朱 江 賈 琦 榮衛(wèi)江 梅 虎 宋思凱 趙博熙

目前，小兒腦積水主要采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療，其分流管腹腔端的放置，多采用傳統(tǒng)的小切口開腹手術(shù)完成。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡輔助腹腔端置管越來越多，憑借開闊視野和可控調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，腹腔端的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。但是，借助腹腔鏡完成的手術(shù)，其更加簡(jiǎn)捷和安全有效的置管方法仍是需進(jìn)一步探討。本文探討小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)中腹腔端置管方法及其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2020 年6月接受腹腔鏡輔助側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的85例小兒腦積水的臨床資料。根據(jù)腹腔端置管方法分為三組：開腹組（35 例）、腹腔鏡+盆腔組（22 例）和腹腔鏡+膈下組（28 例）。三組基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

＞0.05；表1）。

表1 三組病例的基線資料

組別開腹組腹腔鏡+盆腔組腹腔鏡+膈下組例數(shù)（例）35 22 28性別（例）男21 14 15病因（例）女14 8 13年齡（歲）5.91±1.50 5.68±1.46 6.25±1.67先天性畸形6/35 3/22 4/28新生兒產(chǎn)傷24/35 16/22 19/28腦膜炎3/35 1/22 4/28顱內(nèi)腫瘤2/35 2/22 1/28

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均接受腦室-腹腔分流術(shù)。

1.2.1 開腹組 接受小切口開腹手術(shù)放置腹腔端分流管。

1.2.2 腹腔鏡+盆腔組 分流管腹腔端穿過肝鐮狀韌帶沿右結(jié)腸旁溝置入右側(cè)盆腔，鉤針縫合2～3 針將分流管固定于右側(cè)結(jié)腸旁溝的側(cè)腹壁上（不做牢固固定，分流管可在結(jié)內(nèi)活動(dòng)），右肝膈下常規(guī)留置15～20 cm可活動(dòng)調(diào)節(jié)的分流管。

1.2.3 腹腔鏡+膈下組 分流管腹腔端置于右側(cè)膈下和肝臟膈面之間的間隙處，鉤針圍繞肝圓韌帶縫合3針將分流管固定于前腹壁上（不做牢固固定，分流管可在結(jié)內(nèi)活動(dòng)），左肝膈下常規(guī)留置15～20 cm 可活動(dòng)調(diào)節(jié)的分流管。見圖1。

1.3 隨訪方法 術(shù)后隨訪36 個(gè)月，對(duì)比分析三組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1周臨床緩解率、術(shù)后1周顱腦CT緩解率，以及術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率（導(dǎo)管梗阻、導(dǎo)管斷裂、腸穿孔、膀胱穿孔、腹腔膿腫、腹腔包裹性積液、腸梗阻、感染性腹膜炎）和并發(fā)癥重返手術(shù)率。手術(shù)出血=術(shù)后紗布稱重-術(shù)前紗布稱重。顱腦CT緩解率，指腦積水CT改善程度＞10%。腹腔膿腫或包裹性積液，指需要手術(shù)或穿刺介入的膿腫或積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件分析；計(jì)量資料以±

s

表示，采用單因素方差分析和

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用

χ

檢驗(yàn)；

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)效果的比較 三組手術(shù)出血、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1周臨床緩解率、術(shù)后1周顱腦CT緩解率均無顯著差異（

P

＞0.05；表2）。腹腔鏡+盆腔組手術(shù)時(shí)間較開腹組和腹腔鏡+膈下組顯著縮短（

P

＜0.05；表2），而開腹組和腹腔鏡+膈下組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

＞0.05；表2）。

表2 三組手術(shù)效果的比較

注：與腹腔鏡+盆腔組相應(yīng)值比，*＜0.05

組別開腹組腹腔鏡+盆腔組腹腔鏡+膈下組例數(shù)（例）35 22 28手術(shù)時(shí)間（min）48.43±4.66*62.95±6.67 51.25±5.71*手術(shù)出血（ml）4.88±1.44 4.51±1.12 4.79±1.17肛門排氣時(shí)間（d）1.11±0.32 1.09±0.29 1.11±0.31住院時(shí)間（d）8.69±0.80 8.32±0.72 8.32±0.67術(shù)后1周臨床緩解（例）28（80.00%）17（77.27%）24（85.71%）術(shù)后1周顱腦CT緩解（例）31（88.57%）19（86.36%）26（92.86%）

2.2 三組術(shù)后并發(fā)癥的比較 開腹組術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管梗阻4例、腸穿孔1例、腹腔包裹性積液4例、腸梗阻2 例，再次手術(shù)6 例。腹腔鏡+盆腔組術(shù)后發(fā)生導(dǎo)管梗阻1例、導(dǎo)管斷裂1例、腸穿孔1例、膀胱穿孔1例、腹腔膿腫1 例、腹腔包裹性積液2 例，再次手術(shù)4例。腹腔鏡+膈下組術(shù)后發(fā)生腹腔包裹性積液1例。

腹腔鏡+膈下組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%，1/28）明顯低于開腹組（31.4%，11/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡+盆腔組（31.8%，7/22；

P

＜0.05），而開腹組和腹腔鏡+盆腔組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

＞0.05）。腹腔鏡+膈下組再次手術(shù)率（0%）明顯低于開腹組（17.1%，6/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡+盆腔組（18.2%，4/22；

P

＜0.05），而開腹組和腹腔鏡+盆腔組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

＞0.05）。

3 討論

側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是目前小兒腦積水的主要治療方式，早期小切口開腹手術(shù)放置分流管，通常將分流管末端放入右側(cè)隔下-肝膈間隙或下腹部-腹盆腔內(nèi)，除開腹手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥外，由于視野局限性導(dǎo)致分流管的放置位置不能準(zhǔn)確定位，容易發(fā)生分流管異位，又可能進(jìn)一步引起分流管堵塞，還可能與消化道等腹腔臟器產(chǎn)生摩擦、旋繞、硬損傷，導(dǎo)致腸破裂、腸梗阻等腹腔嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們采用改良腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術(shù)和腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術(shù)放置腹腔分流管，并與小切口開腹腦室-腹腔分流術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩種腹腔鏡輔助腹腔端置管方法，除腹部切口不同于小切口開腹手術(shù)以外，并沒有明顯增加其他的手術(shù)創(chuàng)傷，而且僅將分流管經(jīng)上腹部腹壁穿入腹腔，較為簡(jiǎn)便。因腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術(shù)，僅取左中腹單孔輔助操作，并且沿右結(jié)腸旁溝將分流管置入盆腔并側(cè)腹壁鉤針固定的操作相對(duì)較為困難，因此手術(shù)時(shí)間的較小切口開腹手術(shù)和腹腔鏡輔助的腦室-膈下分流術(shù)明顯延長(zhǎng)。另外，腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.6%，1/28）明顯低于開腹手術(shù)（31.4%，11/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術(shù)（31.8%，7/22；

P

＜0.05）；腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術(shù)再次手術(shù)率（0%）明顯低于開腹手術(shù)（17.1%，6/35；

P

＜0.05）和腹腔鏡輔助腦室-盆腔分流術(shù)（18.2%，4/22；

P

＜0.05）。

本文4例（11.4%）小切口開腹的腦室-腹腔分流術(shù)后23～35 個(gè)月間發(fā)生腹腔端分流管梗阻，均因顱內(nèi)壓增高行二次手術(shù)更換分流管，術(shù)中證實(shí)除1 例因感染引起腦脊液性狀改變發(fā)生分流管梗阻，其余3例均為異位的分流管大網(wǎng)膜包裹引起梗阻。而本文腹腔鏡輔助的分流管放置方法，因分流管不易發(fā)生異位且末端存在自然腔隙，分流管梗阻發(fā)生率明顯降低。小切口開腹的腦室-腹腔分流術(shù)因分流管容易異位并和小腸產(chǎn)生摩擦、旋繞、硬損傷，1 例術(shù)后31個(gè)月分流管末端穿破空腸遠(yuǎn)端發(fā)生腸穿孔行手術(shù)治療；2 例發(fā)生腸梗阻，其中1 例術(shù)后24～34 個(gè)月反復(fù)發(fā)生不全性腸梗阻，癥狀輕，分流管通暢，保守治療可緩解，分析原因可能為引流液引起的腸間隙感染和繼發(fā)粘連導(dǎo)致，另1 例術(shù)后29 個(gè)月發(fā)生完全性腸梗阻并手術(shù)治療，證實(shí)分流管旋繞小腸引起內(nèi)疝所致。腹腔鏡輔助的腦室-盆腔分流術(shù)，雖然術(shù)后分流管梗阻少見，但因分流管末端放置于盆腔且位置相對(duì)固定，周圍腸管存在長(zhǎng)期固定的摩擦和硬損傷，較小切口開腹的腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥并未減少，并且可能更加嚴(yán)重，1例術(shù)后34個(gè)月發(fā)生直腸中上段穿孔，并且分流管斷流由肛門拉出，行手術(shù)治療；1 例術(shù)后31 個(gè)月因血尿住院，CT 證實(shí)分流管末端穿透膀胱行手術(shù)治療；另外有2例（9.09%）發(fā)生盆腔包裹性積液，其中1 例術(shù)后29 個(gè)月因感染形成盆腔膿腫行手術(shù)治療。

改良的腹腔鏡輔助腦室-膈下分流術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①上腹腔空間開闊，降低了手術(shù)操作難度，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；②右膈下-肝膈間隙存在較大的自然腔隙，管路固定于上腹腔前腹壁不受消化道和網(wǎng)膜的影響；③腹腔內(nèi)留置的分流管長(zhǎng)度明顯減少，且基本位于左肝膈面，一定程度上減少了腹腔端分流管異位和引流液感染的機(jī)會(huì)，因此，術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥明顯減少，除1 例術(shù)后31 個(gè)月因有呃逆癥狀就診，CT證實(shí)為右膈下包裹性積液行穿刺引流治療外，36 個(gè)月的隨訪未發(fā)生其他并發(fā)癥。

總之，小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)中腹腔端置管時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡輔助膈下置管，簡(jiǎn)捷、安全、可行。