饒小華,陳洪尚

（1.江西省德興市田氏醫(yī)院骨科，江西 德興 334200；2.浙江縉云縣田氏骨科醫(yī)院，浙江 麗水 321400）

近年來，隨著高空墜落、交通事故、重物砸傷等意外事件的增多，骨折在臨床中也越來越多見。肱骨近端骨折，是臨床中常見的骨折類型[1]，可由直接暴力或間接暴力引起，可占全身骨折的5%左右，臨床中約80%的肱骨近端骨折為無移位骨折或者輕微移位骨折，約20%的肱骨近端骨折為移位骨折，大多移位骨折的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。鎖定鋼板治療目前仍然是肱骨近端骨折主要的手術(shù)方式，但是其術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)螺釘穿出關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥[3]，因此，臨床應(yīng)該尋求更加安全有效的手術(shù)方式來進(jìn)行治療。本次研究通過對(duì)本院部分肱骨近端骨折患者通過內(nèi)側(cè)柱使用螺釘支撐進(jìn)行鎖定鋼板治療，來探究?jī)?nèi)側(cè)柱使用螺釘支撐與否對(duì)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究選取了本院2017年1月至2017年12月期間接受治療的肱骨近端骨折患者60例進(jìn)行研究，按照患者手術(shù)時(shí)間將其平均分為兩組，設(shè)為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)過本院影像科及其他相關(guān)檢查等均明確診斷為肱骨近端骨折，Neer分型均為2～4部分骨折；均在本院進(jìn)行鎖定鋼板治療；患者均為不穩(wěn)定骨折；均對(duì)本次研究所選用的手術(shù)方法知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：病理性骨折患者；開放性骨折患者；再次骨折患者；骨折患側(cè)還有其他部位骨折的患者；合并有神經(jīng)，血管損傷的患者；患側(cè)肢體原有嚴(yán)重的慢性關(guān)節(jié)炎，骨質(zhì)疏松等疾?。徊辉高M(jìn)行手術(shù)治療的患者；隨訪資料不完整的患者。兩組患者臨床資料見表1。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 患者取仰臥位或者沙灘椅位，麻醉方式為全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。從患者胸大肌三角肌間隙入路，并將胸大肌間隙和三角肌鈍性分離（分離時(shí)保護(hù)好頭靜脈），向兩側(cè)切開，切開皮膚及皮下組織，牽開肌肉，不剝離骨膜，將患者肱骨近端骨折端充分暴露，先將骨折斷端處的骨片或血腫清除[6]。以肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱和結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位并使用克氏針或者縫線將其臨時(shí)固定[7]，并在C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折是否復(fù)位成功。根據(jù)患者的骨折情況選擇長(zhǎng)度合適的PHILOS鋼板置于患者肱骨大結(jié)節(jié)下方5 mm，結(jié)節(jié)間溝后10 mm處。先將1枚皮質(zhì)骨螺釘把鋼板固定于肱骨上，再根據(jù)其定位裝置向肱骨頭內(nèi)依次置入至少4枚長(zhǎng)度合適的鎖定螺釘，在距離關(guān)節(jié)軟骨面5 mm處再向鋼板的內(nèi)側(cè)柱支撐孔內(nèi)置入2枚鎖定螺釘以支撐肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱。再次通過在C形臂X線機(jī)確定螺釘置入是否成功，有無穿出關(guān)節(jié)面。沖洗患者切口，放置引流管道，最后逐層閉合切口。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者不向鋼板的內(nèi)側(cè)柱支撐孔內(nèi)置入2枚鎖定螺釘以支撐肱骨近端的內(nèi)側(cè)柱，其余麻醉方式以及手術(shù)方法同試驗(yàn)組。

1.2.3 手術(shù)后處理 患者術(shù)后均用三角巾將患側(cè)肢體懸吊胸前位固定，手術(shù)后第2天將引流管道拔除，手術(shù)后第3天開始進(jìn)行適度的患肩被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)動(dòng)作或鐘擺動(dòng)作。手術(shù)3周以后解除患側(cè)肢體懸吊胸前位固定，開始進(jìn)行主動(dòng)的患肩功能鍛煉，同時(shí)開始進(jìn)行被動(dòng)的內(nèi)收，內(nèi)旋鍛煉；手術(shù)6周以后拍X線片觀察有無骨痂出現(xiàn)，待骨痂出現(xiàn)，骨折愈合以后進(jìn)行主動(dòng)的患肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，前屈內(nèi)收等練習(xí)；手術(shù)3個(gè)月后開始進(jìn)行力量鍛煉，同時(shí)加強(qiáng)患肩關(guān)節(jié)各方向的主被動(dòng)練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間；在最后一次隨訪時(shí)運(yùn)用Neer評(píng)分評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能，總分為100分，其中包括4個(gè)方面，疼痛評(píng)分占35分，功能評(píng)分占30分，運(yùn)動(dòng)范圍評(píng)分占25分，解剖復(fù)位評(píng)分占10分；根據(jù)患者的評(píng)分判定等級(jí)，＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差；統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥（螺釘穿出關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定松動(dòng)等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)全部采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，運(yùn)用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“±s”表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間對(duì)比 結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者和對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 患者手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 患者手術(shù)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間對(duì)比（±s）

骨折愈合時(shí)間（m）4.02±0.89 3.87±0.74組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（h）2.17±1.24 2.35±0.91

2.2 兩組患者Neer評(píng)分對(duì)比 結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分和功能評(píng)分以及Neer評(píng)分總分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組患者的運(yùn)動(dòng)范圍和解剖復(fù)位評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 患者Neer評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 患者Neer評(píng)分對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)30 30疼痛評(píng)分29.16±2.35 33.85±2.74a功能評(píng)分24.31±1.82 27.14±1.58a運(yùn)動(dòng)范圍21.59±1.36 22.14±1.46a解剖復(fù)位6.79±1.25 7.83±1.57a總分81.24±8.65 89.26±5.27a

2.3 兩組患者Neer評(píng)分等級(jí)與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者Neer評(píng)分等級(jí)的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 患者Neer評(píng)分等級(jí)與并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

肱骨近端骨折的手術(shù)治療主要是為了促使患者骨折愈合后能夠恢復(fù)功能正常，無痛的肩關(guān)節(jié)，鎖定鋼板手術(shù)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小，成角固定以及術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)[8]，因此，該手術(shù)方式在臨床中被廣泛的應(yīng)用和推廣。但是近年來臨床中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板手術(shù)術(shù)后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)鋼板斷裂，螺釘穿出關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定松動(dòng)以及肱骨頭內(nèi)翻塌陷等并發(fā)癥[9]。這些并發(fā)癥的發(fā)生大多是由于內(nèi)側(cè)柱得不到有效的支撐。

在本次研究中，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)側(cè)柱是否使用螺釘支撐對(duì)患者手術(shù)時(shí)間影響不大，說明在鎖定鋼板手術(shù)治療過程中，手術(shù)中如果在骨折塊良好復(fù)位，鋼板正確放置以后，再將螺釘置入以支撐其內(nèi)側(cè)柱，也不會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程。對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折患者以及手術(shù)前內(nèi)側(cè)柱缺損嚴(yán)重的患者，若在術(shù)后沒有螺釘支撐內(nèi)側(cè)柱，而是單純的將鋼板固定在肱骨外側(cè)，在肩袖持續(xù)性壓力以及上肢重力的作用下，很容易會(huì)導(dǎo)致螺釘穿出關(guān)節(jié)面，或?qū)е落摪灏l(fā)生斷裂[10]。運(yùn)用螺釘進(jìn)行支撐，可以讓肱骨頭和骨干緊密結(jié)合，以防止各種并發(fā)癥產(chǎn)生。只有肱骨近端骨折以及肱骨頸干角和大小結(jié)節(jié)能夠良好復(fù)位，鋼板和螺釘置于合適的位置，才能使其有效的維持復(fù)位，提高肩關(guān)節(jié)功能，從而產(chǎn)生較好的療效。本次研究術(shù)后試驗(yàn)組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明內(nèi)側(cè)柱使用螺釘支撐更加利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此外，用螺釘支撐肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，不僅能夠提高和維持肱骨頭的穩(wěn)定性，而且還有利于保護(hù)肱骨頭周圍的血運(yùn)，維持其血流狀況，從而獲得較好的臨床效果。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者和對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組患者的疼痛評(píng)分和功能評(píng)分以及Neer評(píng)分總分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的運(yùn)動(dòng)范圍和解剖復(fù)位評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組患者Neer評(píng)分等級(jí)的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱使用螺釘支撐固定效果更好，并發(fā)癥更少，更有利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。