（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

泌尿生殖道瘺是指尿液不自主從泌尿道與生殖道之間的異常解剖學(xué)通道溢出，易導(dǎo)致反復(fù)感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治并隨訪＞3個(gè)月的女性泌尿生殖道瘺患者的臨床資料，探討致瘺因素、手術(shù)效果及提高療效的手術(shù)方案，旨在提高臨床醫(yī)生對女性泌尿生殖道瘺的認(rèn)識，并給予及時(shí)有效的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2003年1月—2018年6月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治并隨訪＞3個(gè)月的166例女性泌尿生殖道瘺患者?；颊吣挲g6～73歲，中位年齡45歲；陰道漏尿病程8 d～30年，中位病程7個(gè)月。所有患者經(jīng)膀胱鏡檢查、亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)、婦科檢查、泌尿系造影、CT及MRI等檢查，確診為泌尿生殖道瘺。包括輸尿管陰道瘺31例（左側(cè)18例，右側(cè)13例），尿道陰道瘺18例，膀胱陰道瘺109例，多發(fā)性瘺8例。6例患者病程中合并有膀胱結(jié)石，18例患者曾在外院行1次修補(bǔ)術(shù)，10例患者有≥2次修補(bǔ)史。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期所有患者術(shù)前3 d常規(guī)碘伏消毒會陰區(qū)皮膚，2次/d，并行預(yù)防性抗感染治療；術(shù)后留置尿管持續(xù)尿液引流9～12 d者93例，2～4周者57例；術(shù)后陰道內(nèi)塞入碘伏紗布止血及防止感染，1 d后取出；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每天溫水坐浴，3個(gè)月內(nèi)禁止夫妻生活。常規(guī)隨訪3～6個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)150例患者行手術(shù)修補(bǔ)，包括經(jīng)腹開放手術(shù)73例，經(jīng)陰道手術(shù)46例，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)26例，經(jīng)腹會陰聯(lián)合手術(shù)5例，合并膀胱結(jié)石者均經(jīng)腹切開膀胱取出結(jié)石后行修補(bǔ)術(shù)。12例因瘺口缺損大，縫合時(shí)張力較大采用經(jīng)腹帶蒂大網(wǎng)膜移植覆蓋修復(fù)，3例取大小陰唇之間的皮膚做皮瓣經(jīng)陰道移植修復(fù)，1例為難產(chǎn)后繼發(fā)膀胱陰道瘺20年首次就診，完善相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)其合并有膀胱及陰道巨大結(jié)石，經(jīng)腹行膀胱、陰道結(jié)石取出術(shù)后行膀胱瓣膜移植修補(bǔ)瘺道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者中生殖系統(tǒng)良惡性腫瘤行子宮切除術(shù)占56.0%（93/166）；產(chǎn)科因素占25.9%（43/166），包括繼發(fā)于難產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)21例，引產(chǎn)清宮術(shù)5例；非婦產(chǎn)科操作損傷占10.24%（17/166），繼發(fā)于回腸新膀胱術(shù)5例，陰道腫塊切除術(shù)3例，盆底重建術(shù)1例，膀胱碎石術(shù)2例，盆腔惡性腫瘤行放療6例；非醫(yī)源性因素占7.8%（13/166），其中外傷6例，先天性泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育異常5例，泌尿系結(jié)核2例。150例患者行手術(shù)修補(bǔ)，一次手術(shù)修補(bǔ)總成功率和早期（漏尿病程＜3個(gè)月）手術(shù)修補(bǔ)成功率分別為87.3%（131/150）和82.6%（19/23），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.085，P=0.771）；首診首次手術(shù)和首診再次手術(shù)的一次手術(shù)修補(bǔ)成功率分別為91.1%（113/124）和69.2%（18/26），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.443，P=0.006）。16例患者保守治療，其中9例保守治療后自愈。術(shù)后隨訪期間，修補(bǔ)成功者未再出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道1990年前主要致瘺原因?yàn)楫a(chǎn)科因素，產(chǎn)科瘺的發(fā)生多因滯產(chǎn)和第二產(chǎn)程延長，引起組織壓迫壞死，形成尿瘺[1]。隨著社會及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)科瘺逐漸減少，婦科手術(shù)損傷成為目前最常見的致瘺因素[2-3]。本研究自2003年開始統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科所致泌尿道瘺僅占25.9%，而子宮切除術(shù)后繼發(fā)的女性泌尿生殖道瘺占56.0%，為本研究中最常見的致瘺因素。腹腔鏡手術(shù)能量器械的使用不當(dāng)可引起膀胱和輸尿管熱損傷，導(dǎo)致瘺的發(fā)生[4]。有報(bào)道顯示尿道陰道瘺的主要病因是外傷，而本研究中外傷所占比例為3.6%（6/166），較為少見，部分女性泌尿生殖道瘺的發(fā)生與疾病本身密切相關(guān)[5]。本研究中致瘺原因還包括惡性腫瘤放療、泌尿系結(jié)核及先天性發(fā)育不良等，其中放射性瘺可于放療后20年首次出現(xiàn)[5]。此外，回腸新膀胱、陰道腫塊切除、膀胱碎石及盆地重建等盆腔手術(shù)術(shù)后亦可并發(fā)泌尿生殖道瘺。有研究根據(jù)解剖位置分型，將女性泌尿道瘺分為膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺、尿道陰道瘺和多發(fā)性瘺，其中膀胱陰道瘺最常見，占65.66%，常見部位為膀胱三角區(qū)與陰道穹隆之間[5]。

手術(shù)是女性泌尿道瘺主要治療手段，極少數(shù)單純性尿瘺和瘺口較小者，經(jīng)通暢的膀胱引流及抗生素保守治療可自行閉合[6]。本研究中僅9例經(jīng)保守治療后瘺口自行愈合，絕大多數(shù)患者需手術(shù)才能治愈[6]。手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法的選擇目前仍存在爭議，過去的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)在手術(shù)發(fā)生尿瘺后3～6個(gè)月后行修補(bǔ)術(shù)，本研究結(jié)果表明早期手術(shù)成功率與手術(shù)總成功率相接近。有報(bào)道也顯示術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)的泌尿生殖道瘺，早期行修補(bǔ)手術(shù)，其成功率與晚期修復(fù)成功率無明顯差異[7]。本研究一次手術(shù)修補(bǔ)總成功率和早期（漏尿病程＜3個(gè)月）手術(shù)修補(bǔ)成功率分別為87.3%和82.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只要條件具備者均應(yīng)考慮發(fā)現(xiàn)即修補(bǔ)[7]。本報(bào)道顯示首診手術(shù)的成功率明顯高于首診再次手術(shù)者，兩者比較有差異，既往手術(shù)史影響手術(shù)成功率，首診手術(shù)效果好于首診再次手術(shù)者，術(shù)者應(yīng)高度重視對盆腔結(jié)構(gòu)的熟悉及手術(shù)技巧，提高修補(bǔ)成功率。