呂 柳，馬悅寧，應森林

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

《說文解字》云：“痹，濕病也?！弊怨乓詠恚瑵裥爸诒宰C的重要性，被歷代醫(yī)家重視，然隨著歷代醫(yī)家對痹證病因病機的不斷開拓，邪毒致痹理論亦為多數(shù)醫(yī)家所重視[1]，應森林教授在臨床上推崇“以毒立論”治療痹證，認為“毒、虛、瘀”既是導致痹證發(fā)生的重要致病因素，亦是重要的病理產(chǎn)物，在臨證時，靈活應用“解毒、補虛、祛瘀”之法，取得了顯著的療效。

1 痹證之毒

毒為痹證發(fā)生的外部原因。毒在中醫(yī)學中一直是一個重要的致病因素，正所謂：諸痹皆有毒，虛從毒起，瘀從毒結，變從毒化。漢·許慎《說文解字》云：“毒，厚也?！庇仍跊堋督饏T要略心典》亦云：“毒者，邪氣蘊含不解之謂?！狈彩菍е聶C體陰陽平衡失調，對機體產(chǎn)生不利影響的因素可稱之謂毒[2]，毒邪非一日而成，乃是諸邪逐漸積累的，必須達到一定的程度，方可致痹。正如《黃帝內經(jīng)》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睉淌谡J為，此風寒濕之邪，亦與普通外感的風寒濕有別，乃是邪氣日積月累、蘊結于內而成，故此風寒濕熱之邪，亦屬“毒”的范疇[3]。

毒邪蘊結不解，頑劣難訓，致使脈絡瘀痹、氣血陰陽失和、筋脈關節(jié)失養(yǎng)，敗體傷正，久之，輕者導致肢體經(jīng)絡關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，重者走竄經(jīng)脈，深入骨骱，可致活動不利、關節(jié)畸形。

2 痹證之虛

虛為痹證發(fā)生的根本原因?！饵S帝內經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！睙o論是痹證的急性期還是緩解期，“虛”一直貫穿痹證發(fā)生發(fā)展過程的始終。清·董西園《醫(yī)級》云：“蓋邪之感人，非虛不痹?！北宰C新起，毒瘀之邪侵襲，邪氣亢盛，或經(jīng)絡閉阻，或血脈壅塞不通，耗傷人體正氣，正氣虧虛；痹證日久，邪氣久留，氣血不得散，津精不得布，損及臟腑經(jīng)絡，腠理空虛，正氣不復，如《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！薄额愖C治裁·痹證》亦云：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕趁虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！本貌◇w虛，易復感于邪，痹證反復發(fā)作，反復耗傷人體正氣，故“虛”貫穿痹證的各個時期，現(xiàn)代名老中醫(yī)婁多峰等亦強調“虛”在痹證發(fā)生過程中的意義，由此提出了“正虛痹”的概念[4]。

痹證之人，因素體虧虛，或邪氣深伏傷正，正氣無力驅除病邪，毒瘀之邪留注筋骨血脈，搏結于關節(jié)，肌膚失充，筋脈失養(yǎng)，多為關節(jié)僵硬疼痛，伴氣短乏力，納差食少，面黃肌瘦，舌淡等諸癥。

3 痹證之瘀

瘀為痹證發(fā)生的內在基礎?！端貑枴け哉摗吩疲骸安【萌肷睿瑺I衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡失疏，故不通。”痹證日久，營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通、積而成瘀；高士宗亦云：“痹，閉也，血氣凝澀則不行也?！北宰C之人血氣不行成瘀；王清任《醫(yī)林改錯》更是直接指出：“痹證有瘀血。”對于痹證而言，瘀血既是重要的病理結果，又是關鍵的病理因素[5]。瘀是體內病理物質淤積而成，瘀而成積，積之入絡，不易消除，因瘀致痹，根據(jù)其不同的證候特點，應教授認為其可分為氣瘀、血瘀、痰瘀、火瘀、水瘀。痹證氣瘀則多涉及多個關節(jié)，游走性疼痛腫脹，一處未愈，他處又起，舌淡苔白脈浮或緩；血瘀則關節(jié)腫脹部位色暗，痛處固定，可觸及腫塊，舌有瘀斑，脈澀或結代；痰瘀則關節(jié)僵硬變形，肢體頑麻，關節(jié)周圍或皮下結節(jié)，舌暗苔白膩，脈弦澀；火瘀則關節(jié)局部紅腫熱痛，發(fā)熱，煩躁易怒，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；水瘀則腫脹處按之凹陷不起，舌淡苔滑，脈滑。

”痹證[6]是由于風濕、風寒、濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一系列疾病。現(xiàn)代醫(yī)家認為毒瘀致痹不在少數(shù)[7-8]，壯醫(yī)學亦有“毒虛致痹論”指導痹證的治療[9]。痹證急性期，以毒為先，痹證緩解期，以瘀為重，虛為病之本，貫穿痹證始終，三者之間，相互聯(lián)系，密不可分。

4 何謂“以毒立論”

痹證活動期，明·李中粹《證治匯補》曰：“風流走不定，久則變成風毒?！贝似诋斠越舛緸橄?，表現(xiàn)多為關節(jié)腫脹疼痛，痛不可觸，觸之熱，或伴局部紅腫、活動不利等癥狀，治療當重在解毒，大劑量應用土茯苓、白花蛇舌草、生地黃等解毒之品，輔以三七、莪術、半夏等祛瘀之物，酌加黃芪、白術等補虛之品，扶正補虛以驅邪外出。此期當以瘀為要，表現(xiàn)多為肌肉關節(jié)刺痛，活動受限，肢體頑麻重著，或伴有僵硬、面色晦暗等癥狀，治療當功在祛瘀，大劑量運用祛瘀之藥物，酌情輔以連翹、蒲公英等解毒之物、同時注意應用扶正之品；氣瘀則重用香附、木香等理氣開郁，血瘀則重用桃仁、赤芍、紅花等活血化瘀，痰瘀則重用白芥子、半夏等化痰散結，火瘀則重用石膏、土茯苓等清熱瀉火，水瘀則重用車前草、萹蓄、瞿麥等利水消腫。

現(xiàn)代研究表明，補益正氣實為治療痹證之核心[10]。正氣存內，邪不可干，正氣虧虛則易受邪氣侵襲，亦無法祛邪外出，故吾師強調治療痹證時，重視“虛”邪的作用，扶正補虛需貫穿痹證治療的始終。

5 典型病例

患者女性，30歲，2018年1月3日首診，主因“雙手多關節(jié)腫痛4年余，加重半月余”于應教授門診就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)掌指關節(jié)腫脹，觸之熱，遂于外院診治，查類風濕因子（RF）80 U/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP-Ab）172 U/mL，血沉（ESR）75 mm/h，余未見明顯異常，考慮為“類風濕性關節(jié)炎”，西醫(yī)予抗炎止痛、調節(jié)免疫及對癥支持治療（具體不詳），服用1個月后停藥，繼之口服中藥湯劑治療1年（具體不詳），癥狀逐漸緩解。半月前因天氣驟寒患者雙手關節(jié)腫脹疼痛加重，今為進一步治療，于應教授門診就診?，F(xiàn)癥：雙手多關節(jié)腫脹疼痛，右手食指、中指、環(huán)指掌指關節(jié)疼痛腫脹甚，屈伸微受限，皮色紅，觸之熱，晨僵時間＞1h，活動后改善，左肩背部僵硬，自汗，身困乏力、雙下肢尤甚，無口干眼干，無惡寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣，納差食少，寐安，二便可，舌紅苔黃，脈弦滑。中醫(yī)辨病辨證：痹證之濕熱瘀阻證，治則：解毒、補虛、祛瘀，予自擬伸靈Ⅰ號方加減，方藥如下：生地45 g，防己20 g，忍冬藤20 g，黃芪45 g，白僵蠶15 g，蜂房10 g，土茯苓45 g，雞血藤20 g，赤芍15 g，白術20 g，附子10 g（先煎），劉寄奴15 g，老鸛草30 g，土鱉蟲10 g，白花蛇舌草30 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

按語：患者主因雙手多處關節(jié)腫痛4年余，加重半月余，故辨病為痹證；患者手掌指關節(jié)疼痛腫脹，皮色紅，觸之熱，晨僵，舌紅苔黃，脈弦滑，火瘀之象明顯，證屬濕熱瘀阻證，當治以“解毒、祛瘀、補虛”，自擬伸靈Ⅰ號方加減治療?；颊唠m患病4年余，但正值壯年，一直以中醫(yī)或西醫(yī)治療，處于痹證急性期，毒邪蓄積于內，毒為先，血脈瘀阻，不通則痛，故雙手多關節(jié)腫脹疼痛，屈伸微受限，當以解毒為先，予大劑量土茯苓、生地、白花蛇舌草清熱解毒；肌腠疏松，衛(wèi)外不固，氣虛以汗出，風濕侵襲，阻滯氣機則身困乏力，雙下肢尤甚，故用黃芪、白術補虛扶正，祛邪外出，佐以雞血藤、赤芍、劉寄奴、土鱉蟲祛其瘀、通其絡，防己逐周身之濕，通絡宣痹，忍冬藤、老鸛草祛風除濕，通利關節(jié)，白僵蠶、蜂房攻毒散結、蠲痰通絡，附子雖是大辛大熱之品，然根據(jù)現(xiàn)代藥理作用，附子具有較好的抗炎止痛、增強免疫作用[11]，對于關節(jié)腫脹難消、疼痛明顯者，臨床具有較好療效，甘草和中緩急同時可解附子之毒，調和諸藥。全方注重“毒、虛、瘀”的病理機制，緊扣“以毒立論”法治療痹證，藥專力宏，直搗病巢，注重“解毒、補虛、祛瘀”的靈活應用，解毒祛瘀相輔祛其邪，補虛扶正助其力，暢其脈絡，通其瘀滯，蠲痹止痛，使血脈通和，諸痹自除。

6 小結

應森林教授從“毒、虛、瘀”探討以毒立論在治療痹證中的應用，認為毒為痹證發(fā)生的外部原因，虛為痹證發(fā)生的根本原因，瘀為痹證發(fā)生的內在基礎?！岸?、虛、瘀”貫穿痹證發(fā)生發(fā)展的始終，在整個疾病過程中，此三者既是重要的致痹因素，亦是重要的病理產(chǎn)物。在實際臨床治療上，綜合應用“解毒、補虛、祛瘀”三法，在“以毒立論”的指導下，急者以解毒為先，兼以祛瘀，酌加補虛之品；慢性者以祛瘀為重，兼以解毒，補虛扶正以祛邪外出，達到很好的臨床療效。