劉高遠，甄志鵬，李永輝

（1.河北大學 醫(yī)學院，河北 保定 071000；2.河北大學附屬醫(yī)院 胸外科，河北 保定 071000）

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國新發(fā)肺癌病例60.59萬，占惡性腫瘤新發(fā)病例19.59%，居惡性腫瘤首位[1]。

胸腔鏡肺葉切除術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）作為肺癌手術(shù)治療的常用術(shù)式，早已被證實安全、可行[2]。隨著康復醫(yī)學的快速發(fā)展，術(shù)后胸腔引流管引流效果及拔管時間越來越受到重視。因此，如何通過改變胸腔引流管的放置方式來提高VATS術(shù)后的引流效果、縮短拔管時間顯得尤為重要，本文就國內(nèi)外目前對胸腔鏡肺癌根治術(shù)后胸腔引流管管理進行綜述。

1 胸腔引流管的管理

多年來，胸腔鏡術(shù)后胸腔引流管的放置一直受到國內(nèi)外研究者的關(guān)注。特別是近些年來，快速康復醫(yī)學的提倡、單孔VATS的發(fā)展，減輕患者痛苦的同時，還縮短患者的住院時間。但術(shù)后放置引流管的時間成為導致患者住院時間延長、疼痛加重及術(shù)后感染的主要因素?；颊咝g(shù)后拔管時間、引流效果等成為評價患者術(shù)后恢復效果的重要指標。

1.1 術(shù)后胸腔引流管拔管指征

胸腔鏡手術(shù)后放置胸腔引流管是胸外科手術(shù)后一項標準程序。胸引管可排除胸腔內(nèi)的液體及氣體，但胸腔引流管一定程度上會增加患者疼痛及不適感，并提高感染率。故不增加術(shù)后并發(fā)癥的同時，早期拔管可減少疼痛、感染等副損傷，從而減少患者住院天數(shù)，這也是快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）的要求。但是，過早的拔除胸腔引流管又會導致患者再發(fā)性胸腔積液、胸腔積氣，從而需再次行胸腔穿刺引流術(shù)或者胸腔閉式引流術(shù)。

當滿足以下條件時即可拔除胸腔引流管：①無漏氣（患者咳嗽時引流瓶內(nèi)未見氣泡溢出）；②排除存在血胸、膿胸等并發(fā)癥；③術(shù)后余肺已復張。但是對于術(shù)后胸腔引流量的多少一直存在著爭議。NURIA等[3]研究認為，引流量＜200 ml/d拔除胸腔引流管對引流、住院時間無影響，也不增加再發(fā)胸腔積液的可能性，故可推薦引流量＜200 ml/d用于無空氣泄露的無感染胸腔積液拔管指標。MCKENNA Jr等[4]研究表明，引流量＜300 ml/d時，無漏氣、無感染，拔出引流管安全、可行。ROBERT等[5]研究報道認為，胸腔引流管＜450 ml/d拔管即可。根據(jù)國內(nèi)外多中心研究概括發(fā)現(xiàn)，認為全VATS后以無漏氣、無感染，且引流量≤300 ml/d為標準拔出引流管時機，被認為安全、可行，且并發(fā)癥較少，可縮短帶管時間，從而減少住院天數(shù)。

1.2 胸腔引流管材質(zhì)、管徑及數(shù)量

普通VATS手術(shù)后，胸外科大夫基本都是放置28～32 F的硅膠胸腔引流管，傳統(tǒng)的方法是置入1、2根引流管，根據(jù)切除的部位不同，而放置部位有所改變。

胸腔引流管的主要材料類型：①硅膠管；②聚氯乙烯材料（Polyvinylchloride，PVC），大部分為硬直管；③橡膠管等。目前硅膠管應(yīng)用為最多，其次為PVC管，橡膠管應(yīng)用已很少。但有的單位應(yīng)用24 F橡膠蕈形尿管作為上胸腔引流管。橡膠引流管質(zhì)軟，可曲性好，引起疼痛輕，但容易折疊而導致引流不通暢，引流效果差；硬直PVC引流管引流效果好，但質(zhì)硬、創(chuàng)傷大，疼痛明顯，不利于術(shù)后恢復；硅膠引流管質(zhì)韌，彈性好，引流效果好，疼痛較輕，因而成為目前最主流的胸腔引流管。

目前為止，并沒有循證學依據(jù)證明引流管的引流效果與引流管的管徑有關(guān)。但是，理想液體引流的流量應(yīng)該按Fanning方程（v=2r5p/fl，v：流量，r：半徑，p：壓力，l：長度，f：摩擦系數(shù)）計算?？煽闯鲆鞴軆?nèi)徑在其中占有重要作用，較大管徑的引流管要比較小管徑的引流管引流效果好。但是，對于術(shù)后黏滯的血液以及混雜組織的胸腔引流液，其胸腔引流管的內(nèi)徑并無統(tǒng)一標準?？墒禽^小管徑的引流管可減輕患者術(shù)后疼痛，從而促進患者早期咳嗽、咳痰，還可使患者早期下床活動。國內(nèi)楊梅等[6]前瞻性地分析28 F及16 F引流管在肺葉切除術(shù)后的引流效果，通過比較得出，16 F組平均引流量和心律失常發(fā)生率低于28 F（P=0.030和0.047）；28 F組與16 F組術(shù)后胸腔積氣、積液和皮下氣腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.999、0.253和0.789）。16 F組與28 F組引流管持續(xù)時間及術(shù)后平均住院日比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.120和0.078）；16 F組引流管拆線時間短于28 F組（P=0.034）。16 F組切口甲級愈合率高于28 F組（P=0.039）；故VATS后16 F和28 F管徑引流臨床效果相當，而16 F管徑有助于引流管口快速愈合。馬俊杰等[7]和王毅等[8]的研究表明，粗細管徑組帶管時間、引流管故障、胸腔積液再穿刺比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但細管徑引流管在患者舒適度及依從性方面優(yōu)于粗管徑引流管。綜合國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，VATS手術(shù)后患者術(shù)后安放較細的胸腔引流管，同樣可獲得良好的引流效果，達到引流目的。且較細管徑引流管具有減輕患者術(shù)后近期的疼痛、促進患者早期咳嗽、咳痰以及使患者早期下床活動等優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的置管方法是胸腔內(nèi)置入1、2根引流管，然后根據(jù)切除部位的不同，胸引管放置的位置也不同。但是基本上都是一根在前上引流氣體，1根在后下引流液體[9]。隨著快速康復學以及對術(shù)后生活質(zhì)量的要求，傳統(tǒng)胸腔引流管置入方法的不足越來越明顯，特別是術(shù)后疼痛劇烈，既不利于患者的早期活動（咳嗽、咳痰等），也不利于患者術(shù)后肺復張[10]。ERDAL等[11]前瞻性比較單根與雙根胸腔引流管的引流效果發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)后插入雙根胸腔引流管并不比插入單根更有效。此外，使用1根胸腔管能減少患者術(shù)后疼痛和胸腔積液。韓兆杰等[12]通過比較肺葉切除術(shù)后單、雙根引流管的臨床效果及研究單胸腔管在快速康復中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，單引管臨床應(yīng)用效果優(yōu)于雙引管。單引管對胸膜的刺激小、術(shù)后引流量減少且疼痛減輕，促進患者早期活動，使患者有效地咳嗽、咳痰，有助于患者快速康復，縮短住院時間。而國內(nèi)外多家中心研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)后單根引流管較雙根引流管臨床效果更好，其主要原因是因為：單引流管可減小對胸膜的刺激，促進患者術(shù)后早期下床、早期咳嗽及咳痰，減輕疼痛、減少引流量，促進患者早期快速康復[13-15]。

近年來，胸腔鏡手術(shù)使患者受到的創(chuàng)傷更小、止血效果更好及恢復更快。對于病灶較小、術(shù)后創(chuàng)面較小及主要操作簡單的患者可不放置引流管等病例。對于病情嚴重的肺癌患者，或病灶較大、手術(shù)時間較長及手術(shù)難度較高的患者還是提倡放置引流管，可觀察術(shù)后出血量、促進肺復張等。

1.3 胸腔引流管的放置

傳統(tǒng)全胸腔鏡手術(shù)一般需要3個切口，即主操作孔、副操作孔和觀察孔，而單操作孔胸腔鏡是在傳統(tǒng)胸腔鏡的基礎(chǔ)上減少1個副操作孔。一般傳統(tǒng)全胸腔鏡和單操作孔VATS后放置胸腔引流管的方法一樣，即上肺葉切除，沿觀察孔留置胸腔引流管1根沿后縱隔放至胸腔頂；中下肺葉切除，沿觀察孔留置胸腔引流管1根至肋膈角。

單孔VATS僅采用1個3～4 cm的切口，觀察鏡及手術(shù)器械通過此孔道進行操作。而單孔VATS術(shù)后引流管放置方法尚無統(tǒng)一的標準，多根據(jù)個人或者單位的經(jīng)驗進行應(yīng)用，大致分為兩種：一是經(jīng)皮膚切口及操作肋間隙于切口后方留置1根胸腔引流管，放置部位與傳統(tǒng)胸腔鏡及單操作孔胸腔鏡一致，然后依層次尤其是深層肌肉組織嚴密縫合，皮膚預留絲線備拔除胸管時閉合切口；另一種是于皮膚切口下1、2個肋間的腋后線位置另行戳孔置入1根胸腔引流管，放置部位與上述部位一致。但無論上述何種方法均不能徹底防止切口滲液及空氣滲漏，或在拔管后切口漏氣導致氣胸的情況發(fā)生。

隧道式引流管多用于長期置管的惡性胸腔積液患者。國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，對于長期置管患者隧道式引流管可減輕患者疼痛、長期并發(fā)癥及促使患者活動等[16-17]。單孔胸腔鏡手術(shù)后，于皮膚切口下2個肋間做皮下隧道至上一肋間進入胸腔，可有效避免拔管后引流管口滲液及漏氣，且可避免壓迫肋間神經(jīng)，造成疼痛。同時又具備單根引流管擁有的優(yōu)勢。

1.4 術(shù)后胸腔引流負壓吸引的應(yīng)用

胸腔閉式引流應(yīng)用水封瓶作為密閉系統(tǒng)，將引流管置于水封瓶內(nèi)水下2、3 cm，這主要是利用重力作用維持胸膜腔內(nèi)生理性負壓和利于引流。胸腔閉式引流術(shù)應(yīng)用之初，即有醫(yī)生在水封引流基礎(chǔ)上加用真空吸引泵或負壓系統(tǒng)，其優(yōu)勢在于持續(xù)性負壓封閉引流能改善胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài)、加快排氣和排液，有利于肺部復張和胸膜腔的閉合。這種方法在早期就被大多數(shù)胸外科醫(yī)生接受，并在長期臨床實踐中得出最理想負壓為-20 cm H2O。但近些年一些臨床隨機對照研究表明，單純水封瓶引流加不加負壓吸引，對肺癌術(shù)后漏氣時間、引流管持續(xù)時間、引流量、胸腔內(nèi)積氣、積液量、拔管時間及住院時間影響不大，可能還有負作用[18-19]。BRUNELLI等[20]將肺癌行肺葉切除術(shù)后第1天發(fā)生漏氣的94例患者隨機分為單純水封引流組和交替負壓吸引組（晚上負壓吸引，白天停用）。結(jié)果表明交替負壓吸引組的漏氣時間、引流管留置時間及術(shù)后住院時間短于單純引流組。這種交替負壓吸引的方式有利于患者白天的活動和康復治療。

目前關(guān)于VATS后胸腔引流加不加用負壓吸引，何時加用負壓吸引尚無明確的標準，多根據(jù)患者個體情況及醫(yī)生經(jīng)驗所決定。本單位臨床經(jīng)驗總結(jié)認為，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用負壓吸引不必要。對持續(xù)漏氣的患者，若肺已復張，持續(xù)負壓吸引也不必要；而肺復張不好的患者應(yīng)用負壓吸引則有助于肺復張和縮短漏氣時間，但仍需進一步研究證實。

1.5 快速康復醫(yī)學對術(shù)后胸腔引流管的管理

FTS于1997年由丹麥KEHLET教授[21]首次提出，是指通過優(yōu)化圍手術(shù)期的諸多處理措施，從而緩解手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，進而減少術(shù)后的并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者快速康復的目的[22]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后早期下床、早期活動、疼痛管理、引流管管理及縮短住院時間等是FTS又一新的挑戰(zhàn)。夏燕等[23]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS應(yīng)用于我國肺癌手術(shù)無論是否為胸腔鏡手術(shù)都有以下優(yōu)勢：①減少患者胸腔留置時間；②減少肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥；③減少住院時間；④降低患者住院費用。但是FTS是一個綜合學科，集手術(shù)科室、麻醉及重癥監(jiān)護病房等相關(guān)科室為一體的綜合管理措施。對于各個科室要求都很高，因此基層醫(yī)院很難開展。

1.6 胸腔引流管的并發(fā)癥

胸腔鏡術(shù)后胸腔引流管主要并發(fā)癥是疼痛、發(fā)熱、感染、引流管堵塞、皮下氣腫及肺不張等，而早期拔出胸引管可以有效地減少這些并發(fā)癥[24]。

1.6.1 疼痛主要是由于肺復張后引流管與壁層胸膜相互摩擦引起的疼痛，還有就是引流管壓迫肋間神經(jīng)，特別是消瘦者容易出現(xiàn)。早期拔管可明顯減少患者術(shù)后疼痛。

1.6.2 感染、發(fā)熱多因患者術(shù)后較長時間未規(guī)范攜帶引流管，導致引流液逆行進入胸腔，且感染多發(fā)生于消瘦、體弱的患者，特別是術(shù)前白蛋白較低的患者。如術(shù)后發(fā)熱、白細胞升高者應(yīng)警惕是否發(fā)生胸腔內(nèi)感染。術(shù)后注意護理，及時應(yīng)用抗生素等可預防。

1.6.3 引流管扭曲、堵塞因患者長時間帶管或引流管置入深度不夠，引流管扭曲，血液在引流管內(nèi)發(fā)生凝血即可發(fā)生引流管堵塞。術(shù)后應(yīng)及時觀察引流管，如無漏氣、無感染且引流量≤300 ml/d，術(shù)后胸片示胸腔內(nèi)無積氣、肺復張可，即可拔出引流管；如果水封瓶內(nèi)水柱無波動，患者有胸悶、氣短，且胸片示胸腔內(nèi)有積氣、積液，即可能為引流管堵塞，應(yīng)及時檢查引流管是否扭曲、受壓等，并及時排除堵塞。

1.6.4 皮下氣腫是較為常見的并發(fā)癥，多因引流管固定不良、引流不通暢，患者頻繁咳嗽、活動，導致引流管滑出胸腔，使氣體進入皮下所致。患者常有局部腫脹、壓迫感，行局部切開排氣即可。

1.6.5 肺不張患者術(shù)后未有效咳嗽，或者引流管引流不暢等均可導致術(shù)后肺不張。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者咳嗽、咳痰，保持引流管引流通暢。積極預防肺不張措施如下：術(shù)前戒煙，行深呼吸鍛煉；對肺內(nèi)已有感染者，應(yīng)先治療感染，待感染控制后再行手術(shù)治療，或者加大抗感染力度；術(shù)后鼓勵患者排痰；必要時加用負壓吸引等措施減少肺不張的發(fā)生。

肺癌作為我國最常見的惡性腫瘤之一，其癌治療應(yīng)該是多學科綜合治療以及個體化治療相互結(jié)合的過程。根據(jù)患者的身體狀況、腫瘤組織的病理類型及腫瘤分期等多學科綜合考慮，采取規(guī)范的外科手術(shù)、放化療或分子靶向治療等綜合治療[25]。

解剖性肺葉切除是早期肺癌外科的主要治療措施，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法[26]。隨著腔鏡設(shè)備以及技術(shù)的提升，腔鏡手術(shù)越來越取代原來的開放性手術(shù)，但是術(shù)后放置胸腔引流管一直是胸外科醫(yī)生不變的流程。術(shù)后安放較細的胸腔引流管，及單根引流管均可減小對胸膜的刺激，促進患者術(shù)后早期下床、咳嗽及咳痰，減輕疼痛和引流量，促進患者早期快速康復。

綜上所述，胸腔鏡肺癌根治術(shù)后應(yīng)放置較細的單根引流管，而拔管的指征為無漏氣、無感染且引流量≤300 ml/d，被認為安全、可行，符合FTS要求。其可縮短帶管時間、促進患者早期康復活動，從而減少住院天數(shù)，且可減少術(shù)后并發(fā)癥。

2 小結(jié)

首先，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡肺癌根治術(shù)的進一步精準化，術(shù)中創(chuàng)傷減少，術(shù)后并發(fā)癥將會越來越少。但是通過術(shù)后引流管來觀察術(shù)后出血、胸腔內(nèi)情況及促進肺復張，都是一個必要措施。

其次，隨著胸腔引流管放置的規(guī)范化，對術(shù)后引流管放置的數(shù)量、引流管管徑、放置時間、拔管指征及是否加用負壓吸引將會有更加詳細的建議。但是通過本中心的臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，術(shù)后皮下潛行放置單根較細的胸腔引流管，可促進患者早期的咳嗽、咳痰，下地活動，減輕患者術(shù)后的疼痛，縮短帶管時間，減少術(shù)后帶管并發(fā)癥。但是目前該方面的研究較少，未來可能會有新的置管方式。

最后，隨著FTS的發(fā)展，鑒于胸腔鏡肺癌根治術(shù)后胸腔引流管的管理影響因素及并發(fā)癥如此之多，且目前并無明確的規(guī)范。應(yīng)當更加深入地研究，達到減輕患者術(shù)后疼痛、促進患者早期康復活動、縮短帶管時間及減少患者住院時間的目的。