張宇杰 李應(yīng)宏 郝文婕 沈海霞 李 苗 劉金鑫

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，甘肅 武威 733000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 （rheumatoid arthritis，RA） 是一種自身免疫病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)被侵蝕所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，任何年齡段均可發(fā)生［1-2］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要發(fā)展過程多為初起關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳的形成，后逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)的破壞，最終導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)功能喪失，甚至關(guān)節(jié)畸形［3-4］。我們采用溫經(jīng)蠲痹湯聯(lián)合益賽普治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年 10月—2018年 8月我院收治的風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 90例。納入患者均符合《2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。隨機(jī)分為 2組，其中治療組 45例，男 25例，女 20例；年齡 35～65歲，平均 51.53歲。對(duì)照組 45例，男 27例，女 18例；年齡 34～64歲，平均 50.92歲。2組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參考《2010美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)多為關(guān)節(jié)對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹疼痛，常伴有晨僵現(xiàn)象。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)為主，如掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)等；此外，頸椎各關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。待疾病未經(jīng)治療發(fā)展到終末期，多可致關(guān)節(jié)畸形，如“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形等，同時(shí)還可伴見關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)脫位等表現(xiàn)。除全身關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)及臟器受損等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。中醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇，其基本病機(jī)為風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪、痰邪、瘀邪痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，基本治療原則以祛邪通絡(luò)為主，根據(jù)邪氣的偏盛，予以相應(yīng)的祛邪之法，兼顧“宣痹通絡(luò)”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：35～65歲；②病情處于活動(dòng)期；③服用至少2種或以上抗風(fēng)濕免疫藥物超過1年，無(wú)顯著療效者；④中醫(yī)辨證分型：風(fēng)寒濕痹型；⑤自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期女性；②合并心、肝、腎疾病損害并影響藥物代謝；③精神病患者；④資料不全無(wú)法統(tǒng)計(jì)療效者；⑤不符合中醫(yī)風(fēng)寒濕痹證診斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用規(guī)范的抗風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644），15 mg/次，口服，每周1次；雙氯芬酸鈉緩釋片（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970209），10 mg/次，口服，每日1次。

1.5.2 治療組 采用溫經(jīng)蠲痹湯聯(lián)合益賽普治療：溫經(jīng)蠲痹湯組成方藥：當(dāng)歸 10 g，桂枝 10 g，淫羊藿 10 g，姜半夏 10 g，鹿銜草 30 g，制川烏 10 g，甘草 5 g，熟地黃15 g，烏梢蛇 10 g。風(fēng)邪勝者可加蘄蛇；濕邪勝者可加蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁；關(guān)節(jié)腫脹明顯者可加白芥子、穿山甲；關(guān)節(jié)刺痛者可加三七、沒藥、桃仁、紅花；關(guān)節(jié)痛劇者可加乳香、沒藥、蜈蚣、全蝎；益賽普（生產(chǎn)廠家：三生國(guó)健藥業(yè)（上海）股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 S20050059），25 mg/次，皮下注射，2次/周。

1.6 觀察指標(biāo) （1）采集對(duì)照組和治療組治療前后的空腹靜脈血，檢測(cè)類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎性指標(biāo)，并比較治療前、治療后指標(biāo)的變化。（2）觀察并比較對(duì)照組和治療組的臨床療效，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，臨床療效觀察結(jié)果主要分為顯效、有效、無(wú)效，顯效表現(xiàn)為患者主要癥狀及體征改善率大于70%，血沉及C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)較前有所改善，有效表現(xiàn)為患者主要癥狀及體征改善率大于 50%，血沉及C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)有改善或無(wú)改善，無(wú)效表現(xiàn)為患者主要癥狀及體征改善率小于30%，血沉及 C-反應(yīng)蛋白指標(biāo)無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3） 觀察對(duì)照組和治療組治療前后DAS28評(píng)分和HAQ評(píng)分的變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0軟件對(duì)臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用х2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 （x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后臨床療效比較 治療組總有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（х2=6.480，P＜0.01），見表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前、后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)水平變化比較對(duì)照組和治療組治療前及治療后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)水平變化比較，治療前2組相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)（RF、ESR和CRP）水平差異無(wú)顯著性 (P＞0.05)，治療后2組相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)均低于治療前 (P＜0.05)，治療組相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組 (P＜0.01)，見表2。

表2 2組治療前、后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)水平變化 （x±s）

2.3 2組治療前、治療后DAS28評(píng)分和HAQ評(píng)分比較 2組治療前DAS28評(píng)分和HAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后2組DAS28評(píng)分和HAQ評(píng)分均降低 (P＜0.05)，治療組 DAS28評(píng)分和 HAQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 2組治療前、后DAS28評(píng)分及HAQ評(píng)分比較（x±s,分）

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較 治療組惡心、嘔吐、肝功能損害、腹痛、感染等不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較有顯著性差異 (P＜0.05)，見表4。

表4 2組不良反應(yīng)情況比較 (例)

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫疾病，主要表現(xiàn)以慢性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主。未經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)診治，終末期可見相關(guān)關(guān)節(jié)畸形，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可發(fā)病于各個(gè)年齡段，以中年女性多見，世界各地均有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病例的報(bào)道，我國(guó)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病率為 0.28%～0.36%［8］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，痹證多由正氣不足，邪氣外侵所致，當(dāng)風(fēng)邪、寒邪、濕邪、熱邪等六淫之邪侵襲人體，導(dǎo)致被侵襲部位經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血瘀滯?！安煌▌t痛、不榮則痛”則可見酸、麻、脹、痛等不適癥狀發(fā)于受邪之腠理、筋膜、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位［6］。

溫經(jīng)蠲痹湯是國(guó)醫(yī)大師朱良春經(jīng)驗(yàn)方［9］，該方藥物組成：當(dāng)歸、桂枝、淫羊藿、姜半夏、鹿銜草、制川烏、甘草、熟地黃、烏梢蛇、蜂房。方中熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血扶正，川草烏、桂枝溫經(jīng)散寒，蜂房、淫羊藿溫補(bǔ)壯陽(yáng)，地鱉蟲、烏梢蛇祛風(fēng)除濕、化痰活血、蠲痹通絡(luò)，為標(biāo)本兼治之方。若痛處游走不定，為風(fēng)邪盛，加尋骨風(fēng)、鉆地風(fēng)；局部腫脹、重著為濕盛，加蒼白術(shù)，生熟薏苡仁、炒白芥子、穿山甲。益賽普是一種生物制劑，屬于腫瘤壞死因子拮抗劑，因此該藥又稱為“注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白”［10］。該藥可對(duì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)的TNF-α起到一定的抑制作用，從而減輕炎癥對(duì)骨質(zhì)的破壞［11-12］。因其毒副作用較小［13］，故在臨床治療中有著重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為93.3%，顯著高于對(duì)照組 73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組 (P＜0.01)；治療組DAS28評(píng)分和 HAQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療組惡心、嘔吐、肝功能損害、腹痛、感染等不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。溫經(jīng)蠲痹湯聯(lián)合益賽普治療風(fēng)寒濕痹型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床治療效果，可以明顯改善關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀、降低相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)水平，且副作用小。值得臨床推廣應(yīng)用。

繼承創(chuàng)新是提升中醫(yī)藥服務(wù)能力的根本方略。

重點(diǎn)繼承中醫(yī)健康服務(wù)之“理”，有效提升中醫(yī)認(rèn)知能力；重點(diǎn)繼承中醫(yī)健康服務(wù)之“法”，有效提升中醫(yī)診療能力；重點(diǎn)繼承中醫(yī)健康服務(wù)之“方”，有效提升中醫(yī)組方能力；重點(diǎn)繼承中醫(yī)健康服務(wù)之“藥”，有效提升中醫(yī)用藥效力。

——姜麗娟、楊建宇摘編自《國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授中和醫(yī)派臨床經(jīng)驗(yàn)集》