韋立紅，馬文紅，李忻琳，唐妮

(柳州市婦幼保健院生殖助孕中心，柳州 545001)

歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會(huì)(The European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE)將IVF中的卵巢低反應(yīng)(POR)定義為至少具有以下三個(gè)特征中的兩點(diǎn)：(1)高齡或具有POR的危險(xiǎn)因素；(2)既往POR病史；(3)異常卵巢儲(chǔ)備[1]。其占IVF女性的9%～24%，此類患者一般為高齡患者，卵巢儲(chǔ)備差。如何在最短時(shí)間內(nèi)盡可能獲取更多的胚胎成為決定促排卵方案的關(guān)鍵。近年來(lái)，同一月經(jīng)周期卵泡期聯(lián)合黃體期促排卵在POR患者中的應(yīng)用逐漸增多，有研究發(fā)現(xiàn)黃體期促排卵所得胚胎的著床率顯著高于卵泡期胚胎[2]，也有研究發(fā)現(xiàn)無(wú)顯著性差異[3]。而黃體期促排卵對(duì)POR患者活產(chǎn)率的影響報(bào)道較少。本研究旨在探究對(duì)于POR患者，同一月經(jīng)周期卵泡期聯(lián)合黃體期促排卵相對(duì)單純卵泡期促排卵對(duì)其活產(chǎn)率的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年1月至2016年12月于我中心行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的713例POR患者的臨床資料，共713周期，每例患者入組1次。根據(jù)用藥方案將患者分為2組：?jiǎn)渭兟雅萜谛形⒋碳し桨附M(單純組，553例患者，553周期)，同一月經(jīng)周期行卵泡期微刺激方案聯(lián)合黃體期促排卵組(聯(lián)合組，160例患者，160周期)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥40歲；(2)前次卵巢刺激周期卵巢低反應(yīng)(常規(guī)長(zhǎng)方案獲卵數(shù)≤3個(gè))；(3)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)≤6。所有患者體重指數(shù)(BMI)在18～28 kg/m2之間，排除復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、宮腔粘連病史、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜異位癥及輸卵管積水未行結(jié)扎患者。

二、促排卵方案

1.卵泡期微刺激方案：月經(jīng)第2天或第3天開(kāi)始口服來(lái)曲唑(LE，江蘇恒瑞)2.5 mg/d或克羅米芬(CC，塞浦路斯高特制藥)50 mg/d，連續(xù)5 d，根據(jù)患者基礎(chǔ)血清FSH情況，同時(shí)或服完藥后給予肌注HMG(珠海麗珠制藥)75～150 U/d，當(dāng)兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm或一個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到20 mm時(shí)給予10 000 U HCG；若患者繼續(xù)進(jìn)入黃體期促排卵，則給予0.1 mg GnRH激動(dòng)劑(注射用醋酸曲普瑞林，益普生，法國(guó))。

2.黃體期促排卵方案：在取卵后1 d(或早發(fā)排卵后)開(kāi)始口服來(lái)曲唑2.5 mg/d或CC 50 mg/d，連續(xù)5～7 d，同時(shí)肌注HMG 225 U/d。5～7 d后開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)，后每2～4 d陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)。當(dāng)主導(dǎo)卵泡≥12 mm時(shí)停止使用LE/CC。在刺激第12天主導(dǎo)卵泡仍<14 mm時(shí)每日開(kāi)始服用10 mg醋酸甲羥孕酮(MPA，浙江仙琚制藥)。當(dāng)兩個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm或一個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到20 mm時(shí)給予10 000 U HCG。

三、胚胎培養(yǎng)及移植

誘發(fā)卵泡成熟后36～37 h在陰道B超下穿刺取卵，根據(jù)精子參數(shù)及既往受精史行常規(guī)IVF 或ICSI后行胚胎培養(yǎng)。

受精卵在37°C含有6% CO2及5%O2的環(huán)境下使用G 1.5與G 2.5序列培養(yǎng)液培養(yǎng)(Vitrolife，瑞典)。在受精的第3天，胚胎根據(jù)卵裂球的數(shù)目及形態(tài)、碎片的程度根據(jù)Cummins標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分級(jí)、評(píng)分[4]。在單純組行鮮胚移植或冷凍，聯(lián)合組行全胚冷凍，下一周期行胚胎解凍移植(FET)。

FET的內(nèi)膜準(zhǔn)備行自然周期、促排卵周期或激素替代周期(HRT)方案。在HRT方案中，月經(jīng)第3天開(kāi)始服用4～6 mg/d戊酸雌二醇(拜爾，德國(guó))。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm 時(shí)，開(kāi)始加用60 mg/d黃體酮肌肉注射直至移植后第14天，黃體酮注射后第4天行胚胎移植。

所有患者均移植第3天卵裂期胚胎。最大移植胚胎數(shù)目為3個(gè)。在胚胎移植后，自然周期/促排卵周期每日口服黃體酮(地屈孕酮，20 mg，Bid)，HRT周期每日肌注黃體酮60 mg/d。移植后14 d測(cè)血β-HCG確定是否妊娠，移植后35 d超聲檢查宮內(nèi)孕囊以確定臨床妊娠。如果妊娠確立，黃體酮持續(xù)使用至孕8～10周。

四、觀察指標(biāo)

收集患者一般臨床資料，如年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)激素(FSH、LH、E2)水平、基礎(chǔ)AFC(聯(lián)合組AFC計(jì)為月經(jīng)期AFC數(shù)目)等；比較兩組間每周期無(wú)可移植胚胎周期取消率、獲卵數(shù)、受精率及可利用胚胎數(shù)。

最終觀察指標(biāo)為：每起始周期的累積臨床妊娠率[(宮內(nèi)妊娠+宮外妊娠)患者數(shù)/起始周期數(shù)]、異位妊娠率(宮外妊娠患者數(shù)/起始周期數(shù))、流產(chǎn)率(流產(chǎn)患者數(shù)/起始周期數(shù))及累積活產(chǎn)率(具有活產(chǎn)的患者數(shù)/起始周期數(shù))；其中起始周期數(shù)在聯(lián)合組中每月經(jīng)周期(卵泡期微刺激+黃體期促排卵)計(jì)為1個(gè)起始周期。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者臨床特征比較

兩組患者間平均年齡、BMI、不孕年限、不孕原因、基礎(chǔ)激素水平(FSH、LH、E2)、AFC均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

二、兩組患者促排卵及受精結(jié)局比較

兩組患者ICSI率相似(P>0.05)；單純組獲卵率及受精率均顯著高于聯(lián)合組(P<0.05)，而同一月經(jīng)周期獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)均顯著低于聯(lián)合組(P<0.05)；兩組間優(yōu)質(zhì)胚胎率無(wú)顯著性差異(P>0.05)；單純組因無(wú)可移植胚胎取消周期率顯著高于聯(lián)合組(31.3% vs. 15.6%)(P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)特征及促排卵結(jié)局比較[(-±s)，%]

表2 兩組患者促排卵及受精結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與聯(lián)合組比較，*P<0.05

三、兩組患者每起始周期累積臨床結(jié)局比較

本研究以每起始周期為分母計(jì)算，單純組累積臨床妊娠率顯著低于聯(lián)合組(13.6% vs. 20.0%)(P<0.05)；累積活產(chǎn)率也低于聯(lián)合組(10.7% vs. 15.6%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間異位妊娠率及流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、兩組患者去除有胚胎但未移植患者后每起始周期累積臨床結(jié)局比較

單純組46例患者、聯(lián)合組19例患者有胚胎但從未移植。去除以上患者，單純組累積臨床妊娠率顯著低于聯(lián)合組(14.8% vs. 22.7%，P<0.05)；累積活產(chǎn)率低于聯(lián)合組(11.6% vs. 17.7%)，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組間異位妊娠率及流產(chǎn)率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表3 兩組間每起始周期臨床結(jié)局比較[n(%)]

注：與聯(lián)合組比較，*P<0.05

表4 去除有胚胎未移植患者兩組間每起始周期臨床結(jié)局比較[n(%)]

注：與聯(lián)合組比較，*P<0.05

討 論

本研究比較了在POR患者中單純卵泡期微刺激方案(單純組)與卵泡期微刺激方案聯(lián)合黃體期促排卵(聯(lián)合組)的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)顯著高于單純組，周期取消率明顯降低；累積臨床妊娠率明顯升高，累積活產(chǎn)率具有升高的趨勢(shì)。

對(duì)于POR患者，使用卵泡期聯(lián)合黃體期促排卵可在同一月經(jīng)周期連續(xù)取卵兩次，增加了獲卵數(shù)與可利用胚胎數(shù)，從而降低了無(wú)胚胎移植的發(fā)生率。且相對(duì)于卵泡期促排卵，黃體期促排卵可獲取更多的卵母細(xì)胞。因黃體分泌的孕酮及抑制素A抑制了優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育，外源性Gn可引起一組卵泡的同步生長(zhǎng)[5]。因此，黃體期的卵巢刺激可獲得更多的卵母細(xì)胞，既往的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[6-8]。我們的數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組同一月經(jīng)周期黃體期所獲卵母細(xì)胞數(shù)及可利用胚胎數(shù)均明顯高于卵泡期(數(shù)據(jù)未顯示)。

卵泡發(fā)育的波狀理論認(rèn)為黃體期的竇卵泡不一定走向閉鎖，經(jīng)過(guò)外源性刺激之后可發(fā)育至成熟。這已經(jīng)在人類及動(dòng)物中得到證實(shí)[9-10]。并且越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)黃體期卵母細(xì)胞質(zhì)量與卵泡期無(wú)差異。Kuang等[11]2014年研究報(bào)道在POR患者中使用聯(lián)合刺激(卵泡期+黃體期刺激)方案每移植周期胚胎著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率分別為36.6%(15/41)、56.5%(13/23)、47.8%(11/23)。Jin等[3]發(fā)現(xiàn)對(duì)于POR患者，卵泡期聯(lián)合黃體期可明顯增加每周期的獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)，但每移植周期的胚胎著床率、臨床妊娠率與卵泡期促排卵相比無(wú)顯著性差異；劉英等[12]研究發(fā)現(xiàn)黃體期促排卵與卵泡期促排卵所得胚胎的著床率及妊娠率均相似；Ubaldi等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)黃體期所得胚胎與卵泡期相比整倍體率無(wú)明顯差異。我們的研究數(shù)據(jù)也表明黃體期所得胚胎種植率及臨床妊娠率均與卵泡期無(wú)明顯差異(數(shù)據(jù)未顯示)。雖然已經(jīng)較多的研究發(fā)現(xiàn)卵泡期聯(lián)合黃體期促排卵可顯著提高POR患者每周期的獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)[6-8]，每移植周期的胚胎種植率及臨床妊娠率無(wú)顯著性差異[3，12]，但研究的移植周期數(shù)均較少，每組移植周期在20～56之間，并且很少有關(guān)于卵泡期聯(lián)合黃體期促排卵對(duì)POR患者累積妊娠率及活產(chǎn)率的影響。本研究分析了713例患者713周期的患者資料，使用每周期的累積臨床妊娠率及活產(chǎn)率為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組累積臨床妊娠率顯著高于單純組(22.7% vs. 14.8%，P<0.05)，累積活產(chǎn)率較單純組有升高的趨勢(shì)(17.7% vs. 11.6%)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，考慮與POR患者本身臨床妊娠率較低、需要更大的樣本量來(lái)達(dá)到累積活產(chǎn)率的顯著性差異等相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在相同的時(shí)間跨度內(nèi)，聯(lián)合組可顯著增加POR患者的累積臨床妊娠率，提高累積活產(chǎn)率，說(shuō)明卵泡期聯(lián)合黃體期促排卵方案為POR患者爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的獲卵率顯著低于單純組，原因可能與同一月經(jīng)周期反復(fù)取卵有關(guān)，因卵泡期取卵后黃體囊腫形成，在后續(xù)黃體期取卵的過(guò)程中易將黃體囊腫誤作卵泡。我們還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組受精率降低顯著，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步分析，我們發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合組中，受精率的降低主要是因?yàn)槁雅萜诼涯讣?xì)胞的受精率明顯降低，黃體期所得卵母細(xì)胞與單純組無(wú)明顯差異(數(shù)據(jù)未顯示)，這與李冬宏等[14]的研究結(jié)論一致，說(shuō)明在卵泡期取卵結(jié)局欠佳的情況下，繼續(xù)黃體期促排卵可降低患者后期無(wú)可移植胚胎率，從而顯著增加每起始周期的臨床妊娠率，提高活產(chǎn)率。

本研究存在一定的缺陷。首先，這是一個(gè)回顧性的分析，不能排除其它方面的混雜因素，卵泡期取卵后是否繼續(xù)進(jìn)入黃體期促排卵取決于患者；其次，單純組納入了553例患者553周期，聯(lián)合組納入了160例患者160周期，相對(duì)于單純組，聯(lián)合組患者數(shù)量較少；最后，有部分患者至今未完成所有胚胎移植。

總之，相對(duì)單純卵泡期微刺激促排卵，卵泡期微刺激促排卵聯(lián)合黃體期促排卵可明顯增加每周期的獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)，降低周期取消率；黃體期卵母細(xì)胞具有與卵泡期卵母細(xì)胞相似的受精率、胚胎著床率及活產(chǎn)率。聯(lián)合促排卵可明顯增加POR患者每起始周期的累積臨床妊娠率，提高活產(chǎn)率。對(duì)于卵泡期獲卵情況較差的POR患者，卵泡期微刺激方案聯(lián)合黃體期促排卵是一個(gè)更好的選擇。