文/中日醫(yī)院肛腸科一部主任醫(yī)師 范學(xué)順

肛門直腸狹窄如何分類

臨床上肛門直腸狹窄的分類有幾種方法。

首先，按照狹窄部位分類可分為肛門狹窄和直腸狹窄兩種。肛門狹窄的部位為肛門或肛管。肛門是肛管的外口；肛管是直腸與肛門的交界，為皮膚覆蓋，長(zhǎng)為1.5～2.0厘米。直腸狹窄部位多在齒線(直腸與肛管皮膚交界處)以上2.5～5.0厘米處，多因直腸內(nèi)慢性炎癥刺激、手術(shù)損傷，直腸壁各層組織充血、水腫，結(jié)締組織增生而形成瘢痕，失去彈性導(dǎo)致狹窄。

第二，按照狹窄形態(tài)分類可分為線狀狹窄和管狀狹窄。線狀狹窄可位于肛管直腸的任何部位，呈線狀，或半環(huán)或一周，狹窄長(zhǎng)度約0.5厘米。管狀狹窄呈管狀，多位于肛管或直腸，腔道變小，長(zhǎng)1.0～2.0厘米。

第三，按照狹窄的病情輕重分類：①輕度狹窄：癥狀較輕，以排便不暢為主，大便變細(xì)。肛門指診檢查時(shí)食指可通過肛門直腸，但麻醉狀態(tài)下兩食指不能通過。②中度狹窄：狹窄處直徑約1.0厘米，有明顯的排便不暢，腹部脹滿。肛門指診檢查時(shí)食指通過困難，但小指可以通過。③重度狹窄：狹窄部直徑＜1.0厘米，伴有嚴(yán)重的全身癥狀以及慢性結(jié)腸梗阻癥狀。肛門指診檢查時(shí)小指不能通過，甚至僅能通過筷子尖。

肛門直腸狹窄有哪些臨床表現(xiàn)

無論是否曾經(jīng)接受過肛門直腸手術(shù)，當(dāng)大便逐漸變細(xì)甚至稀便也不能順利排出的時(shí)候，都可能是患上了肛門直腸狹窄。這些患者痛苦異常，往往常年需用開塞露才能解決問題。

輕度肛門直腸狹窄的患者，大便變細(xì)或呈扁片狀，有時(shí)由于糞便在直腸內(nèi)停留過久而發(fā)酵產(chǎn)氣，出現(xiàn)肛內(nèi)脹氣感，個(gè)別患者肛門有墜痛感，時(shí)輕時(shí)重。如果保證攝入足夠的蔬菜和水果，大便可正常，肛門直腸脹氣或墜痛感有所減輕。如果大便較為干燥，排便時(shí)可因增加腹壓用力努掙，引起肛門疼痛甚至便血，出現(xiàn)類似于肛裂的癥狀。如果肛門直腸狹窄反復(fù)發(fā)作，肛門會(huì)有灼熱感或異物感。

中度肛門直腸狹窄患者排便困難，患者只能排出少量稀便，需常年口服瀉劑，排便次數(shù)增多，有時(shí)伴有膿血、黏液；更有患者沒有便意，需用開塞露或甘油灌腸劑定期灌腸來刺激排便。這類患者由于肛門直腸持續(xù)不能松解，再加上糞便的刺激，肛門直腸經(jīng)常充血、糜爛，因而肛門直腸下墜、疼痛明顯，同時(shí)表現(xiàn)有不欲飲食、腹脹、乏力等輕度不完全腸梗阻的表現(xiàn)。有些肛門狹窄患者，因經(jīng)常排便用力，導(dǎo)致痔核越過狹窄環(huán)翻出肛外。

重度肛門直腸狹窄患者每日只能解出少許稀便甚至少許糞汁，同時(shí)還有肛門直腸重墜疼痛、腹脹、納差、 消瘦，出現(xiàn)慢性結(jié)腸梗阻的表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)坐臥不安、焦慮、抑郁等。

治療肛門直腸狹窄有哪些方法

肛門直腸狹窄一旦確診，應(yīng)采取積極的治療手段。對(duì)于因反復(fù)炎癥刺激或手術(shù)后瘢痕導(dǎo)致的肛門直腸狹窄，可根據(jù)分類采用藥物保守治療或手術(shù)治療。一般來講，狹窄越輕治療越容易，狹窄越重治療越困難。通過積極有效的治療，患者排便通暢、疼痛減輕或消除、大便無血，即達(dá)到了治療的目的。

1.保守治療一般來說，對(duì)于輕度肛門直腸狹窄保守治療具有很好的臨床效果。保守治療的方法如平時(shí)多食高纖維素飲食或蜂蜜，服用緩瀉劑如乳果糖、麻仁潤(rùn)腸丸，以保持大便通暢，減少局部刺激；必要時(shí)也可用開塞露或甘油灌腸劑，以防止大便不暢、糞便在直腸停留過久所致的糞嵌塞發(fā)生。對(duì)于直腸炎癥性疾病所致的狹窄，可用甲硝唑溶液或適量激素保留灌腸來消除局部炎癥。輕度肛門狹窄患者也可用中藥或花椒鹽水坐浴，以促進(jìn)局部血液循環(huán)和瘢痕吸收。如果條件允許，紅外線照射和微波治療也可促進(jìn)瘢痕吸收。

臨床上還有一種治療方法即擴(kuò)肛，也屬于保守治療。對(duì)于輕度肛門直腸狹窄可以采用擴(kuò)肛的辦法，使纖維化的組織逐漸被“撕斷”，從而減輕患處的壓力、改善局部血液循環(huán)。擴(kuò)肛過程中即使導(dǎo)致肛門部分裂傷，只要肛門括約肌能夠徹底放松，創(chuàng)面很快就會(huì)愈合。擴(kuò)肛可以采用手指擴(kuò)肛或不同直徑的肛門鏡擴(kuò)肛，開始可以每天擴(kuò)、隔日擴(kuò)，以后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，擴(kuò)肛宜先輕柔再逐漸用力，擴(kuò)肛直至狹窄消散不再?gòu)?fù)發(fā)為止。

2.手術(shù)治療如果保守治療效果不佳，就可以考慮采用手術(shù)了。不同部位的狹窄手術(shù)方法不同。①肛門狹窄：無論是線狀狹窄還是管狀狹窄，均可以在麻醉下直接放射狀切開瘢痕組織，直至內(nèi)括約肌表層或外括約肌皮下部，然后緩慢擴(kuò)肛，直至肛門松弛；也可根據(jù)情況，選擇3處以上切口，以徹底破壞瘢痕，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。②直腸狹窄：凡手指能夠觸到的狹窄，無論狹窄程度如何，均可在肛門鏡直視下將狹窄環(huán)慢慢切開，直至直腸沒有環(huán)的感覺方可，但切開瘢痕組織應(yīng)以不穿透腸壁為度。為防止斷端出血，應(yīng)隨時(shí)用可吸收線縫扎出血點(diǎn)，術(shù)后還要定期擴(kuò)肛，以防止復(fù)發(fā)。兩種切開術(shù)式結(jié)束時(shí)，若在切開的瘢痕部位注射糜蛋白酶(降解瘢痕)，可促進(jìn)瘢痕吸收與軟化。

但是，對(duì)于因腫瘤占位性病變(無論是直腸癌還是肛管癌)所致的狹窄，均應(yīng)采取針對(duì)惡性腫瘤的治療方案進(jìn)行治療，以上治療方法不再適宜。

人體排便反射是如何產(chǎn)生的

排便是一種神經(jīng)反射運(yùn)動(dòng)，引起人體排便反射的中樞有骶髓排便中樞(低級(jí)中樞)和大腦皮層(高級(jí)中樞)兩部分，高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞具有控制作用。

一般情況下，當(dāng)直腸存有約100毫升的糞便時(shí)，就可以產(chǎn)生便意，當(dāng)直腸內(nèi)容物達(dá)到約300毫升時(shí)會(huì)產(chǎn)生非排便不可的強(qiáng)烈便意。其產(chǎn)生的沖動(dòng)過程如下：糞便進(jìn)入直腸對(duì)直腸的沖脹間接刺激了直腸末端的壓力感受器，然后沖動(dòng)沿骶神經(jīng)和腹下神經(jīng)的傳入纖維傳至排便中樞(骶髓中樞)；中樞發(fā)出的沖動(dòng)沿盆神經(jīng)的副交感神經(jīng)傳出，引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及直腸收縮，此時(shí)，肛門內(nèi)括約肌反射性松弛。同時(shí)，骶髓中樞經(jīng)骶神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳出的沖動(dòng)，使肛門外括約肌松弛，肛門直腸形成漏斗狀，一旦條件允許，糞便即可排出體外。正常情況下，排便反射是在大腦皮層的控制下進(jìn)行的，即直腸的沖脹在傳入骶髓中樞的同時(shí)，還上傳到大腦皮層的高級(jí)中樞并引起便意。大腦皮層下傳的指令，一方面可以加強(qiáng)骶髓排便中樞的活動(dòng)，另一方面可以有意識(shí)地使腹內(nèi)壓增高，促進(jìn)排便。但如果排便環(huán)境不允許或有意中斷排便，大腦皮層下傳的沖動(dòng)可以抑制骶髓排便中樞的活動(dòng)，使外括約肌收縮加強(qiáng)，內(nèi)括約肌被動(dòng)受到壓迫，直腸反射性擴(kuò)張，糞便“逆回”直腸，便意逐漸消失。這就是老百姓所說的大便可以“憋回”的原因所在。

為什么要養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣

生活中，常常會(huì)有人因?yàn)楣ぷ鲗?shí)在繁忙或由于條件不允許，即使產(chǎn)生了便意，也會(huì)人為地緊縮肛門直至最后使便意消失，醫(yī)學(xué)上將這一過程稱為“逆蠕動(dòng)”反射。偶爾一次有意抑制排便不會(huì)對(duì)人體造成太大的影響，如果大腦皮層經(jīng)常抑制排便，一方面使直腸對(duì)糞便的敏感性降低，另一方面糞便在直腸、乙狀結(jié)腸停留過久，水分被過度吸收而使糞便干燥，則會(huì)導(dǎo)致頑固性便秘。

人體控制排便的最高“司令部”—大腦皮層，對(duì)骶部脊髓排便中樞具有調(diào)節(jié)作用。當(dāng)人為地想抑制排便時(shí)，肛門外括約肌會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈收縮，收縮的外括約肌壓迫內(nèi)括約肌，使內(nèi)括約肌攣縮，此時(shí)，由于平滑肌(胃腸道均為平滑肌)的固有特性，內(nèi)括約肌攣縮則直腸反射性擴(kuò)張，直腸空間加大，糞便更多地進(jìn)入直腸內(nèi)，由于直腸的擴(kuò)張，直腸壁的張力降低，又會(huì)引起排便反射的刺激減弱或消失，糞便停留越久，水分被腸壁吸收得越多，越容易引起便秘，更有甚者患者根本沒有了便意。所以，有便即排，對(duì)于避免便秘非常有利。另外，由于排便活動(dòng)是由大腦皮層參與的復(fù)雜性、協(xié)調(diào)性、時(shí)間性條件反射，所以，平時(shí)應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，不要輕易破壞自身規(guī)律，這不僅對(duì)排便非常重要，對(duì)維護(hù)自身的“生物鐘”穩(wěn)定也至關(guān)重要。