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經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的疼痛產(chǎn)生和麻醉控制選擇

2019-01-10 02:52江洪瀾王金國曹彥明李坤
中國老年學(xué)雜志 2019年12期
關(guān)鍵詞:利多卡因肛門直腸

江洪瀾 王金國 曹彥明 李坤

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科,吉林 長春 130021)

前列腺癌(PCA)是老年男性的常見疾病,不同國家和種族的發(fā)病率相差較大。在世界范圍內(nèi),PCA的發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤的發(fā)病率中排在第二位〔1〕。在亞洲,PCA的發(fā)病率要遠(yuǎn)低于歐美國家,但是,隨著我國人均壽命的不斷增長,飲食結(jié)構(gòu)逐漸西方化及診療水平的不斷提升等,近年來越來越多的PCA患者被明確診斷。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷PCA的常用方法,也是國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。當(dāng)患者前列腺特異性抗原(PSA)升高、直腸指診感覺異?;蚯傲邢儆跋駥W(xué)檢查異常時可考慮行前列腺穿刺活檢術(shù)。前列腺穿刺活檢術(shù)是一項有創(chuàng)性檢查,患者在穿刺過程中會感到不同程度的疼痛,甚至有的患者因疼痛而拒絕行此項檢查。因此,在穿刺過程中使用有效麻醉顯得尤為必要。本文將對前列腺穿刺的進(jìn)展、疼痛的產(chǎn)生及麻醉技術(shù)等方面的研究進(jìn)行綜述。

1 前列腺穿刺活檢術(shù)的發(fā)展和疼痛的升級

醫(yī)療上首先使用超聲輔助前列腺穿刺活檢術(shù)是經(jīng)會陰部進(jìn)行的,但經(jīng)會陰部行前列腺穿刺活檢操作難度大、時間長且疼痛較為劇烈〔3〕。有學(xué)者于1963年首先應(yīng)用經(jīng)直腸的前列腺超聲檢查,但直到1989年,Torp-Pederson等〔4〕才發(fā)表有關(guān)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下行前列腺穿刺活檢術(shù)的報道。傳統(tǒng)的經(jīng)直腸6針穿刺首先由Hodge〔5〕于1989年提出,該穿刺方法主要在前列腺外周帶中線區(qū)進(jìn)行穿刺活檢。但其穿刺陽性率較低,僅為20%~30%,現(xiàn)已不作為初次行前列腺穿刺的首選〔6〕。為提高前列腺穿刺陽性率,多位學(xué)者對穿刺法進(jìn)行了改良,目前較常用的是10~12針穿刺,與6針穿刺方法相比其PCA穿刺陽性率可提高10%~31%〔7〕。2016年前列腺穿刺中國專家共識推薦首次穿刺方案為10~12針的前列腺穿刺〔6〕。

早期研究表明在沒有麻醉的情況下行6針前列腺穿刺活檢術(shù),有65%~90%的患者會感到不適;其中30%的患者可明顯感到疼痛〔8〕。其他研究顯示,行8針前列腺穿刺活檢術(shù)的患者中,約有94%的患者可感到疼痛,而24%的患者可感到中至重度的疼痛〔9〕。行12針穿刺活檢術(shù)的患者則感到劇烈疼痛,部分患者因疼痛而不能順利完成前列腺穿刺〔10〕。因此,當(dāng)醫(yī)生建議部分患者需要接受二次活檢時,有很多患者拒絕再次行前列腺穿刺活檢術(shù)。

2 前列腺穿刺過程中疼痛的產(chǎn)生機制

引起疼痛的身體因素包括:患者的年齡、前列腺大小、PSA水平、穿刺之前是否灌腸、既往是否行前列腺穿刺、超聲探頭進(jìn)入直腸內(nèi)的疼痛、前列腺穿刺本身的疼痛及穿刺的針數(shù)等〔10〕。引起疼痛的心理因素包括:行前列腺穿刺之前的焦慮心情、對檢查結(jié)果的擔(dān)憂及醫(yī)生對前列腺穿刺的介紹等〔11〕。

2.1前列腺穿刺過程中產(chǎn)生疼痛的幾個重要環(huán)節(jié) 上述引發(fā)疼痛的因素中,疼痛最明顯的幾個重要環(huán)節(jié)如下:(1)超聲探頭的插入:行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢時,超聲探頭進(jìn)入直腸而引起肛門括約肌的機械性擴張及超聲探頭在直腸內(nèi)的活動可導(dǎo)致疼痛。較年輕的患者因肛門括約肌張力較高,在穿刺過程中更易感到疼痛;相反,有些年老患者因肛門直腸順應(yīng)性較好在穿刺活檢期間未感到明顯疼痛〔12〕。部分患者因肛門局部病變,如肛裂、肛瘺、肛門周圍炎癥等使前列腺穿刺期間的疼痛更加劇烈。(2)前列腺穿刺針刺入:最痛苦的步驟是將穿刺針刺入前列腺,這一過程是由神經(jīng)血管束內(nèi)的神經(jīng)所支配,在進(jìn)行穿刺時,這些神經(jīng)受到刺激,將感覺信息傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞而產(chǎn)生疼痛。(3)行局部麻醉注射藥物時針刺引起的疼痛:行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉后前列腺穿刺引起的疼痛明顯降低,但注射麻醉藥物時,穿刺針穿過直腸壁及前列腺包膜可以引起疼痛〔13〕。

2.2引發(fā)疼痛的解剖因素 (1)肛門直腸:肛門直腸受軀體神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)的雙重支配,兩種神經(jīng)支配的分水嶺對應(yīng)于齒狀線。齒狀線以上是由內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配,齒狀線以下主要是由軀體神經(jīng)支配,當(dāng)超聲探頭進(jìn)入直腸時可刺激軀體神經(jīng)從而產(chǎn)生疼痛〔14〕。(2)前列腺:前列腺穿刺活檢引起的疼痛可起源于前列腺的包膜和實質(zhì)。支配前列腺的神經(jīng)主要來自于盆腔神經(jīng)叢,是由來自盆腔神經(jīng)叢的分支分布在前列腺周圍形成的。大部分神經(jīng)纖維在前列腺底部之上自血管神經(jīng)束發(fā)出,向內(nèi)側(cè)延伸成扇形進(jìn)入前列腺包膜;少數(shù)神經(jīng)纖維繼續(xù)向內(nèi)伸展,跨過前列腺底部支配前列腺中央?yún)^(qū);而其他神經(jīng)纖維繼續(xù)向遠(yuǎn)處延伸形成一斜角進(jìn)入前列腺包膜。當(dāng)穿刺針進(jìn)入前列腺包膜或?qū)嵸|(zhì)時,可刺激前列腺的感覺神經(jīng)從而引起疼痛〔15〕。

3 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)的麻醉方法

可應(yīng)用于前列腺穿刺的麻醉方法包括:直腸表面麻醉、前列腺周圍神經(jīng)阻滯、前列腺內(nèi)麻醉、骶管麻醉、口服或靜脈輸入麻醉藥物等,但目前尚未明確最好的麻醉方法。麻醉效果主要取決于患者對疼痛的敏感程度和穿刺醫(yī)師的經(jīng)驗及習(xí)慣。最理想的麻醉方法需要有如下效果:能夠充分松弛肛門括約肌,以便減輕超聲探頭進(jìn)入直腸時所引起的疼痛及更方便地操作探頭;能夠有效控制穿刺針穿過直腸壁及前列腺包膜引起的疼痛;副作用低;適合在門診手術(shù)室進(jìn)行;較低的費用。

3.1直腸表面麻醉 直腸黏膜具有較強的藥物吸收能力,向直腸內(nèi)注入麻醉藥物可產(chǎn)生局部麻醉效應(yīng),因此,有很多學(xué)者建議在前列腺穿刺前使用直腸表面麻醉〔16〕。最理想的表面麻醉藥物應(yīng)該具有較好的麻醉效果及潤滑作用,從而減輕超聲探頭與直腸之間的摩擦以保護(hù)直腸黏膜。

3.1.1利多卡因 最常用的麻醉藥物是利多卡因凝膠,可單獨使用也可與其他藥物聯(lián)合使用,但其松弛肛門括約肌的作用較小,也就是說,在前列腺穿刺過程中,它對降低超聲探頭插入直腸及在直腸內(nèi)移動所產(chǎn)生的疼痛效果不佳〔17〕。在此基礎(chǔ)上,可將利多卡因凝膠與其他麻醉藥物聯(lián)合用于前列腺穿刺活檢術(shù)。

3.1.2利多卡因與其他藥物的聯(lián)合 利多卡因與普魯卡因聯(lián)合應(yīng)用比單獨使用能更好地控制超聲探頭進(jìn)入直腸所引起的疼痛,并且其與前列腺周圍阻滯聯(lián)合使用時,因為其麻醉時間更長及組織浸潤程度更深,能夠明顯減輕前列腺穿刺整個過程中的疼痛〔18〕。安曲林乳膏是由一種表面麻醉劑(1.5%利多卡因)和一種肌松藥(0.2%硝苯地平)混合而來,它通過阻斷位于肛門括約肌細(xì)胞表面的鈣離子通道發(fā)揮作用,使肛門括約肌松弛,從而減輕穿刺疼痛;此種方法還能改善前列腺周圍神經(jīng)阻滯給藥階段及整個穿刺活檢過程中所引起的疼痛。利多卡因-酮咯酸凝膠對減輕穿刺針穿過直腸壁和前列腺包膜產(chǎn)生的疼痛控制效果較好,其與前列腺周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用相比,鎮(zhèn)痛效果相差不大,并且避免了向前列腺周圍注射麻醉藥物所引起的疼痛及相關(guān)并發(fā)癥(如出血、感染)。

3.1.3雙氯芬酸 研究表明〔19〕在前列腺穿刺前1 h向直腸內(nèi)應(yīng)用雙氯芬酸100 mg能夠明顯減輕前列腺穿刺過程中產(chǎn)生的疼痛。雙氯芬酸能夠減少疼痛物質(zhì)的產(chǎn)生(如,細(xì)胞因子、前列腺素等)從而減輕前列腺穿刺的疼痛。

3.2前列腺周圍神經(jīng)阻滯 Nash等〔20〕于1996年首次提出在前列腺穿刺活檢之前使用前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉控制疼痛,在患者前列腺一側(cè)的神經(jīng)部位注射濃度為1%的利多卡因,而在患者前列腺的另一側(cè)注射了同等劑量的生理鹽水,結(jié)果發(fā)現(xiàn),注射利多卡因的一側(cè)在患者行前列腺穿刺活檢時疼痛程度得到明顯改善。

當(dāng)超聲探頭插入直腸后,沿著活檢通道插入穿刺注射針,在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下在前列腺周圍的不同位置注射麻醉藥物。最常用的注射部位是前列腺與精囊的連接部,在超聲上表現(xiàn)為一個低回聲區(qū)域。也有選擇前列腺尖部的麻醉,麻醉劑可沿著前列腺周圍筋膜的組織擴散到精囊,沉積在前列腺頂端至恥骨直腸肌之間。進(jìn)行前列腺尖部麻醉和前列腺兩側(cè)基底部麻醉都能夠有效預(yù)防前列腺穿刺引起的疼痛,但是行前列腺尖部麻醉阻滯操作方便且需要更少的麻醉劑用量〔21〕。

關(guān)于前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥及局限性的報道較少。Obek等〔22〕報道實行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉后,感染和菌尿的發(fā)生率有所增加,血尿、血精、直腸出血等并發(fā)癥發(fā)生率在前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉后并沒有增加。前列腺周圍神經(jīng)阻滯最嚴(yán)重的并發(fā)癥是由于意外向血管內(nèi)注入麻醉藥物而引起的利多卡因中毒,因此在注射藥物之前必須抽吸注射器以避免向血管內(nèi)注射;為避免此并發(fā)癥的發(fā)生,可在多普勒超聲引導(dǎo)下注射麻醉藥物。前列腺周圍神經(jīng)阻滯是一種簡單、安全、可接受和可重復(fù)的麻醉技術(shù),臨床中多推薦在行前列腺穿刺活檢前可行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉。最常用的麻醉藥物是1%~2%的利多卡因,但注射部位、劑量和濃度在很大程度上取決于操作醫(yī)師的經(jīng)驗及習(xí)慣。

3.3骶管麻醉 骶管麻醉主要作用于由腰骶神經(jīng)支配的軀體,其麻醉的有效性和安全性被廣泛認(rèn)可,骶管麻醉主要應(yīng)用于涉及前列腺及肛周的手術(shù)〔23〕。Wang等〔24〕將190例患者隨機分為兩組:直腸表面麻醉+前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉(直腸內(nèi)注入含0.3%奧布卡因凝膠+1%利多卡因和0.5%羅哌卡因10 ml)和骶管麻醉組(1.2%利多卡因20 ml)。研究結(jié)果表明骶管麻醉組患者的疼痛評分明顯降低。與表面麻醉和前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉相比,骶管麻醉能有效減輕前列腺穿刺引起的疼痛不適,而且能完全消除與超聲探頭在直腸內(nèi)操作引起的疼痛。骶管麻醉還具有肛門周圍鎮(zhèn)痛和松弛肛門括約肌的特點,即使在患有肛門疾病的情況下(如痔瘡、肛裂等),也更容易操作超聲探頭〔25〕。盡管骶管麻醉效果良好,但是需要麻醉師的配合,大大增加了前列腺穿刺的人力成本。

3.4前列腺內(nèi)麻醉 前列腺內(nèi)麻醉首先由Mutaguchi等〔26〕提出,其研究結(jié)果表明,與前列腺周圍神經(jīng)阻滯相比,前列腺內(nèi)麻醉能更好地控制疼痛。但是,前列腺內(nèi)麻醉耗時較長,并且需要更多的試驗才能在臨床實踐中應(yīng)用。

3.5口服或靜脈輸入麻醉藥物 最常應(yīng)用于口服或靜脈輸入的麻醉藥物是鹽酸曲馬多,它是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥,對阿片類受體親和力低,可緩解中度至重度的急性疼痛。Sen等〔27〕的研究證實鹽酸曲馬多聯(lián)合直腸表面麻醉在前列腺穿刺活檢中能夠提供安全有效的麻醉效果;而且并沒有明顯增加副作用的發(fā)生率。Pendleton等〔28〕發(fā)現(xiàn)在行前列腺周圍神經(jīng)阻滯前3 h口服鹽酸曲馬多75 mg可明顯減輕疼痛,且不會引起額外的并發(fā)癥。不過口服或靜脈給藥仍需要更多的試驗才能明確其是否達(dá)到可以取代前列腺周圍神經(jīng)阻滯的程度。

3.6麻醉方法的聯(lián)合運用 向直腸內(nèi)注入表面麻醉藥物可減輕超聲探頭進(jìn)入直腸所引起的疼痛;前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉可減輕前列腺穿刺針刺入時產(chǎn)生的疼痛;而表面麻醉藥物又可以減輕前列腺周圍神經(jīng)阻滯局麻針注藥時引發(fā)的疼痛。因此,不同麻醉方法的聯(lián)合運用,成為很好的選擇。當(dāng)前列腺周圍神經(jīng)阻滯與直腸表面麻醉聯(lián)合應(yīng)用時可明顯降低前列腺穿刺過程中的疼痛,比單獨使用前列腺周圍神經(jīng)阻滯效果更好。這種組合更適用于較年輕的患者(年齡<65歲)和由于痔瘡或肛門狹窄而肛門直腸順應(yīng)性較低的患者〔29〕。當(dāng)這兩種麻醉方法聯(lián)合使用時,其并發(fā)癥發(fā)生率并沒有升高。其他麻醉方法的聯(lián)合運用也有待于進(jìn)一步研究。

泌尿外科學(xué)會(AUA)認(rèn)為在進(jìn)行前列腺穿刺活檢前必須要在麻醉的情況下實施,但未提出何種麻醉方法更具優(yōu)勢;歐洲泌尿外科學(xué)會(EAU)則認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下行前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉效果最好;美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)認(rèn)為向直腸內(nèi)注入麻醉藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對減輕前列腺穿刺疼痛效果最好〔30〕。目前尚未明確最好的麻醉方法,麻醉方式的選擇要參考患者一般情況(疼痛敏感性、有無肛門直腸疾病等)、穿刺醫(yī)師的經(jīng)驗及習(xí)慣和人力成本考慮。

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