田軍，高志剛，沈佩芳，俞漣芳，潘開(kāi)宇，許凌帆

（杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院（杭州師范大學(xué)附屬蕭山第一醫(yī)院），浙江 杭州 311200）

嬰幼兒反復(fù)性咳喘常見(jiàn)于5歲以下兒童，是較為常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，如果治療不及時(shí)，容易對(duì)嬰幼兒的身心健康以及生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響，同時(shí)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)[2]，目前，兒童哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)驚人的增長(zhǎng)幅度，50%的兒童哮喘在嬰幼兒期發(fā)作，有研究報(bào)道指出[3]，3歲以下嬰幼兒的急性哮喘得到有效控制，可顯著降低成年哮喘的發(fā)病情況。兒童持續(xù)性哮喘疾病的發(fā)作主要是由于大量炎癥因子以及巨噬細(xì)胞的持續(xù)作用，引起氣道高反應(yīng)性，由于此病具有較強(qiáng)非特異性，所以，經(jīng)常造成患兒的抗治療性，最終導(dǎo)致持續(xù)性咳喘發(fā)生。哮喘的發(fā)病與患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)密切相關(guān)[4]，血液25羥基維生素D3、免疫球蛋白以及外周血T淋巴細(xì)胞亞群與嬰幼兒反復(fù)性咳喘有明顯關(guān)系，咳喘預(yù)測(cè)指數(shù)是臨床中用來(lái)有效預(yù)測(cè)3歲以內(nèi)兒童持續(xù)性哮喘的有效指標(biāo)，本文通過(guò)對(duì)本院反復(fù)性咳喘患兒血清25羥基維生素D3、免疫球蛋白以及外周血T淋巴細(xì)胞亞群與哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)的相關(guān)性分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象為2015年6月至2017年6月期間本院收治的120例反復(fù)性咳喘患者作為研究對(duì)象，其中男者59例，女61例，年齡6個(gè)月～3歲，平均年齡為（1.92±1.07）歲，平均體質(zhì)量（11.89±2.01）kg，根據(jù)患者的臨床癥狀，依據(jù)反復(fù)咳喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（asthma predictive index，API）陽(yáng)性組患者和陰性組患者，其中API陽(yáng)性組患者57例，API陰性組患者63例，兩組患者的年齡、體質(zhì)量、性別之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。兩組患者家屬均以簽署了知情同意書(shū)，同時(shí)本研究通過(guò)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)論證通過(guò)。

表1 基線資料Table 1 The baseline information

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為3歲以下兒童；②所有患者的臨床表現(xiàn)均為反復(fù)性咳喘；③所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者近一個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素；②先天氣道性疾病導(dǎo)致的高反應(yīng)性；③患者肺部發(fā)育不良或胸廓畸形導(dǎo)致的咳喘；④惡性呼吸道腫瘤疾病患者。

API陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者在一年內(nèi)咳喘次數(shù)超過(guò)4次，且對(duì)患者的病史進(jìn)行詢問(wèn)，患者存在1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或者2個(gè)次要危險(xiǎn)因素。其中，患者主要危險(xiǎn)因素包括：①患者直系親屬存在哮喘病史；②患者有明確的特異性皮炎診斷；③明確的呼吸道過(guò)敏物質(zhì)。次要危險(xiǎn)因素包含：①患者的喘息由過(guò)敏性變應(yīng)原導(dǎo)致；②患者的外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例大于4%；③患者的喘息與感冒等疾病無(wú)關(guān)。

1.3 研究方法 對(duì)所有患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括家族咳喘史、既往咳喘史、變應(yīng)原過(guò)敏原接觸史、外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例、潮氣量參數(shù)等，分析患者的API情況。1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 外周血T細(xì)胞亞群與API相關(guān)性分析 分別對(duì)API陽(yáng)性和API陰性組患者進(jìn)行空腹采血4 ml，將所得樣品在離心（5 000 r/min，20 min）后，對(duì)患者樣品進(jìn)行貝克曼Cyto-FLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)其CD3+、CD4+及CD8+細(xì)胞水平。

1.4.2 血清維生素D水平、血清免疫球蛋白E（IgE）、嗜酸性粒細(xì)胞比率（EOS%）與API相關(guān)性分析 分別對(duì)API陽(yáng)性和API陰性組患者進(jìn)行空腹采血4 ml，將所得樣品在離心（5 000 r/min，20 min）后，對(duì)患者樣品進(jìn)行電化學(xué)光法對(duì)患者血清25-羥維生素D、IgE、EOS%進(jìn)行檢測(cè)。分析25（OH）D、IgE、EOS%與API相關(guān)性。

1.4.3 潮氣量參數(shù)與API相關(guān)性分析 使用肺功能儀器（德國(guó)JEAGER,masterlab pead systerm）對(duì)兩組患者的潮氣量參數(shù)進(jìn)行測(cè)定。設(shè)定參數(shù)為：流量參數(shù)0～20 L，感受力總阻力在50 Pa以下，死腔容積為100 ml，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行100次測(cè)定，將測(cè)定中部的20個(gè)數(shù)據(jù)作為研究對(duì)象。分別對(duì)患者的最大呼氣流速時(shí)間（TPEF）、總呼氣時(shí)間（TE）、最大呼氣量（VPEF）、總呼氣量（VE）、吸氣時(shí)間（T1）、呼氣時(shí)間（TE）、潮氣量（VT）、呼吸頻率（BF）、每分鐘通氣量（MV）進(jìn)行對(duì)比。

1.4.4 API多因素logistic回歸分析 分別對(duì)兩組以上危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，得到影響API患者的主要危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料的采用“±s”表示,統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，患者的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血T細(xì)胞亞群與API相關(guān)性分析 通過(guò)對(duì)兩組患者的T細(xì)胞亞群進(jìn)行分析，API陽(yáng)性組患者的CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）、CD4+/CD8+水平明顯低于API陰性組，API陽(yáng)性組患者CD19+（%）水平明顯高于API陰性組，兩組患者之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 外周血T細(xì)胞亞群與API相關(guān)性分析Table 2 Analysis of the correlation between T cell subsets in peripheral blood andAPI

2.2 血清維生素D水平、IgE、EOS%與API相關(guān)性分析 通過(guò)分析，API陽(yáng)性組患者的IgE、EOS%水平明顯高于API陰性組患者，API陽(yáng)性組患者的25（OH）D3水平明顯低于API陰性組患者，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血清維生素D水平、血清免疫球蛋白E（IgE）、嗜酸性粒細(xì)胞比率（EOS%）與API相關(guān)性分析Table 3 Correlation analysis between serum vitamin D level,serum immunoglobulin E(IgE),eosinophil ratio(EOS%)andAPI

2.3 潮氣量參數(shù)與API相關(guān)性分析 通過(guò)分析，API陽(yáng)性組患者的TPEF/TE、VPEF/VE、T1水平明顯低于API陰性組患者，API陽(yáng)性組患者的BF、MV水平明顯高于API陰性組患者，兩組患者之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者TE、VT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

2.4 API多因素logistic回歸分析 通過(guò)對(duì)患者的API多因素logistic回歸分析，CD4+/CD8+過(guò)低、CD19+（%）過(guò)高、25（OH）D3過(guò)低、IgE過(guò)高、EOS%過(guò)高、TPEF/TE（%）過(guò)低、VPEF/VE（%）過(guò)低為影響患者API陽(yáng)性率的主要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5。

3 討論

臨床上，嬰幼兒反復(fù)性咳喘是兒科常見(jiàn)的呼吸道疾病，小兒支氣管哮喘診斷指南中，推薦使用哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)，即API作為咳喘發(fā)作的預(yù)測(cè)性指標(biāo)[6]，但是，在實(shí)際工作中，API指數(shù)僅僅是定性資料，雖然在一定程度上可以對(duì)患者的咳喘情況進(jìn)行預(yù)測(cè)分析，但是缺乏客觀性的量化指標(biāo)支持，所以，此指標(biāo)在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用常常受到一定的制約[7]。本文通過(guò)對(duì)反復(fù)性咳喘患者的血清維生素D水平、潮氣量相關(guān)參數(shù)、外周血T淋巴細(xì)胞分布等情況展開(kāi)相關(guān)性分析，旨在為臨床反復(fù)性咳喘疾病預(yù)測(cè)提供科學(xué)數(shù)據(jù)支持。

表4 潮氣量參數(shù)與API相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of tidal volume parameters andAPI

表5 API多因素logistic回歸分析Table 5 Multiple factor Logistic regression analysis ofAPI

本研究中，API陽(yáng)性組患者的CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）、CD4+/CD8+水平明顯低于API陰性組，API陽(yáng)性組患者CD19+（%）水平明顯高于API陰性組，分析認(rèn)為，兒童咳喘性疾病的主要病因是由自身免疫性反應(yīng)造成的氣道肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞以及嗜酸性細(xì)胞的大量分泌，造成患者的的高氣道反應(yīng)，進(jìn)而造成患者的咳喘等臨床癥狀[8]?；颊叩目却膊“l(fā)作的根源在于過(guò)敏性氣道炎性反應(yīng)，在氣道炎性反應(yīng)的發(fā)展過(guò)程中，氣道上皮細(xì)胞由于免疫反應(yīng)造成損傷而脫落、壞死，進(jìn)而造成患者氣道基膜下膠原物質(zhì)沉積，杯狀細(xì)胞和平滑細(xì)胞增生肥厚，進(jìn)而發(fā)展為氣道結(jié)構(gòu)的不可逆結(jié)構(gòu)改變[9]，所以，患者在早期咳喘現(xiàn)象得不到有效控制，其成年后的哮喘發(fā)作于治療將變得更加困難[10]。而從患者的免疫情況分析，隨著患者細(xì)胞的脫落以及祈禱的不可逆性改變，患者的自身免疫性反應(yīng)加劇，CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）、CD4+/CD8+水平明顯降低，CD19+水平明顯升高，隨著以上外周血T淋巴細(xì)胞水平的紊亂加劇，患者咳喘現(xiàn)象也隨之加劇，患者最終發(fā)展為API陽(yáng)性[11]。從多因素logistic結(jié)果分析，外周血CD3+（%）、CD4+（%）、CD8+（%）、CD4+/CD8+、CD19+水平的明顯變化，可作為患者API進(jìn)展的關(guān)鍵影響因素。王進(jìn)雅等[12]在T淋巴細(xì)胞亞群在反復(fù)性咳喘患者的分析中，提到，T淋巴細(xì)胞亞群水平的紊亂以及失衡對(duì)于API陽(yáng)性患者具有明顯促進(jìn)作用，與本文研究結(jié)果相互印證。

API陽(yáng)性組患者的25（OH）D3水平明顯低于API陰性組患者，分析認(rèn)為，維生素D作為神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)激素，在吞噬細(xì)胞成熟階段具有重要調(diào)節(jié)作用，通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)源性維生素D受體相結(jié)合，調(diào)節(jié)吞噬細(xì)胞的分化[13]。同時(shí)，維生素D對(duì)于患者上呼吸道黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性具有積極的作用，通過(guò)增強(qiáng)患者上呼吸道的免疫調(diào)節(jié)功能，減少炎癥反應(yīng)對(duì)患者上呼吸道的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而減輕患者氣道的氣道高反應(yīng)性，降低患者的咳喘反應(yīng)。從多因素logistic結(jié)果分析，血清維生素D水平與患者的API陽(yáng)性情況呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，徐艷娜等[13]在對(duì)嬰幼兒咳喘疾病與維生素D的相關(guān)性分析中認(rèn)為，維生素D主要通過(guò)影響患者的總免疫球蛋白含量，進(jìn)而影響疾病進(jìn)展，與本研究結(jié)果一致。

在對(duì)患者的呼吸潮氣量分析中，患者的API陽(yáng)性組患者的TPEF/TE、VPEF/VE水平明顯低于API陰性組患者，多因素logistic結(jié)果分析顯示，TPEF/TE（%）過(guò)低、VPEF/VE（%）過(guò)低為影響患者API陽(yáng)性率的主要危險(xiǎn)因素，分析認(rèn)為，在本次研究中，對(duì)患者的潮氣量參數(shù)的分析中，主要采用患者在安靜舒適的呼吸情況進(jìn)行對(duì)比，TPEF/TE、VPEF/VE主要反映患者的支氣管痙攣狀況[14]，與患者的小氣道反應(yīng)密切相關(guān)，對(duì)于咳喘患兒而言，由于患者的生理情況相似，都處于生命周期最為旺盛階段，肺功能的正常與否，對(duì)于患者而言，其影響力較為微弱，而對(duì)于患者的小氣道反應(yīng)而言，由于在API陽(yáng)性患者中，絕大多數(shù)患者的氣道發(fā)生不可逆性改變，同時(shí)，由于免疫炎癥反應(yīng)，氣道內(nèi)大量附著粘性液體，患者的小氣道阻力明顯上升[15]，隨之TPEF/TE、VPEF/VE、T1水平明顯降低。李偉生等[16]在反復(fù)性咳喘患者的潮氣量參數(shù)進(jìn)行分析時(shí)指出，TPEF/TE、VPEF/VE與患者的API指數(shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，與本研究結(jié)果相互印證。

綜上所述，API陽(yáng)性患者T淋巴細(xì)胞亞群紊亂失調(diào)，血清維生素D降低、潮氣量參數(shù)中TPEF/TE、VPEF/VE水平明顯下降，在反復(fù)性咳喘患者診斷中可明顯彌補(bǔ)API指數(shù)定性分析的缺點(diǎn)，通過(guò)定量分析，確定患者的診斷以及治療效果，值得臨床治療中關(guān)注。