朱亞楠

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是指胃出現(xiàn)黏膜變薄、腺體萎縮、黏膜肌層增厚等病理改變的慢性炎癥性疾病，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[1]。CAG患者的臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為消化不良、上腹部疼痛等。在我國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中CAG屬“胃痛”“吐酸”“胃痞”“呃逆”“嘈雜”等范疇[2]。認(rèn)為病機(jī)為飲食不節(jié), 脾胃素虛，七情失和，表邪入里所致。辨證是中醫(yī)學(xué)的精華, 是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,根據(jù)患者的各種表現(xiàn)對(duì)疾病的病因、病位、病性及病勢(shì)等的概括，是中醫(yī)施治的理論依據(jù)。中醫(yī)依據(jù)辨證進(jìn)行個(gè)體化的治療,方可取得較好的效果。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明幽門螺桿菌(H.pylori)感染是CAG主要的致病因素[3]，本研究從136例CAG患者的中醫(yī)證候入手，對(duì)病理變化與H.pylori感染的相關(guān)性進(jìn)行分析，初步探討CAG的證治規(guī)律，尋求理論上的結(jié)合點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年6月—2017年6月在我院消化內(nèi)科門診和住院的CAG患者136例，男52例，女84例；年齡20～74(54.7±12.8)歲。患者均于入組前4周內(nèi)行胃鏡下病理組織學(xué)檢查，符合西醫(yī)CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除合并消化道腫瘤等消化道其他器質(zhì)性病變者，合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎及造血系統(tǒng)疾病者。

1.2研究方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、病史、胃鏡檢查及鏡下病理活檢情況等，所有患者均由我院脾胃科2名副高及以上醫(yī)師進(jìn)行辨證分型，分析不同證型患者年齡構(gòu)成情況、H.pylori感染情況及感染程度、各證型患者胃黏膜病理組織學(xué)變情況及病變程度。

1.3中醫(yī)辨證及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血和胃陰不足5個(gè)證型[5]。①脾胃虛弱證主癥為胃脘隱痛、脹滿,胃部喜暖喜按,大便稀糖,乏力,舌質(zhì)淡,邊有齒痕；次癥為懶言、氣短,食少,嘔吐清水,口淡,脈細(xì)弱。②肝胃不和證主癥為胃脘脹痛、脹滿，泛酸、暖氣，脅肋脹痛；次癥為大便不暢,胸悶、食少,舌苔薄白,脈弦。③脾胃濕熱證主癥為惡心嘔吐,胃脘脹痛、脹滿，口苦,舌質(zhì)紅,舌苔黃膩；次癥為口臭,尿黃,胃脘灼熱，胸悶,脈滑數(shù)。④胃絡(luò)瘀血證主癥為胃脘刺痛、脹滿, 痛有定處,痛處拒按,舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀斑；次癥為面色暗滯,黑便,脈弦澀。⑤胃陰不足證主癥為饑不思食,胃脘灼痛、脹滿,胃中嘈雜,口干,舌紅少津,苔少；次癥為大便干燥,干嘔,少食,脈細(xì)。

1.3.2胃黏膜病理組織學(xué)嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《新悉尼系統(tǒng)直觀模擬評(píng)分法》和2017年上海《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》[6]，于胃鏡下選擇病變最嚴(yán)重處，根據(jù)有無黏膜腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生及程度,分為無、輕、中、重度。

1.3.3H.pylori感染診斷及嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡下分別取黏膜黏液層、腺管上皮、表面上皮、小凹上皮標(biāo)本行組織學(xué)染色或涂片檢查。特殊染色片上未見H.pylori為陰性；特殊染色片上發(fā)現(xiàn)H.pylori為陽性，根據(jù)H.pylori分布分為輕、中、重度感染，即標(biāo)本上少數(shù)H.pylori，小于標(biāo)本全長(zhǎng)1/3為輕度；分布范圍為標(biāo)本全長(zhǎng)的1/3～2/3為中度感染；分布于標(biāo)本全長(zhǎng)為重度感染[7]。

2 結(jié) 果

2.1CAG中醫(yī)辨證構(gòu)成及年齡分布特點(diǎn) 中醫(yī)證型構(gòu)成由高到低為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足和胃絡(luò)瘀血，>60歲患者胃陰不足構(gòu)成比例最高，為40.74%；40～60歲患者胃絡(luò)瘀血和脾胃虛弱構(gòu)成比例最高，為71.43%，68.57%；<40歲患者以肝胃不和構(gòu)成比例最高，為60.53%；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 CAG中醫(yī)辨證構(gòu)成情況與年齡分布特點(diǎn) 例(%)

2.2CAG中醫(yī)辨證與病理變化的相關(guān)性 胃絡(luò)瘀血證、脾胃濕熱證重度腸黏膜萎縮構(gòu)成比例分別為42.86%，27.59%，高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證的11.43%，5.26%，7.41%；胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證重度腸上皮化生構(gòu)成比例分別為28.57%，22.22%，高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證的8.57%，7.89%，6.90%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。肝胃不和證有2例重度不典型增生，構(gòu)成比例為5.56%，各證候比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 CAG患者中醫(yī)證型胃黏膜病理組織學(xué)變化情況 例

2.3CAG患者中醫(yī)證型與H.pylori感染的關(guān)系 脾胃濕熱證患者H.pylori陽性率為62.07%，高于脾胃虛弱、肝胃不和、胃陰不足三型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。5種證候H.pylori感染程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

CAG是公認(rèn)的胃癌前狀態(tài)或胃癌前疾病，早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)給予積極有效的治療對(duì)降低胃癌發(fā)病率有重要意義。我國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)于CAG的研究已有悠久的歷史,而且近年來，中醫(yī)藥在許多慢性疾病的治療中顯現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)，特別是隨著現(xiàn)代研究在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用,對(duì)中醫(yī)病機(jī)、病因的探討、中藥組方以及動(dòng)物模型建立等多方面取得了諸多有意義的研究成果。本研究從中醫(yī)證候入手，分析不同證候患者病理變化及H.pylori感染率關(guān)系，旨在初步探討CAG的證治規(guī)律，為辨證施治尋求理論上的結(jié)合點(diǎn)。

3.1CAG的中醫(yī)證候規(guī)律 本組136例患者中醫(yī)證型構(gòu)成比例由高到低為肝胃不和、脾胃虛弱、脾胃濕熱、胃陰不足和胃絡(luò)瘀血，分別占27.94%，25.74%，21.32%，19.52%和5.15%。說明CAG為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛為脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為濕、火、瘀、郁。本研究中肝胃不和、脾胃虛弱患者最多，所占比例最高。而不同年齡段患者的中醫(yī)證候有所不同，其中<40歲患者以肝胃不和構(gòu)成比例最高，為60.53%。原因是<40歲患者多處于起病初級(jí)階段，而肝為剛臟，性喜條達(dá)?！杜R證指南醫(yī)案.木乘土》云“肝為起病之源，胃為傳病之所”，起病之初，患者由于情志不暢而致肝失疏泄，胃氣不降，脾氣不升而阻滯中焦。因此年齡較輕患者多為肝胃不和證。而>60歲患者胃陰不足構(gòu)成比例最高，為40.74%；40～60歲患者胃絡(luò)瘀血和脾胃虛弱構(gòu)成比例最高，為71.43%和68.57%。

表3 CAG患者中醫(yī)證型與H.pylori感染的關(guān)系 例(%)

3.2中醫(yī)證候與病理變化的相關(guān)性 傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證依據(jù)是“望、聞、問、切”。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為中醫(yī)辨證提供了重要的微觀證據(jù)，而胃鏡檢查作為現(xiàn)代診斷手段可視為中醫(yī)望診的延伸。目前國(guó)內(nèi)已有研究對(duì)中醫(yī)證候與CAG患者胃鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析。張金麗等[8]觀察了6種不同中醫(yī)證候CAG患者胃鏡像和病理學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證候患者胃鏡像和病理學(xué)表現(xiàn)有各自的特點(diǎn)，其中濁毒內(nèi)蘊(yùn)證胃鏡像黏膜粗，糜爛、結(jié)節(jié)隆起者居多；胃絡(luò)瘀阻證患者胃鏡像出血點(diǎn)多見；脾胃濕熱證患者胃鏡像多為紅斑滲出，說明中醫(yī)證候與病理存在一定的相關(guān)性。

CAG患者由于病情反復(fù)，遷延不愈，氣血阻滯于經(jīng)脈，形成瘀血，阻塞于胃絡(luò)，胃黏膜血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部缺氧、缺血，使胃黏膜無法正常生長(zhǎng)出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生等病變，最終進(jìn)展為不典型增生[9]。本研究結(jié)果顯示，胃絡(luò)瘀血證、脾胃濕熱證重度腸黏膜萎縮構(gòu)成比例明顯高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸上皮化生是由于CAG患者胃黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，逐漸被腸黏膜上皮細(xì)胞替代所致[10]。而胃陰不足證患者多脾胃虛弱，陽氣不足，損傷胃陰，致陰津不足，胃體缺乏濡養(yǎng)，脾胃運(yùn)化功能逐漸降低，致水濕不能外宣，日久積聚于中焦而產(chǎn)生內(nèi)熱，熱氣灼傷胃陰。同時(shí)CAG大多由慢性淺表性胃炎進(jìn)展而來，病程長(zhǎng)，久病成瘀，瘀血內(nèi)阻，遷延難愈可導(dǎo)致腸化病變[11]。因此，胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腸上皮化生比較相似。本研究結(jié)果顯示，胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證重度腸上皮化生構(gòu)成比例明顯高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、脾胃濕熱證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明中醫(yī)證候與病理變化有一定的相關(guān)性，從5種中醫(yī)證候的病理改變嚴(yán)重程度來看，肝胃不和證、脾胃虛弱證患者病理改變程度較輕，而胃絡(luò)瘀血證、胃陰不足證患者的病理改變則較重。

3.3中醫(yī)證候與H.pylori感染的相關(guān)性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明H.pylori感染是CAG主要的致病因素。由于H.pylori含較多的尿素酶,致胃中氨含量增加，中和胃酸使胃內(nèi)酸度降低，從而利于細(xì)菌生長(zhǎng)[12]。同時(shí)H.pylori感染可誘發(fā)胃黏膜炎癥，促進(jìn)腸上皮化生，替代功能性壁細(xì)胞進(jìn)一步降低胃酸，促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽、亞硝酸胺而致癌[13]。傳統(tǒng)的中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊,其氣必虛”，而H.pylori應(yīng)屬中醫(yī)“邪氣”“熱毒”范疇, 當(dāng)人體免疫力下降，脾胃虛弱時(shí)，胃黏膜防御功能受損，因此脾胃虛虧是H.pylori感染的前提[14]。同時(shí)H.pylori經(jīng)口侵入，犯于脾胃，易于化熱,致患者有胃熱表現(xiàn)。“邪之所湊,其所必虛”，一方面脾胃濕熱利于H.pylori的侵入繁殖,另一方面H.pylori感染導(dǎo)致脾胃功能下降,脾胃濕熱進(jìn)一步加劇[15]。本研究結(jié)果顯示，脾胃濕熱證患者H.pylori陽性率最高，為62.07%，高于脾胃虛弱證、肝胃不和證、胃陰不足證。但5種證候H.pylori感染程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與H.pylori感染與慢性胃炎的關(guān)系已闡明，慢性胃炎患者多接受過規(guī)范的H.pylori根除治療有關(guān)，因此從5種證候患者H.pylori感染率和嚴(yán)重程度看，相關(guān)性不大。

綜上所述，CAG的發(fā)生和發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果,胃黏膜病理變化與中醫(yī)證候有一定的相關(guān)性，可作為中醫(yī)證候的客觀參考，但與H.pylori感染及感染嚴(yán)重程度關(guān)系不大。