葉增杰，梁木子

性心理學(xué)和精神病學(xué)屬于交叉學(xué)科，因此精神科醫(yī)生有必要提高其性心理學(xué)知識和臨床技能，以更好地處理患者的性功能障礙（SD）。SD是一種抗精神病藥物引起的常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為性欲減退、高潮障礙、喚起障礙等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量以及服藥依從性［1］。此外，由于受到文化因素的影響（如中國、印度等），精神疾病患者一般不會主動提及SD，加上很多醫(yī)生對這種情況未給予足夠的重視，導(dǎo)致患者在服用各種抗精神病藥物的同時，對SD的評估常是缺失的［2］。隨著精神病學(xué)的不斷發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)，和諧的性生活對于患者精神疾病恢復(fù)有著重要的作用，并建議將SD的評估納入常規(guī)醫(yī)療路徑中來［3-4］。因此，本文通過搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)，重點(diǎn)介紹3種常見精神疾病（精神分裂癥、抑郁癥、雙相障礙）的治療對SD的影響以及SD在這些疾病中的管理，以期為精神科醫(yī)生制定診療方案提供建議和參考。

1 精神分裂癥

1.1 精神分裂癥及其治療對SD的影響 精神分裂癥患者出現(xiàn)SD與很多因素有關(guān)，主要有陰性癥狀（冷漠、意志低沉等）、抑郁情緒以及抗精神病藥物的不良反應(yīng)［3］。SD在精神分裂癥患者中十分常見，如一項印度的調(diào)查顯示，70%的女性精神分裂癥患者存在不同程度的SD［2］，這與一項中國的調(diào)查結(jié)果相似［5］。性生活需求的表達(dá)有助于提高患者的生活質(zhì)量，維護(hù)患者自信和尊嚴(yán)，消除社會隔離和污名效應(yīng)［4］。研究顯示，與自然人群相比，精神分裂癥患者同樣可以通過性生活方式增強(qiáng)自尊心，增加睡眠時間以及降低各種負(fù)面情緒（如焦慮癥狀）；絕大多數(shù)患者認(rèn)為性生活對于其十分重要，相對于生理快感，其更關(guān)注感情的維系和陪伴［6］。但數(shù)據(jù)顯示，只有13%的精神分裂癥患者有穩(wěn)定的性生活伴侶，一些患者因為性需求得不到滿足而出現(xiàn)了冶游史，從而染上各種傳染性疾病（如HIV）［7］。雖然不是所有患者重視性生活，但對于那些在接受治療前有滿意性生活的年輕患者，SD常是其中斷治療的關(guān)鍵因素［8］。

38%～86%的精神分裂癥患者存在不同程度的SD，而臨床上最常見的是短期用藥造成的勃起障礙和高潮障礙以及長期用藥造成的性欲減退［9-11］。氟哌啶醇、利培酮、帕潘立酮、氨磺必利等會引起多巴胺阻滯以及高泌乳素血癥的藥物被認(rèn)為與喚起障礙顯著相關(guān)；而阿立哌唑、喹硫平、奧氮平、齊拉西酮引起SD的比例較低（15%～27%）［12］。各種抗精神分裂癥藥物會不同程度抑制血管內(nèi)皮型一氧化氮合酶的合成，并通過β2-腎上腺能受體引起血管收縮，導(dǎo)致NO產(chǎn)生量不足，從而致使無法正常勃起［13-14］。目前有6個通用的量表用于評估SD，但只有3個量表被認(rèn)為是比較全面的評價工具并在臨床得到了廣泛應(yīng)用，分別是抗精神病藥物與性功能量表（ASFQ）、性功能變化量表（CSFQ）、精神藥物相關(guān)性功能障礙量表（PRSDQ）［15-16］。此外，在美國一項針對精神分裂癥患者的全國性調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)引起泌乳素或其他內(nèi)分泌激素紊亂的藥物會顯著降低患者的服藥依從性［17］；而文化因素在用藥依從性方面也起到了重要作用，如研究顯示，91.7%的印度患者能夠忍受藥物在性功能方面的不良反應(yīng)［18］。

1.2 SD在精神分裂癥患者中的管理 減少藥物劑量、更換藥物種類、增加多巴胺激動劑、增加阿立哌唑或使用磷酸二酯酶5（PDE-5）抑制劑均有改善SD的作用。但是，減少藥物劑量容易引起精神疾病癥狀的加重或復(fù)發(fā)，因此更換藥物種類是目前臨床醫(yī)生用來處理精神分裂癥患者SD最主要的方法［19］。無論是單獨(dú)使用還是輔助性使用阿立哌唑，其被證明能夠恢復(fù)患者泌乳素水平，改善患者射精以及高潮障礙，但對于精神分裂癥患者而言，阿立哌唑的單獨(dú)使用效果要比輔助性使用的效果好［20-21］。一項Meta分析顯示，相對于安慰劑，西那地非能夠有效改善精神分裂癥患者的勃起功能以及提高性生活滿意度，奧氮平和喹硫平對于改善SD也有益處［22］。最近多學(xué)科的臨床共識認(rèn)為，將原來的抗精神分裂癥藥物換成一種不會引起患者高泌乳素血癥的藥物是目前解決精神分裂癥患者SD的最好辦法，而阿立哌唑是首選藥物［23］。一些社會心理干預(yù)對于SD的恢復(fù)也是至關(guān)重要的，如心理教育、支持性的團(tuán)體治療等；而對于治療前有滿意性生活的精神分裂癥患者，要盡量選用那些對性功能影響較小的藥物，以免影響患者的治療依從性。

2 抑郁癥

2.1 抑郁癥及其治療對SD的影響 抑郁癥與SD有直接的相關(guān)性，因此臨床推薦SD患者接受抑郁癥狀的篩查、抑郁癥患者接受性功能情況的評估［24］。一項隊列研究顯示，抑郁癥患者SD比例達(dá)到了50%，是非抑郁癥群體（24%）的2倍多，其中復(fù)發(fā)型抑郁癥患者報告了更多的喚起障礙以及生理快感缺失［25］。抑郁癥嚴(yán)重影響患者的心情、精力、興趣、自信和自尊，從而導(dǎo)致患者的性欲降低，這在年輕患者中更加明顯［26］。此外，抑郁癥常伴隨焦慮、強(qiáng)迫癥狀，而焦慮、強(qiáng)迫癥狀均被證明與性交困難、性快感降低以及性生活滿意度降低有直接關(guān)系［27-28］。絕大多數(shù)抗抑郁癥藥物對患者的性功能有不同程度的影響，但抑郁癥本身及其并發(fā)的其他精神障礙（如焦慮癥）對SD的影響卻常被忽視［29］。雖然量表篩查能夠識別潛在的SD，但仍無法替代一個綜合性的、有針對性的診斷評估［30］。

研究顯示，27%～65%的女性和26%～57%的男性在接受抗抑郁癥治療后〔五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類藥物〕出現(xiàn)了SD或之前的SD有了惡化［31-32］?？挂钟舭Y藥物如安咪奈丁、安非他酮等均會引起患者不同程度的SD；相對于依他普侖、氟西汀、帕羅西汀和舍曲林等SSRI類藥物，安非他酮被證明會更少引起SD，這與安非他酮不通過腎上腺能受體和多巴胺受體起作用有關(guān)［33］?；颊邔γ椎降哪褪苄暂^好，而且該藥物對性功能影響較小，這與米氮平拮抗了α2腎上腺素受體和五羥色胺2C（5-HT2C）受體有關(guān)［34］。此外，一些剛開發(fā)出來的新藥也被證明對患者性功能的影響較小，如RCT研究證明阿戈美拉汀和維拉佐酮比常規(guī)的SSRI類藥物有更小的引起SD的風(fēng)險，這可能與這兩種藥物分別拮抗了5-HT2C受體和五羥色胺1A（5-HT1A）受體的部分激動效應(yīng)有關(guān)［35-36］。另外有報道，服用沃替西汀的男性患者出現(xiàn)SD的比例是3%～5%，女性患者出現(xiàn)SD的比例是1%～2%，這與該藥物拮抗五羥色胺3（5-HT3）受體，間接促進(jìn)多巴胺和去甲腎上腺素的釋放有關(guān)［37］。在抗抑郁癥治療中發(fā)生SD的危險因素包括男性、老年人、低學(xué)歷、待業(yè)、慢性病、多種藥物的服用以及緊張的人際關(guān)系；個體的藥動學(xué)差異也是重要的影響因素，如細(xì)胞色素P4502D6的弱代謝型患者容易在服用帕羅西汀時發(fā)生SD，因為糖蛋白的結(jié)構(gòu)差異影響了帕羅西汀通過血-腦脊液屏障［38］。當(dāng)然，并不是抗抑郁癥藥物在性功能方面的不良反應(yīng)均是有害的，如很多男性患者可以通過服用三環(huán)類藥物（如氯丙咪嗪）或SSRI類藥物（如達(dá)泊西汀）改善早泄癥狀［39］。此外，曲唑酮被報道能夠改善心因性勃起障礙，但是服用的劑量需要達(dá)到150～200 mg/d［40］。

2.2 SD在抑郁癥患者中的管理 很多抗抑郁癥藥物引發(fā)的SD與其劑量是顯著相關(guān)的，減少每日劑量是目前常用的用藥策略。但是，劑量的減少會引起抑郁癥狀的復(fù)發(fā)，因此只有那些完全緩解或在恢復(fù)期的患者才考慮使用這一方法［41］。有學(xué)者曾提議短期停藥的方法，但對停藥的種類有嚴(yán)格的限制，而且這種方法會導(dǎo)致抑郁癥狀的加重以及戒斷反應(yīng)，是一種高風(fēng)險的用藥策略，因此褒貶不一［42］。研究顯示，輔助性使用阿立哌唑能夠增加女性患者的性欲以及性生活滿意度，同時也能改善患者的抑郁癥狀［43］。此外，一項研究表明，在性生活之前進(jìn)行運(yùn)動鍛煉有助于提升女性患者的性欲及性功能［44］。西地那非、他達(dá)那非和伐地那非是環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）特異性PDE-5的選擇性受體抑制劑，而PDE-5是負(fù)責(zé)cGMP降解的，因此可通過抑制PDE-5增加cGMP水平，進(jìn)而促進(jìn)陰莖勃起和陰道組織的血管擴(kuò)張［45-46］。研究顯示，有抑郁癥狀和勃起障礙的患者（未服用抗抑郁癥藥物）在服用PDE-5抑制劑后，抑郁癥狀得到了緩解，人際關(guān)系得到了改善，生活質(zhì)量得到了提高［47］。雖然PDE-5對于SD有著很好的作用，但其也有一些其他不良反應(yīng)，如頭痛、消化不良以及視線模糊等，有心血管疾病的患者要慎重服用。

3 雙相障礙

3.1 雙相障礙及其治療對SD的影響 雙相障礙患者在疾病不同時期會有不同形式的SD，如在躁狂發(fā)作期患者常會出現(xiàn)性欲亢進(jìn)，而在抑郁癥發(fā)作時期患者常會出現(xiàn)性欲減退［48］。相對于精神分裂癥患者，雙相障礙患者通常有更為穩(wěn)定的性伴侶以及更高頻率的性生活［49］；相對于女性患者，男性患者傾向于擁有更多的性伴侶以及更可能與陌生人發(fā)生性行為［50］。此外，針對雙相障礙患者的調(diào)查顯示，SD與治療依從性有顯著相關(guān)性，性欲減弱以及高潮障礙與自殺意圖以及生存無意義感顯著相關(guān)［51］。在年輕的雙相障礙患者中，性攻擊性很明顯，特別是那些合并創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的患者；而在患者躁狂發(fā)作期，對其進(jìn)行性功能評估以及簡單的性生活健康教育對于緩解其混亂、高危的性行為帶來的不良后果十分重要［52］。

雙相障礙的治療藥物主要有鋰劑、抗驚厥藥物、抗精神病藥物、抗抑郁癥藥物以及苯二氮類藥物。鋰劑是治療雙相障礙的一線藥物，但約1/3的雙相障礙患者在服用鋰劑后會出現(xiàn)多方面的SD，包括性欲減退、勃起障礙以及性生活滿意度降低等［53］。當(dāng)鋰劑與苯二氮類藥物聯(lián)用時，患者出現(xiàn)SD的概率極大增加，而這與血清鋰水平無關(guān)［54］。抗驚厥藥物的使用會導(dǎo)致35%～55%的癲癇患者出現(xiàn)SD，但是該藥物在雙相障礙患者中的不良反應(yīng)目前未見相關(guān)臨床報道［55］。丙戊酸鈉會引起血清睪酮、雄烯二酮、氫表雄酮水平升高，進(jìn)而引起女性月經(jīng)紊亂以及多囊卵巢綜合征；女性患者服用該藥物常會性欲降低甚至發(fā)生性冷淡，男性患者則容易引起勃起障礙［56］?？R西平會增加性激素聯(lián)體蛋白（SHBG）水平，進(jìn)而引起睪酮和雌二醇的生物活性降低，最終導(dǎo)致患者的性功能減退、性欲降低以及勃起障礙［57］。奧卡西平通常不會引起患者性激素水平改變，也因此對性功能的影響較小，但有個案報道該藥物可引起患者逆行射精［58］。

3.2 SD在雙相障礙患者中的管理 對于心境穩(wěn)定劑引起的SD，目前沒有有效的管理方法，減少藥物劑量、更換藥物種類以及多種藥物聯(lián)合使用可能是潛在的解決方案［59］。一個小樣本的RCT研究發(fā)現(xiàn)，對于使用鋰劑的患者，輔助性地使用阿司匹林（240 mg/d）能夠提升患者的勃起功能［60］。目前尚未見PDE-5抑制劑在雙相障礙患者中應(yīng)用的報道，但借鑒該藥物在其他精神障礙中的應(yīng)用情況，是值得在該群體中進(jìn)行嘗試的。此外，有研究顯示，酶類誘導(dǎo)的抗驚厥藥物比非酶類誘導(dǎo)的抗驚厥藥物有更少的不良反應(yīng)，但是仍需要進(jìn)一步檢驗［61］。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，由于文化因素以及專業(yè)性等問題，精神疾病患者的性功能情況常被臨床醫(yī)生所忽視，但SD會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并降低患者的用藥依從性。臨床醫(yī)生在為患者制定診療方案時有必要將性功能納入評價體系中，這對于發(fā)現(xiàn)潛在的SD、提高患者的生活質(zhì)量乃至預(yù)后有重要的臨床意義。

很多精神疾病及其治療藥物均會不同程度削弱患者的性功能，因此有必要對患者治療前以及治療中的性功能進(jìn)行評估。那些對性生活質(zhì)量有較高要求的患者，使用性功能方面不良反應(yīng)較少的藥物或許可作為其一線用藥的標(biāo)準(zhǔn)，但仍需要更多的臨床證據(jù)來證實這種用藥策略的科學(xué)性和安全性。