王世濤

（沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院腦病科，遼寧 沈陽 110000）

胸痹屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化范疇，以胸悶、發(fā)作性心胸疼痛，嚴(yán)重者胸痛徹背為主要臨床表現(xiàn)［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因?yàn)樾仃柌蛔?、陰寒、痰濁滯留于胸部，或心氣不足、鼓?dòng)無力等誘發(fā)氣血痹阻、心血不足。研究表明，胸痹臨床發(fā)病率呈逐年增長趨勢，并向年輕化發(fā)展，是威脅居民生命健康的重要疾病之一［2］。因此，近年來本病的診療一直是臨床上研究重點(diǎn)課題。本研究以64例心腎陽虛型胸痹患者為研究對象，觀察附子理中湯治療心腎陽虛型胸痹患者的臨床療效，為臨床用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年1月我院收治的心腎陽虛型胸痹患者 64例，采用隨機(jī)數(shù)字分配法，分為觀察組與對照組，觀察組 32例，男19例，女13例；年齡 44～69歲，平均年齡 57.93歲；病程2～10年，平均病程（7.20±0.75） 年；合并高血壓患者 20例，糖尿病患者6例，高血脂患者24例，心功能Ⅲ級(jí)患者20例，Ⅳ級(jí)12例。對照組 32例，男18例，女14例；年齡 43～70歲，平均年齡 57.38歲；病程 2～10年，平均病程（7.10±0.78） 年；合并高血壓患者 22例，糖尿病患者5例，高血脂患者23例，心功能Ⅲ級(jí)患者21例，Ⅳ級(jí)11例。2組患者平均年齡、病程、心功能等級(jí)以及合并癥等基線資料均相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《內(nèi)科學(xué)》［3］中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備冠心病的典型發(fā)作特點(diǎn)及體征；舌下含服硝酸甘油或休息疼痛能夠緩解；心電圖檢查可見R波為主導(dǎo)聯(lián)中，ST段水平型或下垂型壓低＞0.1 mV，T波平坦或倒置，發(fā)作后數(shù)分鐘恢復(fù)。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中中醫(yī)辨證心腎陽虛型胸痹，主癥為胸悶、胸痛或喘息不能平臥；次癥為心悸、氣短、乏力、畏寒肢冷、尿少、浮腫并存在胸水、腹水或心包積液等；舌淡、脈沉細(xì)或結(jié)代。具備上述主癥并同時(shí)有1～2個(gè)次癥患者為心腎陽虛型胸痹。患者符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，患者年齡超過18歲，事前均告知患者實(shí)驗(yàn)的注意事項(xiàng)，患者自愿參與本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)證實(shí)急性心肌梗死和其余心臟病、重度神經(jīng)官能癥、甲狀腺亢進(jìn)、胃病等其他原因?qū)е滦赝?，患者合并高血壓、重度心肺功能不全、心律失常、肝腎造血功能障礙等嚴(yán)重疾病；對本研究中使用藥物過敏的者；病理診斷疑似惡性病變者；合并癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；病歷不全者［5］。

1.4 治療方法 對照組予以單純西藥治療方案，單硝酸異山梨酯緩釋片（商品名：再佳，規(guī)格：每片60 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20170803，南京臣功制藥股份有限公司）10 mg，bid，阿司匹林腸溶片（規(guī)格：每片0.3 g，生產(chǎn)批號(hào)：20171101，遼源市真雨藥業(yè)有限公司）100 mg，1次/日，辛伐他汀片（商品名：西之達(dá)，規(guī)格：每片5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20170617，浙江瑞邦藥業(yè)有限公司） 20 mg，1次/日，心絞痛發(fā)作時(shí)患者予以舌下含服硝酸甘油片。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以附子理中湯（組成：丹參30 g，附子 10 g，人參 10 g，白術(shù)15 g，炙甘草 10 g，干姜 10 g，砂仁 10 g，檀香 10 g，上述藥物飲片由我院中藥房提供）水煎煮取汁 400 mL，針對患者癥狀予以對應(yīng)藥物，舌質(zhì)淡白、齒痕嚴(yán)重者加大干姜用量至 20～30 g；舌底脈絡(luò)迂曲加桃仁、紅花各10 g，藥物分早晚2次服用，每日 1劑，14日為 1個(gè)療程，共 2個(gè)療程［6］。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］，顯效為臨床癥狀減輕或基本消失，心電圖恢復(fù)至正?；蚧菊７秶?；有效為臨床改善，心電圖大致恢復(fù)至正常或顯著改善；無效為臨床癥狀基本無任何改變，甚至出現(xiàn)惡化，心電圖無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。

1.5.2 治療前后癥狀積分 治療前后胸痛、胸悶、心悸氣短、疲憊乏力、畏寒肢冷以及腰膝痿軟等癥狀改善情況進(jìn)行比較，癥狀分為無、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，記0、1、2、3分。

1.5.3 治療前后睡眠質(zhì)量評價(jià) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PAQI)對患者治療前后睡眠質(zhì)量予以評價(jià)，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物應(yīng)用情況和日間功能，每項(xiàng)最高分3分，其中分?jǐn)?shù)越高，提示患者睡眠質(zhì)量越差［7］。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，計(jì)算2組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，癥狀積分以及睡眠質(zhì)量等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，臨床有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方法檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)值P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2組癥狀積分以及睡眠質(zhì)量比較 與治療前相比，2組治療后胸痛、胸悶、心悸氣短、疲憊乏力、畏寒肢冷、腰膝痿軟等癥狀積分及睡眠質(zhì)量降低；與對照組相比，觀察組癥狀積分及睡眠質(zhì)量較低（P＜0.05），如表1。

2.2 2組臨床療效比較 治療后與對照組相比，觀察組總有效率較高 （P＜0.05），如表 2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.3 安全性評價(jià) 觀察組出現(xiàn)2例胃腸道反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%(2/32)，對照組出現(xiàn)1例頭暈，2例胃腸道反應(yīng)，總不良反應(yīng)發(fā)生率為 9.37% (3/32)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

胸痹在臨床治療過程中，首選硝酸酯類藥物，能使冠狀動(dòng)脈以及周圍血管擴(kuò)張，冠脈循環(huán)血量增加，下調(diào)經(jīng)脈回流心臟血量，使心臟負(fù)荷以及心肌需氧量降低，緩解胸痹［8］。心腎陽虛型胸痹由于患者素體腎陽不足，經(jīng)后天消耗過度導(dǎo)致，其中陽氣不足為本，外寒侵入機(jī)體為主要外因。治療應(yīng)選擇溫陽益氣藥物，附子理中湯在《三因極一病證方論》中首次提及，由大附子、人參、干姜、炙甘草以及白術(shù)等組成，具有補(bǔ)虛回陽、溫中散寒的功效，臨床用于治療五臟中寒、四肢強(qiáng)直、失音不語以及胸痹心痞等癥。附子理中湯可益氣溫中回陽，其中附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽；人參補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾肺；白術(shù)益氣健脾、燥濕行水；干姜溫中散寒，回陽通脈，同時(shí)有助附子回陽救逆之功，降附子毒性；甘草益氣補(bǔ)中，緩急止痛。諸藥合用共奏溫補(bǔ)元陽、益氣活血、化瘀通路之功效。相關(guān)研究表明，附子能夠改善心肌缺血缺氧，抑制凝血，預(yù)防血栓；干姜具有抗凝作用；丹參可使冠脈血流量增加，改善血管微循環(huán)，降低全血黏度，下調(diào)患者膽固醇水平［9］。本研究顯示，與對照組相比，觀察組臨床總有效率較高，癥狀積分及睡眠質(zhì)量較低，提示附子理中湯能夠緩解中醫(yī)證候，改善臨床癥狀，療效確切。與于淼鑫等［10］納入關(guān)于附子理中湯治療心腎陽虛型胸痹的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本一致。

表1 2組患者癥狀積分以及睡眠質(zhì)量比較 （x±s，分）

本研究通過對2組患者的臨床療效及睡眠質(zhì)量研究，充分說明附子理中湯治療心腎陽虛型胸痹患者臨床療效顯著，可改善睡眠質(zhì)量，且安全有效。