楊斌，李財(cái)勝，萬(wàn)鈞，周小青，李海坤

（贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江西 贛州 341000）

肝癌是臨床最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤疾病。臨床普遍認(rèn)為手術(shù)切除病灶是治療肝癌最有效的治療手段，但由于絕大多數(shù)肝癌患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)展至中晚期巨大肝癌，再行手術(shù)切除病灶存在較大的難度與危險(xiǎn)性，而針對(duì)巨大肝癌的治療臨床尚無(wú)統(tǒng)一、明確的方案[1-2]。綜合治療是目前針對(duì)巨大肝癌患者常用的治療方案，本文作者就2010年1月至2012年12月于本院確診為巨大肝癌并接受治療的72例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)在巨大肝癌治療中綜合治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 就2010年1月至2012年12月于本院確診為巨大肝癌并接受治療的72例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男56例，女16例，年齡35～80歲，平均年齡（47.53±8.64）歲；病變位置：左肝25例，右肝35例，腫瘤直徑10～25 cm，平均直徑（16.53±2.64）cm。

1.2 方法 患者均以肝動(dòng)脈栓塞化療治療為主，護(hù)肝治療與免疫治療為輔，肝動(dòng)脈栓塞化療通過(guò)Seldinger方式進(jìn)行化療，即經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺插管，對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行造影診斷，將50～60 mg阿霉素、8～10 mg絲裂霉素與20 ml的超液態(tài)碘油的混合乳化液注入進(jìn)行化療。一般每隔1個(gè)月進(jìn)行1次THAEC治療，治療3～5次。治療期間注意結(jié)合患者的全身情況、肝功能以及病灶位置、大小、數(shù)目等情況可對(duì)化療用藥物的使用量、化療間隔時(shí)間以及化療次數(shù)進(jìn)行靈活調(diào)整，且整個(gè)治療期間患者始終服用護(hù)肝藥物與多抗甲素片進(jìn)行保肝治療與免疫治療，每月均行X線、B-us超聲顯像或CT掃描一次，嚴(yán)密觀察患者病情發(fā)展。在腫瘤明顯縮小后給予患者Ⅱ期腫瘤切除手術(shù)治療，術(shù)前行常規(guī)Pringle法阻斷肝門血管或阻斷全肝血流，通過(guò)Tissue Link切肝刀在距離腫瘤邊緣1～2 cm處將腫瘤切除，在切除過(guò)程中若出現(xiàn)大血管或膽管先行結(jié)扎后再做切斷處理切除腫瘤后將熱鹽水紗布覆蓋于創(chuàng)面3～5 min。利用肝針對(duì)活動(dòng)出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行“8”字縫合處理，注意避免遺留死腔。對(duì)于伴有門靜脈癌栓患者，術(shù)中盡量將癌栓取凈，并用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行沖洗，將第一肝門阻斷開放，排凈靜脈血，避免殘留癌栓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例患者接受Ⅱ期腫瘤切除手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)死亡病例，1例患者術(shù)后發(fā)生肝衰竭，經(jīng)治療后恢復(fù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)治療后康復(fù)。術(shù)后均存活1年以上，1年存活率達(dá)100%。19例患者術(shù)后存活3年以上，3年存活率為57.58%，5例患者存活5年以上，可正常生活、工作，5年存活率為15.15%。其余39例患者均接受THAEC化療與護(hù)肝、免疫治療，24例患者存活1年以上，1年存活率61.54%，12例存活2年以上，2年存活率為30.77%，5例存活3年以上，3年存活率為7.69%。

表1 72例患者術(shù)后生存情況[n（%）]Table 1 Survival status of 72 patients[n(%)]

3 討論

自上世紀(jì)90年代以來(lái)，因肝癌導(dǎo)致死亡的人數(shù)已成為我國(guó)農(nóng)村及城市因癌死亡的首位和第二位。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，針對(duì)肝癌疾病診療也在隨之完善，在肝癌的治療臨床取得較大的突破。但是因肝癌特有的生物學(xué)特性，使大多數(shù)肝癌被確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，失去手術(shù)切除病灶的機(jī)會(huì)，或術(shù)后預(yù)后極差，并不能顯著延長(zhǎng)患者的壽命[3]。如何提升巨大肝癌患者的臨床治療效果，是需要臨床醫(yī)師共同攻克的難題之一。目前臨床治療肝癌的首選方式仍是手術(shù)切除病灶，但是對(duì)于腫瘤直徑小于5 cm的小肝癌患者，腫瘤包膜完整、分化良好，手術(shù)切除病灶可以取得較好的效果，延長(zhǎng)患者存活期，研究顯示小肝癌患者手術(shù)切除病灶后近63%的患者可存活5年以上[4]。另外，當(dāng)患者肝功能正常，肝組織與腫瘤分界清晰，余肝足以代償時(shí)，無(wú)論腫瘤多大都可進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)癌栓或肝癌壓迫導(dǎo)致的門靜脈主干癌栓或梗阻性黃疸也傾向于采用外科手術(shù)治療[5]。進(jìn)行肝癌手術(shù)治療時(shí)需對(duì)患者肝功能耐受極大肝切除的潛能進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)γ球蛋白＞25%或血清蛋白＜35 g/L的肝癌合并肝硬化患者切除特大肝癌時(shí)需慎重對(duì)待，此類患者術(shù)后病發(fā)較高[6]。另外，在對(duì)患者肝部腫瘤進(jìn)行切除前不主張進(jìn)行THAEC治療，有學(xué)者認(rèn)為在肝癌切除前行肝動(dòng)脈栓塞化療治療無(wú)助于患者生存率的提高及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的降低，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致病情的延誤，使患者失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[7]。對(duì)于巨大肝癌患者常因巨大肝瘤緊貼或粘連肝內(nèi)主要血管與膽道，使外科切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)性顯著增加，被普遍認(rèn)為是不可切除腫瘤，所以，臨床針對(duì)巨大肝癌患者多首選肝動(dòng)脈栓塞化療治療，待病灶縮小后再行Ⅱ期腫瘤切除手術(shù)治療，提高手術(shù)治療的安全性，同時(shí)化療使腫瘤大面積壞死并形成纖維薄膜，大大提升肝癌切除成功率，延長(zhǎng)患者存活期[8]。雖然醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為肝動(dòng)脈栓塞化療是治療不可切除肝癌患者的首選方法，但國(guó)外有研究提示肝動(dòng)脈栓塞化療導(dǎo)致肝功能不同程度損傷，在行肝動(dòng)脈栓塞化療進(jìn)行治療過(guò)程中，當(dāng)包膜不完整處發(fā)現(xiàn)碘化油明顯外溢時(shí)，需減少碘化油乳液的注入量，從而減少對(duì)肝功能的傷害[9]。本文研究發(fā)現(xiàn)，33例化療后行Ⅱ期腫瘤切除手術(shù)治療1年存活率達(dá)100%，3年存活率為57.58%，5年存活率為15.15%。39例未行手術(shù)切除病灶治療患者1年存活率61.54%，2年存活率為30.77%，3年存活率為7.69%。提示只單一重視綜合治療或手術(shù)切除病灶方式在巨大肝癌治療中是不全面的，并不能得到滿意的治療效果，而綜合治療結(jié)合手術(shù)切除治療在巨大肝癌治療中可以延長(zhǎng)患者的存活期，取得比較滿意的治療效果。這與常中飛等[10]在原發(fā)性巨大肝癌綜合治療體會(huì)研究中結(jié)論基本相吻合。

綜上所述，在巨大肝癌治療中應(yīng)避免單一綜合治療或手術(shù)切除病灶方式進(jìn)行治療，應(yīng)該結(jié)合綜合治療與手術(shù)切除治療兩種方式，可以延長(zhǎng)患者的存活期，獲得比較滿意的治療效果，在巨大肝癌治療中具有重要意義。