月的ADL得分明顯高于后者，進(jìn)一步表明ALCPS治療TH具有更佳的臨床療效，有利于促進(jìn)患者的生活質(zhì)量恢復(fù)，提示分流管行徑短對術(shù)后造成的創(chuàng)傷較少，完全腦組織外操作避開腦室端的置管，減少了近期堵塞，且減少分流裝置可降低感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的腦積水損傷，使患者更好地恢復(fù)了腦神經(jīng)功能，從而提高了患者的治療療效，且隨著患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，可使患者更好、更早地負(fù)荷其日常生活，從而改善了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，ALCPS治療有效降低了TH患者血清NSE、S100β水平及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有利于改善腦內(nèi)環(huán)境，從而有效提高了患者的治療療效和生活質(zhì)量，有利于改善患者的預(yù)后，值得臨床作進(jìn)一步推廣。