崔志文，張光霽

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，杭州 310053）

睡眠占據(jù)了人生近三分之一的時間，其質(zhì)量不僅影響著“清醒”時的精神狀態(tài)，更關(guān)乎生命健康，十分重要。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，人們?nèi)粘９ぷ髦械墓ぷ鲏毫熬袂橹疽蛩貙?dǎo)致各類身心疾病多發(fā)，其中以失眠病為常見[1]。筆者擬從不寐的病因病機展開，以辨證施治為指針，舉例闡釋相關(guān)藥對治療不寐的原理，并歸納其治不寐的臨床使用特點，以便理解和參照應(yīng)用。

1 不寐及其主要的病機特點

寐，《說文解字》云：臥也，主要指睡眠，是普通機體所必需的生命活動。從陰陽的角度而言，睡眠為陰陽二氣的交會提供了有利的條件，尤其在每日的子、午時辰，陰陽氣交會的時候，睡眠的作用更加明顯，這也是“子午覺”的主要由來。不寐，又稱失眠，臨床表現(xiàn)為入睡困難、或睡眠深度不足、或醒后難以復(fù)睡、或睡眠不足6小時、或伴多夢等，使陰陽交會受到了很大的限制，導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對不寐有“不得臥”以及“目不瞑”的描述；并且認(rèn)為邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰是導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因。《類證治裁·不寐》也提出“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”，明確了陰陽交互功能與寐、寤的關(guān)系，同時，更強調(diào)了其中陽氣功能所起的主導(dǎo)作用。目前，不寐的病因病機主要概括為心腎不交、肝陽上亢、心脾兩虛、痰火內(nèi)擾等，總屬于陰陽交會受阻，通過一定方法引導(dǎo)或促進(jìn)上述功能的發(fā)揮均能達(dá)到較好的治療目的。

2 陰陽雙調(diào)藥對與不寐治療

中藥以四氣五味、升降浮沉等調(diào)節(jié)人體的氣機，以安神之品治療不寐的用藥思路，對于氣機的調(diào)節(jié)而言，往往只有升或降、收斂或外放的單向作用，不能較好的結(jié)合不寐陰陽交會不暢，互藏障礙的病因病機，一定程度上影響了不寐的治療效果。

藥對，為相對固定的兩味或以上藥物的配伍形式。藥對理論最早來源于《神農(nóng)本草經(jīng)》（簡稱《本經(jīng)》）的中藥配伍理論。后世在此基礎(chǔ)上，有了進(jìn)一步的發(fā)揮，如表里兼顧、氣血雙調(diào)、陰陽交通等多種形式，以達(dá)到同類相須、相輔相成、相互促進(jìn)等功用[2]。臨床應(yīng)用中，除了相輔相成的藥對配伍，也發(fā)現(xiàn)“相反”相成提高療效的例子，在治療失眠中尤為明顯。如酸棗仁湯，酸棗仁收斂安神的功效，需有川芎升提的輔佐；桂枝加龍骨牡蠣湯，龍骨和牡蠣的鎮(zhèn)驚安神功能的發(fā)揮，需有桂枝振奮心陽的協(xié)同，等等。總之，藥對配伍不僅能將相同功效的藥物組合在一起，相輔相成，增強各自的功能；而且能針對不寐獨特的病因病機，通過陰陽雙調(diào)，相互配合，起到另一種相反相成的作用。

3 藥對配伍舉例

3.1 黃連、肉桂——但見怔忡者 心火亢盛，不能下交腎水；腎陰不足，不能升水上濟心火，水火不能相濟，又名心腎不交，遂導(dǎo)致了不寐，常伴有心悸、怔忡等癥，治療需交通心腎。黃連、肉桂藥對出自于交泰丸。明代《韓氏醫(yī)通》最早記載：“黃連生用為君，佐官桂少許，煎百沸，入蜜，空心服，能使心腎交于頃刻?！贝怂帉χ?，黃連苦寒，善于清心熱，使心火不亢奮而能下溫腎陽。肉桂溫?zé)?，功在補腎陽，使腎陽充足，鼓舞腎水而能上濟心火。兩藥配伍，寒熱并用，相輔相成，有瀉南補北、交通心腎之功。主治水火不濟，陰不抱陽而致不寐者。

3.2 合歡皮、夜交藤——但見情緒低沉，需合陽入陰者 合歡皮來自合歡樹，合歡之葉白天舒卷，夜幕則合攏?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，具有“開心”“和心志”的作用。夜交藤為何首烏的莖，因相反方向（一般為南北）生長的莖到夜間時會相互纏繞，白天又分開而得名?！侗静菡x》說其“治夜少安寐”，長于養(yǎng)血安神，適用于陰虛血少之不寐多夢。合歡皮和夜交藤的生長習(xí)性相似，均具有合陰開陽之意，因而常常一起作為藥對來治療不寐，增強陽開陰合的作用。對于情緒較緊張，神經(jīng)功能衰弱的不寐患者尤其適用，常見不寐、日間困乏、心志不悅等癥。

3.3 百合、生地、紫蘇葉——但見心肺陰虛內(nèi)熱，狀如百合病，需引陽入陰者 百合、生地藥對出自《金匱要略》的百合地黃湯，具有滋陰清熱的功效，治療百合病，可見神志恍惚、睡眠障礙、口苦、小便赤等癥。百合，甘平，《日華子本草》載其“安心，定膽，益智，養(yǎng)五臟”；入心、肺經(jīng)，氣味稍緩，甘中有收，能清心肺之余熱，而奏斂氣養(yǎng)心、安神定魄之功。生地，味甘，性涼而不滯，質(zhì)潤而不膩，長于養(yǎng)陰清熱、涼血止血。天王補心丹、養(yǎng)心丹、朱砂安神丸等安神之劑中，均用生地養(yǎng)陰清熱、通心脈安神。此外，用百合地黃湯加味來治療經(jīng)前期、更年期、老年期等不寐，均具有顯著的效果。紫蘇葉味辛，性微溫，入脾、肺經(jīng)，芳香升散，長于理氣和營，行氣寬中，具有化濁醒腦開竅的作用。陳修園在《醫(yī)學(xué)實在易》中引《侶山堂類辨》云：“紫蘇之葉，朝挺暮垂，俱能引陽氣而歸陰分”，不寐治療中配伍蘇葉能加強百合、生地引陽入陰之功效。此不寐特點為心肺陰虛內(nèi)熱，或可見如百合病之癥狀。

3.4 柴胡、白芍——但見肝氣郁滯，陰陽二氣交接不暢之不寐 柴胡、白芍藥對出自四逆散中，后世逍遙散和柴胡疏肝散中也有應(yīng)用。兩者合用，補散兼施，既疏達(dá)肝氣，又能養(yǎng)陰滋液，常被用于不寐的治療中。這種不寐常伴有肝氣不疏的癥狀，如噯氣、泛酸、胸脅脹滿、大便偏干或不爽、脈多弦等；女性則有月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)或腹痛的表現(xiàn)。這種不寐常呈現(xiàn)“應(yīng)時而作”的特點，多以肝經(jīng)和肺經(jīng)交接時間（凌晨3點）醒來的表現(xiàn)為主，其他時間則睡眠狀況如常，治療宜調(diào)暢氣機。柴胡是最常用的理氣藥，偏走氣分；白芍養(yǎng)陰液，偏走陰血分，兩者合用，氣血雙調(diào)，陰陽配合，共奏疏肝安神之功。

3.5 龍骨、牡蠣——但見多夢，或者易夢中“驚醒”者 龍骨、牡蠣藥對出自《傷寒論》，如治療夢交或夢失精的桂枝加龍骨牡蠣湯、治療“胸滿煩驚，臥不著席”的柴胡加龍骨牡蠣湯、治療“火逆，燒針汗之，煩躁”的桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑，均具有治療不寐的作用[3-5]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：龍骨治小兒熱氣驚癇；牡蠣治傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣。結(jié)合《傷寒論》和《神農(nóng)本草經(jīng)》可知，龍骨、牡蠣可用于肝陽不潛、相火妄動等導(dǎo)致的不寐，此類不寐的特點以多夢、夢遺、或者夢中驚醒（如“夢哭”、“夜啼”等）為主，取其平肝潛陽，鎮(zhèn)驚安神的功效，臨床處方多生用取其氣味，煅用則效果不佳。《素問》云“芳草之氣美，石藥之氣悍，二者相遇，恐內(nèi)傷脾”，因龍骨、牡蠣為“石類”之品，具有礙脾之弊，臨床使用應(yīng)照顧患者脾胃情況。

3.6 半夏、秫米——但見胃氣不和，衛(wèi)陽不入營陰之不寐 半夏、秫米藥對，即半夏秫米湯，出自《靈樞·邪客》?！侗静菥V目》記載半夏“治腹脹，目不得瞑”，現(xiàn)代藥理研究表明，法半夏有良好的鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)的作用；《名醫(yī)別錄》言秫米“治胃不和，夜不得眠”。此藥對所用之不寐常伴有心悸、胸悶、納呆，苔膩，脈沉或濡等特點。若濕重加陳皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等化濕之品；納差加蘇梗、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等寬中消食之品；若伴脘悶噯氣亦可入佛手、木香等理氣之品。

3.7 當(dāng)歸、白芍——但見陰血不足以養(yǎng)肝，而陽氣偏盛之不寐 血舍魂，肝藏魂，血虛導(dǎo)致肝不藏魂是引起不寐的常見原因[6]，并且，此類不寐多以婦人為主，治療應(yīng)首重養(yǎng)血柔肝。當(dāng)歸、白芍藥對來源于《金匱要略》的當(dāng)歸芍藥散，主治“婦人腹中諸疾痛”及“懷娠，腹中絞痛”，具有養(yǎng)血柔肝的作用。溫經(jīng)湯、芎歸膠艾湯、四物湯、逍遙散、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸建中湯，當(dāng)歸散等經(jīng)典的養(yǎng)血方中，均使用了當(dāng)歸、芍藥這一藥對。當(dāng)歸味甘而溫，善于補血活血，為補血要藥；白芍質(zhì)潤而氣平，善于柔肝。肝血互藏、互養(yǎng)，當(dāng)歸、白芍配伍，相得益彰，共奏養(yǎng)血柔肝之功，從而能治療血虛不寐。

4 結(jié)語

臨床治療不寐的藥對較多，除上述外，臨床上還可見其他類型的藥對應(yīng)用，如：百合、知母（即百合知母湯），養(yǎng)陰潤燥，除煩安神；遠(yuǎn)志、茯苓（或茯神），治療心脾兩虛之不寐；山藥、山茱萸，治脾虛少精不寐；白芍、鱉甲、桑葉，滋陰清肝，助肝藏魂，治療肝陽上亢之不寐；川芎、赤芍，活血化瘀，治不寐之久病入絡(luò)；丹參、琥珀，活血安神，對于血瘀性不寐效果頗佳；陳皮、半夏，下氣化痰，治痰濕引起的夜寐不安；牡丹皮、梔子，清肝解郁，治肝郁化火之不寐；甘草、浮小麥、大棗合用，治臟躁不寐等等。此外，不寐是慢性病，也是精神類疾病，治療方法不能僅靠單一的藥物，對于患者心理、情志、生活等方面的干預(yù)也應(yīng)該同時采用，協(xié)同增效。

總之，藥對是最簡單和基本的方劑，古今許多著名的方劑中，都有應(yīng)用藥對的情況，是研究方藥配伍的重要內(nèi)容。藥對與不寐治療的相結(jié)合，對于本來就具有治療不寐作用的藥物而言，不僅能增強各自功效，也能為臨床上選藥、用藥帶來諸多的便捷；而一些原本不具有治療不寐作用的藥物，通過藥對配伍后，也能體現(xiàn)出具有治療不寐的功效，這對擴大治療不寐的臨床用藥具有較大的意義，也是藥對配伍應(yīng)用于不寐治療中較為突出的優(yōu)點。特別是具有調(diào)節(jié)陰陽作用的藥對，應(yīng)用于治療陰陽交會障礙引起的不寐，提高臨床療效，明顯具有辨證的特點。