沈玉芹

隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)民生活方式發(fā)生了深刻的變化。同時(shí)隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)越加明顯，導(dǎo)致心血管病患病人數(shù)持續(xù)增加?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2017》顯示，目前全國(guó)有心血管病患者2.9億，其中高血壓2.7億，腦卒中1 300萬(wàn)，冠心病1 100萬(wàn)，心力衰竭450萬(wàn)，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%，每5例死亡患者中就有2例死于心血管?。?］。心血管病已成為共同關(guān)注的重大的公共衛(wèi)生問題。

在此背景下，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［2］，其中涵蓋了心臟康復(fù)的主要內(nèi)容：健康宣教、運(yùn)動(dòng)、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)咨詢、危險(xiǎn)因素控制等。由此可見，國(guó)家已經(jīng)將心臟康復(fù)作為我國(guó)健康戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱社區(qū)）是慢病管理的主力戰(zhàn)場(chǎng)，隨著分級(jí)診療的進(jìn)一步落實(shí)與完善，三級(jí)醫(yī)院將是高?；颊叩木歪t(yī)場(chǎng)所，而國(guó)內(nèi)?？瓶祻?fù)醫(yī)院資源有限，無(wú)法接納所有需要康復(fù)的患者。在此情況下，必然需要建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)相互轉(zhuǎn)診的模式，才能全方位地落實(shí)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃。隨著互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代的到來，基于互聯(lián)網(wǎng)+建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式將助力《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的實(shí)施，并結(jié)合當(dāng)今的發(fā)展需要，發(fā)揮便捷、全方位、實(shí)時(shí)等作用。

1 基于互聯(lián)網(wǎng)+建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式的意義

基于互聯(lián)網(wǎng)+三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式是一個(gè)新的話題，目前國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，但是將來必然占主導(dǎo)地位，其建立具有重要意義［3-6］：（1）應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式；（2）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，便捷開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，推進(jìn)“基層檢查、上級(jí)診斷”，推動(dòng)構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局，提升基層服務(wù)能力；（3）建立健康檔案，信息共享；（4）便捷藥品管理、費(fèi)用結(jié)算、教育及技術(shù)培訓(xùn)等；（5）社區(qū)具有交通便捷、時(shí)間安排靈活、醫(yī)療費(fèi)用低廉、醫(yī)患之間熟識(shí)度高、患者人群相對(duì)固定、隨訪方便等優(yōu)點(diǎn)，開展預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和心理整體化服務(wù)模式具有有利的條件；（6）依托互聯(lián)網(wǎng)+進(jìn)行三級(jí)醫(yī)院?？浦笇?dǎo)下社區(qū)心臟康復(fù)更安全、更有效。

2 基于互聯(lián)網(wǎng)+三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式

中國(guó)心臟康復(fù)的發(fā)展經(jīng)過幾代人的努力，尤其近10年在胡大一等教授的大力推動(dòng)下［7-8］，心臟康復(fù)得到了第二次起航，我國(guó)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［2］也給心臟康復(fù)的發(fā)展提供了非常好的機(jī)遇，但面臨的挑戰(zhàn)也更大。

2.1 國(guó)外心臟康復(fù)體系 觀察美國(guó)近10年采用的以心血管病為主的慢病防控模式，發(fā)現(xiàn)其心血管病發(fā)病率、住院率得到了有效控制，并迎來了心血管病的拐點(diǎn)［9-10］。其主要得益于心臟康復(fù)／二級(jí)預(yù)防的開展以及社區(qū)心臟康復(fù)的模式，該模式極大改善了心血管病患者的預(yù)后；同時(shí)也得益于美國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)心臟康復(fù)的覆蓋［11］。美國(guó)心臟康復(fù)體系包括大醫(yī)院、社區(qū)及社區(qū)健身機(jī)構(gòu)3個(gè)方面，大醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施心臟內(nèi)、外科手術(shù)及?？浦委熀?，出具轉(zhuǎn)診推薦單（紙質(zhì)、電子版），提供出院記錄（手術(shù)信息、必要的評(píng)估信息等）。大醫(yī)院的心臟康復(fù)中心一般是提供床旁康復(fù)和就近就醫(yī)患者的康復(fù)訓(xùn)練，大部分患者會(huì)通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)診到居家附近的社區(qū)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練。進(jìn)入穩(wěn)定的維持期后，一般到相關(guān)的健身機(jī)構(gòu)進(jìn)行長(zhǎng)期的危險(xiǎn)因素管理。

2.2 我國(guó)心臟康復(fù)模式的探索

2.2.1 醫(yī)聯(lián)體模式 在國(guó)家政策的支持下，醫(yī)聯(lián)體模式下遠(yuǎn)程醫(yī)療正在積極地推行中［12］。在心臟康復(fù)方面，可以把三級(jí)醫(yī)院和基層社區(qū)組成醫(yī)聯(lián)體，以三級(jí)醫(yī)院為核心，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可雙向轉(zhuǎn)診。具體流程為：患者由三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)等指標(biāo)，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，并接受1～3次訓(xùn)練指導(dǎo)后，再轉(zhuǎn)診至社區(qū)，社區(qū)接受患者后安排到相應(yīng)門診，審核相關(guān)信息，確認(rèn)門診運(yùn)動(dòng)處方，再安排患者定期到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)基層社區(qū)可以將疑難或高危的患者向上轉(zhuǎn)診給三級(jí)醫(yī)院，在三級(jí)醫(yī)院接受全面的評(píng)估和康復(fù)，病情平穩(wěn)后再按上述程序轉(zhuǎn)回社區(qū)，實(shí)現(xiàn)患者的雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院共用一套心臟康復(fù)管理系統(tǒng)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，由三級(jí)醫(yī)院實(shí)時(shí)接收或監(jiān)控基層社區(qū)網(wǎng)絡(luò)傳輸來的心臟康復(fù)數(shù)據(jù)信息，及時(shí)給予專業(yè)的審核與指導(dǎo)。 醫(yī)聯(lián)體下的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式的優(yōu)點(diǎn)：（1）可以把三級(jí)醫(yī)院的心臟康復(fù)優(yōu)質(zhì)資源下沉，使社區(qū)醫(yī)院患者得到同質(zhì)化管理；（2）數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，有利于提高臨床服務(wù)的效能及科研數(shù)據(jù)的整合。（3）節(jié)約醫(yī)療開支等。缺點(diǎn)：（1）目前醫(yī)聯(lián)體模式下心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式還處于初步探索階段，國(guó)內(nèi)缺乏完善的監(jiān)督管理及協(xié)調(diào)機(jī)制；（2）醫(yī)聯(lián)體模式存在地域及醫(yī)院行政管理的限制。

2.2.2 聯(lián)盟模式 聯(lián)盟模式是醫(yī)療資源縱向整合的有效方式，可以打破地區(qū)、部門的限制，及打破醫(yī)院所有權(quán)和行政化管理的局限性，充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)聯(lián)盟內(nèi)的成員單位技術(shù)協(xié)同發(fā)展［13］。因此，心臟康復(fù)聯(lián)盟模式是一種較為松散的合作形式，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)無(wú)直屬關(guān)系，其可以分別使用不同的心臟康復(fù)管理系統(tǒng)，各個(gè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，數(shù)據(jù)無(wú)需匯總，三級(jí)醫(yī)院可對(duì)社區(qū)定期進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制等。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院與上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診采用的就是此種模式［14］。聯(lián)盟模式下心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式的優(yōu)點(diǎn)：（1）不受地區(qū)、部門的限制及醫(yī)院行政管理的限制，可以充分發(fā)揮自主性及各自的優(yōu)勢(shì)；（2）優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、互利發(fā)展。缺點(diǎn)：（1）數(shù)據(jù)資源不能共享；（2）聯(lián)盟成員之間沒有成為利益共同體；（3）缺乏促進(jìn)長(zhǎng)期發(fā)展的約束機(jī)制。

無(wú)論是醫(yī)聯(lián)體模式，還是聯(lián)盟模式下建立的雙向轉(zhuǎn)診，只要在雙向轉(zhuǎn)診模式下，一方面可使患者就近接受治療，減少就診的奔波；另一方面社區(qū)醫(yī)師也能在三級(jí)醫(yī)院專家指導(dǎo)下，不斷提高業(yè)務(wù)能力，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院的床位等可實(shí)現(xiàn)快速周轉(zhuǎn)，騰出有限的醫(yī)療資源給更有需要的患者。

3 存在的問題與對(duì)策

3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保）支付不能有效覆蓋 目前我國(guó)對(duì)慢性病的管理加大了重視力度，投入也相應(yīng)增加。但是，有些地區(qū)的心臟康復(fù)診療項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保管理，可能還存在跨地區(qū)、跨級(jí)別醫(yī)保結(jié)算問題，如患者進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷等。因此，增加心臟康復(fù)保障是眼下需要解決的重要問題［15］。有關(guān)部門積極與政府部分溝通，在全國(guó)范圍內(nèi)解決心臟康復(fù)診療項(xiàng)目的醫(yī)保支付問題，如果能有效解決該問題，將會(huì)進(jìn)一步提高患者心臟康復(fù)的積極性。

3.2 醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào) 由于心臟康復(fù)在我國(guó)起步不久，目前醫(yī)院間心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診機(jī)制尚不健全，缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制。因此，三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)合作應(yīng)該建立長(zhǎng)效保障機(jī)制，雙方的合作需要國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（簡(jiǎn)稱衛(wèi)健委）等政府機(jī)構(gòu)的支持。雙方醫(yī)院可制定合作協(xié)議，約定各自的權(quán)利和義務(wù)，當(dāng)然也包括專家指導(dǎo)、人才培養(yǎng)計(jì)劃、收益分配方式等。

3.3 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)心臟康復(fù)及轉(zhuǎn)診的認(rèn)可度不高部分醫(yī)師甚至包括三級(jí)醫(yī)院的心血管醫(yī)師，仍受限于原有思維，對(duì)心臟康復(fù)的功效認(rèn)識(shí)不夠，抱有懷疑乃至否定的態(tài)度，擔(dān)心發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)事件，因而不能積極地指導(dǎo)患者參與專業(yè)的心臟康復(fù)訓(xùn)練。另一方面，可能是不信任社區(qū)的心臟康復(fù)水平，故不能將患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)進(jìn)行后續(xù)的治療。這樣不利于患者身心的全面恢復(fù)，也割裂了雙向轉(zhuǎn)診的紐帶。因此，心臟康復(fù)工作者應(yīng)該對(duì)三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師做好宣傳工作，并開展相關(guān)的心臟康復(fù)培訓(xùn)，讓其切實(shí)看到心臟康復(fù)的效果，從而提高認(rèn)識(shí)。

3.4 患者對(duì)社區(qū)的認(rèn)可度不夠 由于醫(yī)療資源分配的原因，三級(jí)醫(yī)院擁有眾多的專家人才、儀器設(shè)備等，軟件、硬件均優(yōu)于社區(qū)。因而患者可能對(duì)基層社區(qū)缺乏一定的認(rèn)可度。需要不斷提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探討三級(jí)醫(yī)院心臟康復(fù)?？婆c社區(qū)心臟康復(fù)的聯(lián)合診療模式，增加患者對(duì)社區(qū)的認(rèn)可度。

3.5 基層心臟康復(fù)人才缺乏 心臟康復(fù)在我國(guó)尚屬于發(fā)展階段，基層心臟康復(fù)專業(yè)人才嚴(yán)重不足。因此，應(yīng)通過不同的培訓(xùn)方式，比如三級(jí)醫(yī)院專家定期到社區(qū)坐診、指導(dǎo)工作、答疑、開展講座等，社區(qū)外派相關(guān)人員到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，逐步完善心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，提高業(yè)務(wù)水平。

3.6 心臟康復(fù)管理系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一管理 心臟康復(fù)管理系統(tǒng)是順應(yīng)心臟康復(fù)的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生，由于發(fā)展時(shí)間較短，還存在系統(tǒng)不完善、監(jiān)管機(jī)制缺乏等問題。因此，心臟康復(fù)管理系統(tǒng)需要在衛(wèi)生部門監(jiān)管下、法律框架下進(jìn)行進(jìn)一步同質(zhì)化管理。

4 小結(jié)及展望

國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)發(fā)展開始于20世紀(jì)80年代，由于心臟康復(fù)專業(yè)性較強(qiáng)，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，加上缺乏對(duì)心臟康復(fù)的重視，我國(guó)的心臟康復(fù)還處于初步階段，與國(guó)外存在較大的差距。因此，需要參考國(guó)外的成果，不斷探索適合我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展之路，從而引導(dǎo)我國(guó)心臟康復(fù)更好更快的發(fā)展。同時(shí)，隨著分級(jí)診療的落實(shí)，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)功能定位將有所不同?；诨ヂ?lián)網(wǎng)+三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式不僅是一種模式的創(chuàng)新，更是一項(xiàng)持續(xù)發(fā)展的建設(shè)，包括對(duì)三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院心臟康復(fù)內(nèi)容的界定及轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)與流程、效果的評(píng)判，做到真正的上下聯(lián)動(dòng)，這將對(duì)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的落實(shí)具有重要意義。

本文無(wú)利益沖突。