張劍利 陳瑞開 鄺得斌 龐藝施

【摘要】 目的 探討纖維喉鏡吞咽評(píng)估在鼻咽癌吞咽障礙手術(shù)中的應(yīng)用。方法 107例主訴為吞咽阻礙且有鼻咽癌放療史患者， 均行纖維喉鏡吞咽評(píng)估， 觀察患者誤吸情況， 誤吸患者行頸段食管造瘺術(shù)， 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估接受手術(shù)患者術(shù)后6、12個(gè)月的生理健康、心理健康、社會(huì)功能評(píng)分， 并與術(shù)前比較。結(jié)果 107例患者均完成纖維喉鏡吞咽評(píng)估， 其中49例（45.79%）存在誤吸。49例患者均順利接受頸段食管造瘺術(shù)， 順利出院， 并能自行經(jīng)造瘺口注食， 并均能接受造瘺口注食。49例患者肺部感染由術(shù)前的28例降至術(shù)后的4例。術(shù)后6、12個(gè)月患者生理健康、心理健康、生理功能及社會(huì)功能評(píng)分分別為（66.53±12.83）、（61.76±11.59）、（85.36±11.33）、（62.02±14.94）分和（71.05±14.55）、（62.28±10.38）、（84.69±13.04）、（68.15±15.61）分， 均優(yōu)于術(shù)前的（48.35±10.64）、（46.61±11.37）、（56.74±11.52）、（33.48±13.29）分， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 纖維喉鏡吞咽評(píng)估可作為鼻咽癌吞咽障礙的評(píng)估工具， 發(fā)現(xiàn)誤吸后及時(shí)行外科手術(shù)治療， 可改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 鼻咽癌;吞咽障礙;纖維喉鏡;手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.007

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application of fiberoptic laryngoscopy to evaluation of swallowing surgery for nasopharyngeal carcinoma with dysphagia. Methods? ?A total of 107 patients with dysphagia and a history of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma were evaluated by fiberoptic laryngoscope. The situation of aspiration by mistake， and patients with aspiration by mistake underwent cervical esophagostomy. 36-item short-form health survey （SF-36） was used to evaluate the scores of physical health， mental health and social function of the patients after operation at 6 and 12 months after operation， and compared with those before operation. Results? ?All the 107 patients completed the swallowing evaluation under laryngoscope， 49 cases?of （45.79%） had aspiration by mistake. All of the 49 patients were successfully treated with cervical esophagostomy and discharged smoothly. All patients were accepted and able to self-feed through the fistula. The pulmonary infection of 49 patients decreased from 28 cases before operation to 4 cases after operation. At 6 and 12 months after operation， the physical health， mental health， social function score were （66.53±12.83）， （61.76±11.59）， （85.36±11.33）， （62.02±14.94）points， and （71.05±14.55）， （62.28±10.38）， （84.69±13.04）， （68.15±15.61） points， which was better than （48.35±10.64）， （46.61±11.37）， （56.74±11.52）， （33.48±13.29） points before operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Swallowing evaluation by fiberoptic laryngoscopy can be used to evaluate the dysphagia of nasopharyngeal carcinoma， and the quality of life of the patients can be improved by surgical treatment in time.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma; Dysphagia; Fiberoptic laryngoscopy; Surgery

鼻咽癌為廣東地區(qū)常見惡性腫瘤， 臨床以放射治療為主， 并輔助化療。由于鼻咽臨近顱底， 周圍有迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)等， 在放療過程中上述神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損傷， 隨生存時(shí)間延長， 逐步出現(xiàn)吞咽障礙。嚴(yán)重的吞咽障礙可引起患者進(jìn)食誤吸， 出現(xiàn)肺炎， 進(jìn)而影響生活質(zhì)量， 部分患者死亡。本文通過應(yīng)用纖維喉鏡對(duì)鼻咽癌放療后出現(xiàn)吞咽困難的患者進(jìn)行評(píng)估， 對(duì)存在誤吸的患者行頸段食管造瘺術(shù)， 進(jìn)而探討是否可應(yīng)用纖維喉鏡吞咽評(píng)估作為頸段管管造瘺術(shù)的診斷工具。具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015～2018至本科門診就診的107例主訴為吞咽障礙并且有鼻咽癌放療史的患者為研究對(duì)象。其中男74例， 女33例;平均年齡（54.4±7.16）歲;鼻咽癌放療后隨診時(shí)間5～14年， 平均隨診時(shí)間（8.78±2.91）年。

1. 2 方法 107例鼻咽癌放療后患者進(jìn)行纖維喉鏡吞咽評(píng)估， 觀察患者誤吸情況， 誤吸患者及時(shí)行頸段食管造瘺術(shù)治療。

1. 2. 1 纖維喉鏡吞咽評(píng)估 選用纖維喉鏡（奧林匹斯 enf-t3 東京日本）以及攝像系統(tǒng)?；颊呷∽?， 鼻腔用1%利多卡因表面麻醉后， 使用纖維喉鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入鼻咽， 充分觀察咽腔情況后， 經(jīng)口進(jìn)食混合美蘭藍(lán)染的水樣食物及粥水樣食物， 記錄食物在咽腔的情況， 完成后， 由2位耳鼻咽喉科醫(yī)生完成評(píng)估并評(píng)分。

1. 2. 2 頸段食管造瘺術(shù) 頸叢麻醉下行胸鎖乳突肌前緣切口， 分離喉返神經(jīng)后， 將頸段食管縱行切開， 將食管黏膜與頸部皮膚縫合。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者誤吸情況， 并采用SF-36評(píng)估患者術(shù)后6、12個(gè)月的生理健康、心理健康、社會(huì)功能及生活質(zhì)量總分， 并與術(shù)前比較。誤吸為食物或液體進(jìn)入真聲帶以下的呼吸道。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 纖維喉鏡吞咽評(píng)估結(jié)果 107例患者均完成纖維喉鏡下吞咽評(píng)估， 其中49例（45.79%）存在誤吸。

2. 2 SF-36評(píng)分 49例患者均順利接受頸段食管造瘺術(shù)， 順利出院， 并能自行經(jīng)造瘺口注食， 并均能接受造瘺口注食。49例患者肺部感染由術(shù)前的28例降至術(shù)后的4例。術(shù)后6、12個(gè)月患者生理健康、心理健康、生理功能及社會(huì)功能評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

吞咽障礙是鼻咽癌放療后患者常見的放療并發(fā)癥， 主要原因：①負(fù)責(zé)吞咽的顱神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、舌下神經(jīng)等均位于放療野中， 當(dāng)放射劑量50 Gy時(shí)， 上述顱神經(jīng)逐漸出現(xiàn)神經(jīng)鞘纖維化， 纖維束取代神經(jīng)纖維和脫髓鞘改變， 進(jìn)而出現(xiàn)上述神經(jīng)功能減弱及喪失， 其臨床表現(xiàn)為吞咽障礙。②放療后唾液腺萎縮， 造成進(jìn)食唾液分泌明顯減少， 不能充分潤滑食物， 影響下咽。③放療后吞咽肌群纖維化， 引起張口困難及舌肌推送能力下降， 出現(xiàn)吞咽肌肉不協(xié)調(diào)以及環(huán)咽肌不能及時(shí)開放等。一般文獻(xiàn)認(rèn)為鼻咽癌放療后吞咽障礙的發(fā)生率為60.2%左右[1]。

纖維喉鏡吞咽評(píng)估最早為Langmore及同事首先報(bào)告， 通過纖維喉鏡對(duì)食物進(jìn)入咽腔的情況進(jìn)行評(píng)估， 了解食物在咽腔期的殘留、滲透及誤吸情況。由于纖維喉鏡操作簡(jiǎn)單， 并且可以實(shí)時(shí)對(duì)食物情況進(jìn)行評(píng)估， 且逐漸完善纖維喉鏡吞咽評(píng)估用的殘留量表及誤吸量表， 使評(píng)估準(zhǔn)確性逐漸提高。一般認(rèn)為纖維喉鏡下吞咽評(píng)估與吞咽檢查“金標(biāo)準(zhǔn)”食管造影擁有相近的準(zhǔn)確率及敏感性。國內(nèi)學(xué)者通過對(duì)吞咽障礙的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者同時(shí)行食管造影及纖維喉鏡吞咽評(píng)估比較， 兩種方法具有高度的一致性， 認(rèn)為纖維喉鏡吞咽評(píng)估可有效評(píng)估吞咽功能障礙[2]。對(duì)誤吸檢查敏感性歸功于纖維喉鏡， 現(xiàn)發(fā)展至電子喉鏡， 圖像清晰度明顯提高， 通過觀察藍(lán)染食物， 更能靈敏發(fā)現(xiàn)食物在咽腔及氣管的停留情況。

誤吸被認(rèn)為是吞咽障礙的嚴(yán)重表現(xiàn)， 食物進(jìn)入聲門下氣管， 患者聲門下反射消失， 不能及時(shí)將食物排出， 進(jìn)而出現(xiàn)食物不斷進(jìn)入氣管， 造成肺部感染， 出現(xiàn)反復(fù)肺炎， 應(yīng)用抗炎治療后好轉(zhuǎn)又反復(fù)， 引起患者進(jìn)食減少， 出現(xiàn)營養(yǎng)不良， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量， 部分患者因重癥肺炎而死亡[3]。纖維喉鏡吞咽評(píng)估可通過觀察聲門下氣管是否存在藍(lán)染食物并且可實(shí)時(shí)觀察患者是否出現(xiàn)嗆咳判斷是否存在誤吸， 特別是觀察到氣管壁少許藍(lán)染食物殘留。文獻(xiàn)中報(bào)道應(yīng)用纖維喉鏡吞咽評(píng)估并應(yīng)用食物滲透及誤吸量表（Rosenbeks penetration-aspiration scale）了解食物的滲透及誤吸情況， 能提供可靠的誤吸證明[4]。

按照中國吞咽障礙評(píng)估與專家共識(shí)（2017年版）表述， 對(duì)于經(jīng)康復(fù)治療無效或代償無效的嚴(yán)重的吞咽障礙及誤吸， 可采取外科手術(shù)治療[5]， 治療方式有改善誤吸及重建氣道保護(hù)手術(shù)、改善吞咽手術(shù)等。由于鼻咽癌放療后顱神經(jīng)損傷主要為神經(jīng)鞘纖維化， 為不可逆性， 一般出現(xiàn)誤吸再行康復(fù)治療效果差， 對(duì)于鼻咽癌放療后患者出現(xiàn)誤吸可考慮行外科手術(shù)治療。本科選用頸段食管造瘺術(shù)， 通過將頸段食管造瘺于頸部， 改變經(jīng)口進(jìn)食途徑， 減少誤吸發(fā)生[6]。

綜上所述， 纖維喉鏡吞咽評(píng)估可作為鼻咽癌吞咽障礙的評(píng)估工具， 發(fā)現(xiàn)誤吸后及時(shí)行外科手術(shù)治療， 可改善患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 林馮杰， 徐鷺英， 陳惠琴， 等. 食道鋇劑造影在評(píng)價(jià)鼻咽癌放療后吞咽功能障礙中的運(yùn)用. 中國癌癥雜志， 2015， 25（5）：371-376.

[2] 強(qiáng)筆， 田興德， 汪華， 等. 纖維內(nèi)鏡檢查在吞咽障礙評(píng)估中的應(yīng)用研究. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2009， 44（5）：385-388.

[3] Ng LK， Lee KY， Chiu SN， et al. Silent aspiration and swallowing physiology after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma. HEAD & NECK， 2011， 33（9）：1335-1339.

[4] 劉詩丹， 陳啟波， 李榮祝， 等. 鼻咽癌患者放療后吞咽障礙的發(fā)生與治療研究進(jìn)展. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2018， 40（3）：234-235.

[5] 竇祖林. 中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2018， 40（1）：1-5.

[6] 陳偉雄， 王凱， 唐雋， 等. 頸部食道造口術(shù)提高鼻咽癌放療后吞咽困難患者生活質(zhì)量的研究. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 51（3）：179-182.

[7] 楊枝芳， 賀廣湘. 簡(jiǎn)易吞咽激發(fā)試驗(yàn)在鼻咽癌放療后吞咽障礙評(píng)估中的應(yīng)用研究. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志， 2015， 21（2）：132-134.

[8] 謝純青， 武惠香， 萬桂芳， 等 . 鼻咽癌放療術(shù)后吞咽障礙患者的吞咽造影影像學(xué)研究. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2019， 41（3）：170-173.

[收稿日期：2019-09-25]