王永軍

（郴州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，湖南 郴州 423000）

重癥急性胰腺炎（Severe pancreatitis,SAP）是臨床發(fā)生率較高的急腹癥之一，其發(fā)病原因具有一定的復(fù)雜性，具有病情兇險(xiǎn)、治療難度大、并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、預(yù)后不佳等特點(diǎn)。目前臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制，早期進(jìn)行外科手術(shù)是臨床對(duì)該病的首選治療方案，但對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握依然存在較大的爭(zhēng)議性。近年來，臨床對(duì)重癥急性胰腺炎的治療給予了高度重視，且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1]，手術(shù)時(shí)間不同，所取得的治療效果和預(yù)后也各有差異。本文選取本院在2016年2月至2017年12月收治的重癥急性胰腺炎實(shí)施手術(shù)治療的患者92例和同期收治的另外92例重癥急性胰腺炎實(shí)施非手術(shù)治療的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院在2016年2月至2017年12月收治的重癥急性胰腺炎患者92例作為研究組，其中男52例，女40例，患者年齡21～80歲，平均（54.7±7.6）歲；發(fā)病時(shí)間在5 h～7 d，平均（2.8±0.6）d。按照不同手術(shù)時(shí)期分為A組（n=26，＜72h）、B 組（n=47，72～168 h）和C組（n=19，＞168 h），選取同期收治的另外92例重癥急性胰腺炎患者作為對(duì)照組，其中男51例，女41例，患者年齡22～78歲，平均（52.6±7.5）歲；發(fā)病時(shí)間在6 h～7 d，平均（2.9±0.5）d。兩組患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性重癥胰腺炎的相關(guān)臨床診斷[2]，并經(jīng)CT檢查確診。分析和比較兩組患者的臨床資料，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施非手術(shù)治療，即進(jìn)行保守治療，患者入院后要求其立即禁食、禁飲，進(jìn)行胃腸持續(xù)減壓，予以低流量持續(xù)吸氧，及時(shí)補(bǔ)液和血容量，進(jìn)行抗休克治療，并予以解痙治療，通過全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的方式對(duì)水電解質(zhì)、酸堿紊亂進(jìn)行糾正，嚴(yán)格遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素抗感染；予以生長(zhǎng)抑素、氟尿嘧啶、甲氰咪胍等抑制胰液和胃酸分泌的藥物。研究組實(shí)施手術(shù)治療，其中A組在＜72 h內(nèi)進(jìn)行，B組在72～168 h內(nèi)進(jìn)行，C組在＞168 h后進(jìn)行。首先對(duì)患者早期手術(shù)的相關(guān)指征進(jìn)行分析，對(duì)于膽源性重癥急性胰腺炎同時(shí)伴隨明顯的膽管炎癥或梗阻患者，可選擇經(jīng)鼻膽管引流的術(shù)式加以治療，并在內(nèi)鏡指引下，切開十二指腸乳頭，穿刺置管引流處理膽囊，若上述治療方法依然無效，則實(shí)施傳統(tǒng)開腹手術(shù)，以盡快將梗阻解除。92例患者中共8例（8.7%）進(jìn)行單純胰周引流術(shù)，共36例（39.1%）進(jìn)行胰包膜松解加腹腔引流術(shù)，共15例（16.3%）進(jìn)行胰腺部分切除術(shù)，共10例（10.9%）進(jìn)行三造瘺術(shù)，共23例（25.0%）進(jìn)行胰腺壞死組織清除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行觀察和評(píng)定，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、胰瘺、胰腺膿腫、粘連性腸梗阻等）發(fā)生率進(jìn)行記錄，同時(shí)記錄患者的病死率。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征徹底消失，尿、血淀粉酶含量完全恢復(fù)正常，CT檢查結(jié)果提示胰腺恢復(fù)正常形態(tài)；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征有所改善，尿、血淀粉酶含量顯著降低；無效：臨床癥狀、體征及、尿、血淀粉酶含量、胰腺形態(tài)與治療前無差別。治療總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助版本為SPSS 22.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)所有得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果比較 在治療總有效率比較上，對(duì)照組、C組均明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而對(duì)照組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在并發(fā)癥發(fā)生率比較上，對(duì)照組、C組均顯著低于A組、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 病死率比較 對(duì)照組病死率為9.5%（6/92），A組病死率為30.8%（8/26），B組病死率為10.6%（5/47），C組病死率為5.3%（1/19），組間予以比較，A組、C組的病死率低于B組、C組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組與C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

重癥急性胰腺炎作為臨床常見病癥，目前非手術(shù)保守治療所取得的臨床治療效果已得到了廣大患者和臨床方面的肯定。外科手術(shù)治療如何明確手術(shù)指征和合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)是臨床一直以來都存在爭(zhēng)議的問題。SAP發(fā)病初期在胰腺重度炎癥的影響，其會(huì)導(dǎo)致胰腺組織出現(xiàn)大量破裂的現(xiàn)象，毒性物質(zhì)、胰酶等大量滲出的情況下，會(huì)導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，一旦腸道功能減弱或出現(xiàn)腸麻痹，就會(huì)導(dǎo)致大量液體丟失，全身中毒反應(yīng)明顯加重，甚至?xí)鹧毫髯儗W(xué)異常，使心、腦、腎等重要臟器的血液灌注發(fā)生障礙，形成惡性循環(huán)[4-5]。如果發(fā)病初期就進(jìn)行手術(shù)治療，那么在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)更加嚴(yán)重，組織康復(fù)速度也會(huì)受到影響。而在患者病情逐步趨于穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，可顯著提高臨床治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[6-7]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，隨著手術(shù)治療時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，患者的治愈率明顯降低，病死率則明顯升高。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)照組、C組患者的治療總有效率顯著高于B組、C組，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著低于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且對(duì)照組與C組間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得到如下治療體會(huì)：重癥胰腺炎采用非手術(shù)治療時(shí)需要對(duì)患者病情變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，盡量避免早期開展手術(shù)治療，確定病情進(jìn)入恢復(fù)期后再合理選擇手術(shù)方案；針對(duì)保守治療過程中病情加重趨勢(shì)明顯的情況需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。