孫榮輝 宋 健 管江衡 徐國(guó)政 馬廉亭

遺傳性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（spinocerebellar ataxia，SCA）是所有共濟(jì)失調(diào)中最常見(jiàn)的一種。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，病變主要累及小腦，但脊髓及顱神經(jīng)也可受累。其遺傳方式為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。目前，SCA 尚無(wú)有效的治療方法。2021 年7 月應(yīng)用脊髓電刺激術(shù)（spinal cord stimulation，SCS）治療遺傳性SCA-6 型1 例，取得良好的療效，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

29歲男性，因行走不穩(wěn)、平衡差、易摔跤伴言語(yǔ)不清、飲水嗆咳1 年、明顯加重2 個(gè)月于2021 年7 月22日入院。入院體格檢查：步態(tài)異常（站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，呈“醉酒步態(tài)”）；平衡障礙（閉目難立征陽(yáng)性、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性）；構(gòu)音障礙（言語(yǔ)含糊不清；咽反射減退：飲水進(jìn)食嗆咳）。入院后頭顱MRI平掃檢查示小腦萎縮（圖1A、1B）；MRI 灌注成像示雙側(cè)小腦半球灌注下降，左側(cè)較右側(cè)顯著（圖1C）。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)病人家族有該疾病遺傳史，考慮為遺傳性共濟(jì)失調(diào)，系常染色體顯性遺傳模式（圖2），經(jīng)對(duì)病人及其父親行基因檢測(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)均為

CACNA1A

基因雜合，結(jié)合病人癥狀、MRI表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果最終確診為遺傳性SCA-6型。

圖2 本文遺傳性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)病例疾病遺傳家系圖，為常染色體顯性遺傳方式

給予康復(fù)理療及藥物對(duì)癥治療，未見(jiàn)明顯療效，病情仍持續(xù)進(jìn)展。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過(guò)充分的討論，決定選擇SCS治療，以改善病人共濟(jì)失調(diào)步態(tài)及平衡障礙。經(jīng)與病人及家屬充分溝通并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后，行胸段脊髓電刺激+IPG 刺激器一期置入術(shù)。手術(shù)過(guò)程：胸背部T水平逐層切開(kāi)皮膚、肌肉，顯露T棘突；在T椎板上咬開(kāi)寬約1 cm骨窗，顯露硬脊膜；將medtronic656電極置入T硬膜外間隙，連接體外刺激器；刺激后，見(jiàn)雙側(cè)下肢肌電誘發(fā)對(duì)稱，顯示電極位于生理中線處，將電極出硬膜處采用船錨法固定；通過(guò)皮下隧道將電極延長(zhǎng)線置入右側(cè)腰部皮下，連接刺激電極線后，將刺激器置入右腰部皮膚囊袋內(nèi)。

術(shù)后復(fù)查胸椎CT 并三維重建示電極位置滿意（圖1D～F），術(shù)后2周開(kāi)機(jī)行電刺激，制定個(gè)體化調(diào)控方案，分側(cè)設(shè)置不同刺激觸點(diǎn)及參數(shù)。術(shù)后1個(gè)月，開(kāi)機(jī)狀態(tài)下，病人步態(tài)不穩(wěn)及平衡障礙較術(shù)前改善，Tinetti 步態(tài)與平衡試驗(yàn)量表評(píng)分較術(shù)前明顯提高。后期，根據(jù)病人癥狀調(diào)整電刺激參數(shù)，并輔以康復(fù)功能訓(xùn)練。術(shù)后7個(gè)月，Tinetti步態(tài)與平衡試驗(yàn)量表評(píng)分由術(shù)前14 分提升到24 分；Barthel 指數(shù)由40 分提升至80 分。術(shù)后1 年，Tinetti 步態(tài)與平衡試驗(yàn)量表評(píng)分達(dá)到25分，Barthel指數(shù)提升至85分。

圖1 遺傳性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)髓電刺激術(shù)治療前后影像表現(xiàn)

2 討論

2.1 遺傳性SCA 的病理生理機(jī)制及診斷 隨著對(duì)共濟(jì)失調(diào)發(fā)病機(jī)制的研究深入，發(fā)現(xiàn)小腦在連接大腦皮層、腦干和脊髓的主要傳導(dǎo)通路中發(fā)揮關(guān)鍵作用。小腦性共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)為步態(tài)、軀干、四肢和語(yǔ)言障礙。小腦性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)的特征是不協(xié)調(diào)、姿勢(shì)控制不佳、步幅長(zhǎng)度可變性增加以及寬支撐底座和彎曲的軀干位置，這與辨距不良和輪替運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，病人無(wú)深感覺(jué)及前庭功能障礙。遺傳性共濟(jì)失調(diào)占神經(jīng)遺傳病的10%～15%，遺傳性SCA是遺傳性共濟(jì)失調(diào)的一種重要類型，多為常染色體顯性遺傳，具有高度遺傳異質(zhì)性和臨床變異性。

SCA 主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)，可伴有構(gòu)音障礙、震顫、錐體束征以及癡呆等。SCA的首發(fā)癥狀多為行走不穩(wěn)，逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)欠清、飲水和進(jìn)食嗆咳。由于表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有很多種，存在誤診可能。因此，首先要排除其他獲得性共濟(jì)失調(diào)，如顱腦損傷、感染等，還要與其他遺傳性共濟(jì)失調(diào)（遺傳性痙攣性截癱復(fù)雜型），及非遺傳性共濟(jì)失調(diào)（多系統(tǒng)萎縮、散發(fā)性成年起病型共濟(jì)失調(diào)、橄欖橋小腦萎縮）進(jìn)行鑒別診斷。

目前，SCA 有40多種亞型，除小腦共濟(jì)失調(diào)外，由于致病基因不同，各亞型的臨床特征也不盡相同，而且同一家族中不同病人變異很大，需依靠基因檢測(cè)進(jìn)行確診及分型。與其他亞型相比，

CACNA1A

基因是唯一一個(gè)已知的可導(dǎo)致SCA-6 型的基因。SCA-6 型病人

CACNA1A

基因出現(xiàn)異常的CAG 三核苷酸重復(fù)擴(kuò)增，包含19～33個(gè)CAG重復(fù)。由于SCA-6 型在所有SCA 亞型中發(fā)病最晚，所以在成年發(fā)病的散發(fā)性共濟(jì)失調(diào)病人發(fā)現(xiàn)的基因變異中導(dǎo)致SCA的基因（

CACNA1A

）變異最多。本文病例主要癥狀為小腦性共濟(jì)失調(diào)，結(jié)合家族遺傳病史，系遺傳性共濟(jì)失調(diào)，且為常染色體顯性遺傳方式，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小腦萎縮，因此考慮SCA。經(jīng)對(duì)病人和其父親行基因檢測(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，均為

CACNA1A

基因雜合。因此，結(jié)合病人癥狀、MRI表現(xiàn)及基因檢測(cè)結(jié)果最終確診為遺傳性SCA-6型。

2.2 治療方法的選擇 遺傳性SCA 病人在生理和心理上都受到極大的影響，步態(tài)和平衡障礙導(dǎo)致病人在日常行動(dòng)中跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，嚴(yán)重影響日常生活，致殘風(fēng)險(xiǎn)極高。這些病人往往在發(fā)病后逐漸喪失正常生活能力。目前，藥物、康復(fù)治療等常規(guī)治療手段，效果甚微。文獻(xiàn)報(bào)道，共濟(jì)失調(diào)步態(tài)的治療方法包括SCS、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等，但是這些治療方法的療效，尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。所以，在發(fā)生嚴(yán)重不可逆性神經(jīng)退行性變之前，對(duì)共濟(jì)失調(diào)障礙進(jìn)行有效的干預(yù)治療是未來(lái)研究的方向。

以往，SCS主要被應(yīng)用于治療疼痛、微小意識(shí)狀態(tài)促醒等。近年來(lái)，SCS的適用范圍逐漸拓寬，開(kāi)始用于改善帕金森病病人的凍結(jié)步態(tài)。目前，SCS 治療共濟(jì)失調(diào)步態(tài)病人的經(jīng)驗(yàn)較少，而且，靶點(diǎn)位置的選擇，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，通常將靶點(diǎn)選擇在胸段或頸段硬脊膜外。對(duì)于SCS 的作用機(jī)制及程控參數(shù)，尚處于探討階段。Sidiropoulos 等報(bào)道SCS 治療SCA-7型，其電極放置在T硬膜外節(jié)段，術(shù)后病人步態(tài)及共濟(jì)平衡障礙癥狀改善。Samotus等報(bào)道SCS治療進(jìn)行性核上型麻痹，術(shù)后病人的凍結(jié)和步態(tài)障礙明顯改善。本文病例的電極放在T硬脊膜外生理中線處，術(shù)后病人的步態(tài)及平衡障礙明顯改善，取得顯著的療效。

2.3 SCS 的治療機(jī)制及可能應(yīng)用前景 目前，關(guān)于SCS 的作用機(jī)制，有多種假說(shuō)：①脊髓有神經(jīng)元池，位于背角外側(cè)的運(yùn)動(dòng)帶（脊髓小腦腹側(cè)束與背側(cè)束），對(duì)其進(jìn)行電刺激，可以啟動(dòng)類似步態(tài)的運(yùn)動(dòng)；②調(diào)節(jié)后柱的本體感覺(jué)傳入，激活上行通路，改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，阻斷皮質(zhì)-基底神經(jīng)節(jié)-丘腦環(huán)路的異常β震蕩，重建脊髓運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子分泌，緩解強(qiáng)直痙攣發(fā)作等。目前，SCS電極靶點(diǎn)的位置，尚無(wú)統(tǒng)一的方案，研究數(shù)據(jù)多來(lái)源于脊髓損傷的動(dòng)物模型，多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于人類來(lái)說(shuō)可能定位于高段腰髓水平。在刺激參數(shù)調(diào)控方面，通常認(rèn)為改善步態(tài)和平衡障礙癥狀的有效刺激頻率在25～50 Hz。也有研究認(rèn)為可選擇高頻短脈寬刺激（300 Hz/90 μs），或選擇低頻刺激（30～60 Hz/300～400 μs）；刺激模式可選擇爆發(fā)性刺激或強(qiáng)制性刺激。

我們長(zhǎng)期開(kāi)展SCS并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在國(guó)外相關(guān)研究將SCS用于改善凍結(jié)和步態(tài)障礙病人癥狀的理論基礎(chǔ)之上，經(jīng)過(guò)充分的論證，創(chuàng)新地將SCS用于治療遺傳性SCA-6 型病人，以改善步態(tài)障礙癥狀，取得了顯著的療效，術(shù)后1個(gè)月即可觀察到病人步態(tài)不穩(wěn)及平衡障礙改善；術(shù)后7個(gè)月，步態(tài)障礙及平衡失調(diào)癥狀均明顯改善，Tinetti 步態(tài)與平衡試驗(yàn)量表評(píng)分明顯提高；術(shù)后1年，病人已可基本生活自理，準(zhǔn)備逐步回歸到工作崗位中。

2.4 SCS的技術(shù)難點(diǎn) 我們?cè)O(shè)置的靶點(diǎn)是T硬膜外間隙，其技術(shù)難點(diǎn)是要將電極放置于生理中線。術(shù)中測(cè)試發(fā)現(xiàn)，當(dāng)電極位于解剖中線時(shí)，體外刺激后，雙下肢反應(yīng)不一致。在術(shù)中電生理技術(shù)監(jiān)測(cè)下調(diào)整電極位置，直至術(shù)中刺激示雙下肢覆蓋滿意、雙側(cè)下肢肌電誘發(fā)對(duì)稱，顯示電極位于生理中線。

2.5 不足之處及展望 我們探索性地將SCS應(yīng)用于治療SCA病人，以改善步態(tài)及平衡障礙，療效顯著。這為步態(tài)障礙病人提供了一種可能改善其癥狀的有效治療方式。由于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，這方面的經(jīng)驗(yàn)尚少，需進(jìn)一步開(kāi)展多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，驗(yàn)證SCS在治療步態(tài)障礙中的療效，并探索最佳靶點(diǎn)位置、刺激參數(shù)等，以更好地幫助共濟(jì)失調(diào)病人改善癥狀。