駱聲福，胡海平，盧曉慶，叢志承，李琛，聞華立，顏俊鋒，郁建迪

（浙江醫(yī)院 泌尿外科，浙江 杭州 310013）

腎盂旁囊腫發(fā)病率低，不到腎囊腫的5%，傳統(tǒng)治療方法主要為開放手術(shù)或行腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)泌尿外科的不斷更新和發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光囊腫內(nèi)切開引流術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。從2016年1月－2018年1月本科采用輸尿管軟鏡鈥激光治療11例腎盂旁囊腫，手術(shù)步驟簡(jiǎn)便，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少，療效較為滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例。其中，男5例，女6例，年齡45～73歲，平均58.8歲，囊腫位于左側(cè)3例，右側(cè)5例，雙側(cè)3例。病程從5 d～10年不等，5例表現(xiàn)為不同程度的腰酸腰脹，血尿2例，體檢發(fā)現(xiàn)2例，另2例由呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科住院進(jìn)一步行全身檢查發(fā)現(xiàn)。所有患者均通過CT平掃加增強(qiáng)檢查確診，表現(xiàn)為腎門附近邊緣規(guī)整的類圓形低密度灶，CT增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化，直徑3.9～7.8 cm，平均5.2 cm。7例并發(fā)單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石，2例合并腎功能不全，另分別各有1例合并右腎積水、左輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石或多囊腎。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用全身麻醉，截石體位。常規(guī)5%碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾、中單及孔巾，無(wú)菌帖袋保護(hù)術(shù)野，連接好輸尿管鏡及沖洗、鈥激光系統(tǒng)。手術(shù)前5～7 d，常規(guī)留置雙J管，術(shù)中先用Wolf硬質(zhì)輸尿管鏡取出原來(lái)留置雙J管，并置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲插入Cook輸尿管軟鏡鞘管至腎盂管連接處，沿輸尿管軟鏡鞘插入Olympus電子輸尿管軟鏡，順利通過腎盂管連接處進(jìn)入腎盂，見腎盂旁有一囊腫壓迫腎盂腔，用200μm鈥激光光纖于囊腫擠壓明顯且腎盂壁薄處放射狀汽化切開，顯露囊腫，保證囊腔與集合系統(tǒng)相通，探查囊內(nèi)壁光滑，囊液清亮，遂仔細(xì)用鈥激光汽化囊壁及腎盂黏膜，避免損傷血管，形成1.0～1.5 cm的直徑類圓孔通道。經(jīng)輸尿管軟鏡置入斑馬導(dǎo)絲至切開囊內(nèi)，拔除鞘管。7例伴有單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)石患者同期行腎結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)；1例合并左側(cè)輸尿管結(jié)石患者同期行左側(cè)輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)；另有1例膀胱結(jié)石患者同期行膀胱結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)。臨近手術(shù)結(jié)束時(shí)，于術(shù)側(cè)留置Cook F5雙J管，近端置于囊腔內(nèi)，遠(yuǎn)端位于膀胱引流，并于術(shù)后1～3個(gè)月拔除。

2 結(jié)果

本組11例手術(shù)均順利完成。無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間28～121 min，平均64.1 min，術(shù)中少量出血。術(shù)后住院3.0～15.0 d，平均4.9 d?；颊咂骄傋≡?.8 d，平均住院費(fèi)用25 911.4元。術(shù)后腸道功能1或2 d恢復(fù)，1例出現(xiàn)高熱并附睪炎，體溫最高39.6℃，考慮與術(shù)前肺部感染未完全控制有關(guān)，經(jīng)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，采用敏感抗生素治療，體溫降至正常；2例出現(xiàn)腰痛，考慮為雙J管刺激引起的腎絞痛，給予對(duì)癥治療后癥狀消失。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，4例術(shù)前有腰痛癥狀者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，2例血尿患者最終血尿消失，影像學(xué)檢查結(jié)果示8例囊腫消失，3例囊腫相比術(shù)前CT直徑明顯減小；2例伴腎功能不全患者血肌酐水平穩(wěn)中有降，1例合并腎積水患者積水明顯減少。

3 討論

腎盂旁囊腫是指發(fā)生在鄰近腎盂或腎門附近的一種特殊類型腎囊腫，包括來(lái)自于腎竇的腎盂周圍囊腫及起源于腎竇外并侵入腎竇的腎盂旁囊腫，既可因先天發(fā)育異常又可由后天腎內(nèi)梗阻形成，以先天性因素占主導(dǎo)[2]。腎盂旁囊腫屬于少見病，臨床上男女發(fā)病比例相近，多見于50歲以上患者。患者主訴可輕微不典型或表現(xiàn)為腰痛、腹部包塊、寒戰(zhàn)、高熱、血尿、腎結(jié)石伴或不伴腎積水等，其他還可合并高血壓病或腎功能衰竭[3]。本病確診主要通過影像學(xué)檢查，B超為首選篩查方法，但當(dāng)囊腫形態(tài)不規(guī)整或位置位于腎竇深側(cè)時(shí)，易被誤診為腎盂、腎盞積水。CT確診率高，不僅可以明確囊腫與腎盂集合系統(tǒng)的位置關(guān)系，還可以確定囊腫的分期。本組患者全部通過CT平掃加增強(qiáng)確診，囊腫Bosniak分級(jí)均在ⅡF級(jí)以內(nèi)。靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）主要用于了解雙側(cè)腎臟功能，顯示集合系統(tǒng)壓迫情況及囊腫與腎盂腎盞是否相通。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)于囊腫性質(zhì)及囊內(nèi)液體成分的鑒別診斷有幫助。

過去一般認(rèn)為囊腫直徑＞5.0 cm并出現(xiàn)上述臨床癥狀則需手術(shù)。然而，由于其特殊的位置，腎盂旁囊腫較小時(shí)就易壓迫集合系統(tǒng)或腎蒂血管，故建議適當(dāng)放寬該病的手術(shù)指征：對(duì)于直徑＞2.0 cm、壓迫集合系統(tǒng)出現(xiàn)梗阻進(jìn)而影響腎功能，合并腎盂、腎盞結(jié)石或繼發(fā)尿路感染者，即可考慮手術(shù)[4]。手術(shù)目的是緩解壓迫，排出囊液，以及治療并發(fā)癥。開放囊腫去頂減壓術(shù)固然有效，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)耗時(shí)長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，易引起感染、血栓、腸道損傷和切口疝等。超聲介入簡(jiǎn)單易行，但由于腎盂旁囊腫與腎蒂血管關(guān)系密切，容易損傷血管，復(fù)發(fā)率高。因此，B超引導(dǎo)下穿刺加硬化術(shù)正逐漸被淘汰[5]。腹腔鏡囊腫去頂術(shù)雖有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快），但在處理腎盂旁囊腫時(shí)，如果腎蒂血管未充分暴露，易導(dǎo)致切除腎竇外囊壁范圍不夠，手術(shù)后容易復(fù)發(fā)；其次該術(shù)式仍有損傷腹膜引起腸梗阻、相鄰臟器損傷、腹膜后血腫、皮下氣腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于部分二次手術(shù)或有鄰近臟器手術(shù)史的患者，組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作難度較大，限制了其推廣[6]。

在知曉以上術(shù)式在處理腎盂旁囊腫時(shí)有各種程度不一的風(fēng)險(xiǎn)和難度后，本科對(duì)11例合格適應(yīng)證患者（即位置較深、緊貼或壓迫集合系統(tǒng)的腎盂旁囊腫）行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)。術(shù)中利用輸尿管軟鏡通過腎盂管連接處進(jìn)入腎盂，鈥激光光纖對(duì)準(zhǔn)囊腫擠壓明顯、腎盂壁薄無(wú)血管區(qū)放射狀汽化切開，達(dá)到引流囊液、解除壓迫和保護(hù)腎功能目的。臨近手術(shù)結(jié)束時(shí)，于術(shù)側(cè)留置Cook F5雙J管。相較傳統(tǒng)術(shù)式，內(nèi)引流有如下優(yōu)勢(shì)：①采用經(jīng)尿道輸尿管的人體自然腔道路徑，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)時(shí)間短，療效滿意；②雙側(cè)腎盂旁囊腫可同期一并處理，部分合并腎盂腎盞結(jié)石或輸尿管及膀胱結(jié)石等并發(fā)癥者可一并處理；③尤其是對(duì)重度肥胖者、有抗凝藥物持續(xù)服用史患者、手術(shù)分離困難者和一般身體狀態(tài)較差不能耐受腹腔鏡手術(shù)者等具有特殊優(yōu)越性。目前，應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)處理腎盂旁囊腫的文獻(xiàn)報(bào)道較少，術(shù)后治愈率也不盡相同。李偉等[7]報(bào)道，8例手術(shù)患者，術(shù)后無(wú)特殊并發(fā)癥，隨訪2～10個(gè)月，術(shù)后未見囊腫復(fù)發(fā)。楊嗣星等[8]等報(bào)道，52例囊腫內(nèi)切開引流患者囊腫直徑5.0～6.8 cm，術(shù)后3例出現(xiàn)體溫＜38.5℃的發(fā)熱，1例腎絞痛，隨訪6～24個(gè)月，31例有腰痛癥狀者癥狀消失；CT復(fù)查顯示，42例囊腫消失，7例囊腫較術(shù)前明顯減小，7例腎積水消失。對(duì)于上述文獻(xiàn)中報(bào)道的療效差異，筆者認(rèn)為它可能與術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、外科技術(shù)和外科醫(yī)生的熟練程度、術(shù)后隨訪時(shí)間、隨訪方法和標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。本組術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，患者較術(shù)前均恢復(fù)良好，無(wú)特殊并發(fā)癥。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，警惕囊性腎癌，囊內(nèi)有分隔、囊壁較厚、合并出血或感染、Bosniak分級(jí)ⅡF級(jí)以上是內(nèi)切開引流術(shù)的禁忌證；②術(shù)中精確找到囊腫擠壓明顯且囊壁最薄弱處是本術(shù)式成功的精髓，在該處行汽化切開引流；③術(shù)中精細(xì)操作，注意切開方向，要避開血管搏動(dòng)明顯處以避免腎蒂血管損傷，盡量使用全身麻醉避免腎臟隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)，鈥激光光纖始終保持與囊壁2～5 mm間距，使其既有汽化切開又起電凝止血之效；④囊壁呈放射狀切開，切口長(zhǎng)徑以1.0～1.5 cm較為合適，太小有引流不充分、囊壁再次愈合和囊腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[9]；太大可能損傷集合系統(tǒng)及腎蒂血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量大、術(shù)后尿外滲等并發(fā)癥；⑤術(shù)中應(yīng)觀察囊壁性狀和囊液色澤，警惕惡變可能，必要時(shí)可留取囊液培養(yǎng)；⑥術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙J管，頭端置入囊腔內(nèi)，尾端位于膀胱，保證囊液引流通暢，它還可以刺激囊壁的炎癥反應(yīng)，減少囊腫的復(fù)發(fā)[10]。本術(shù)式也存在一些不足：對(duì)輸尿管通暢程度要求高，若患者存在輸尿管嚴(yán)重扭曲、狹窄等情況，則軟鏡可能無(wú)法進(jìn)入腎盂腔；如果囊腫與腎盂不密切相關(guān)，則腎盂腔內(nèi)可能無(wú)法識(shí)別囊腫；患者體位受限，無(wú)法配合擺截石位者亦無(wú)法行此術(shù)式。

綜上所述，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光內(nèi)切開引流術(shù)治療腎盂旁囊腫簡(jiǎn)單有效、損傷小、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)率低。對(duì)于有合格手術(shù)適應(yīng)證的患者是一種值得推薦的相對(duì)理想術(shù)式，但本研究受限于樣本量，其長(zhǎng)期療效仍在后續(xù)觀察中。