王曉閣

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丙泊酚(propofol)為靜脈注射短效麻醉劑，具有起效快、作用時(shí)間短、消除快、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和催眠效應(yīng),常用于麻醉誘導(dǎo)、維持以及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛[1]。資料顯示丙泊酚還具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、保護(hù)線粒體等作用，同時(shí)對腫瘤患者術(shù)后的免疫功能也有不同的影響，現(xiàn)就丙泊酚的臨床應(yīng)用情況做一綜述，以供臨床參考。

1 丙泊酚的麻醉作用

1.1無痛胃鏡和腸鏡以及無痛氣管鏡檢查 劉鳳等[2]為考察丙泊酚對成人無痛胃鏡的效果，采用丙泊酚2～3 mg/kg進(jìn)行無痛胃鏡檢查，所有患者均成功完成胃鏡檢查，患者在麻醉后8～10 min即可清醒，患者滿意度高，表明采用丙泊酚行無痛胃鏡檢查可行。高放等[3]為觀察丙泊酚在不同分級的肝硬化患者無痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果，根據(jù)術(shù)前Child-Pugh分級，將患者分為Child-Pugh A組、Child-Pugh B組和Child-Pugh C組，結(jié)果證實(shí)應(yīng)用丙泊酚在不同肝硬化患者無痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果安全，患者肝功能越差麻醉劑總用量越少(P<0.05),意識(shí)消失時(shí)間越短(P<0.05)，表明丙泊酚用于肝硬化患者無痛胃腸鏡檢查的麻醉效果可靠。趙勤峰等[4]在無痛氣管鏡檢查中采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪啶與芬太尼鎮(zhèn)痛麻醉，結(jié)果丙泊酚聯(lián)合用藥不僅有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，且可獲取最佳麻醉效果，提高依從性，縮短檢查時(shí)間。

1.2急性腦出血手術(shù)中的麻醉作用 彭碩[5]為觀察丙泊酚在急性腦出血手術(shù)中的麻醉效果，對兩組患者分別給予丙泊酚與咪達(dá)哇侖后進(jìn)行手術(shù),結(jié)果給予丙泊酚麻醉的患者術(shù)中心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)靜脈血氧含量、血氧飽和度等明顯優(yōu)于咪達(dá)哇侖麻醉患者，表明丙泊酚可有效降低腦代謝率和血管阻力。

1.3腫瘤全麻術(shù)后氣管拔管期的臨床應(yīng)用 周湘哲等[6]為考察丙泊酚對腫瘤患者全麻氣管拔管期的不良反應(yīng)發(fā)生情況，選擇手術(shù)結(jié)束后送入麻醉復(fù)蘇室符合拔管條件患者為考察對象，治療組患者給予丙泊酚，對照組患者不予以藥物即行拔管。觀察記錄兩組患者的平均動(dòng)脈壓、心率及血氧飽和度的變化，記錄拔管時(shí)間、嗆咳反應(yīng)、屏氣反應(yīng)、惡心、嘔吐情況及鎮(zhèn)靜程度。結(jié)果兩組平均動(dòng)脈壓、心率及即刻鎮(zhèn)靜程度比較有顯著性差異(P<0.05)；嗆咳反應(yīng)、屏氣反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05),表明丙泊酚于拔管前靜脈注射不影響拔管時(shí)間，還可有效減輕腫瘤全麻術(shù)后患者拔管期的并發(fā)癥。

1.4顱腦腫瘤手術(shù) 張珂等[7]將丙泊酚用于顱腦腫瘤手術(shù)麻醉,麻醉過程及蘇醒過程丙泊酚組明顯優(yōu)于依托咪脂組，且丙泊酚組患者的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜深度適中，術(shù)后蘇醒迅速平穩(wěn)，安全性好。

1.5無痛人工流產(chǎn)術(shù) 丙泊酚雖具有良好的鎮(zhèn)靜效果，但鎮(zhèn)痛作用欠佳，患者常于術(shù)中躁動(dòng)不安而影響手術(shù)，并易引起呼吸抑制，故常需與阿片類藥物聯(lián)用[8]。臨床行人流術(shù)時(shí)常用丙泊酚與芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛[9]。甘可蘭[10]回顧性分析了無痛人工流產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的病例資料發(fā)現(xiàn)，丙泊酚聯(lián)用舒芬太尼可降低丙泊酚的用量，縮短患者的蘇醒時(shí)間，起到鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)還可避免呼吸抑制。

1.6輔助鎮(zhèn)痛作用 亞睡眠劑量丙泊酚可以減輕患者中樞疼痛[11]，表明丙泊酚可在中樞性疼痛治療上發(fā)揮一定的作用。李東華等[12]將亞睡眠劑量丙泊酚作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物，患者更加鎮(zhèn)靜舒適，術(shù)后拔管和術(shù)后常見并發(fā)癥均未受影響,表明亞睡眠劑量的丙泊酚可抑制瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏。

1.7腹部腫瘤手術(shù) 徐鵬等[13]為考察丙泊酚靶控輸注麻醉對老年腹部腫瘤手術(shù)患者認(rèn)知功能和炎性反應(yīng)的影響，將老年腹部腫瘤手術(shù)患者分為觀察組和對照組，對照組和觀察組分別給予2%～3%七氟烷持續(xù)吸入及靶控輸注丙泊酚3 μg/ml。結(jié)果觀察組睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和呼吸恢復(fù)時(shí)間較對照組短(P<0.05)，觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明丙泊酚靶控輸注麻醉對老年腹部腫瘤手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量良好，且可降低POCD發(fā)生，引起炎癥反應(yīng)少。

1.8鎮(zhèn)靜效果 丙泊酚為靜脈麻醉藥，對需行機(jī)械通氣的危重病患者起到鎮(zhèn)靜作用，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高舒適度[14]。劉志強(qiáng)[15]為觀察丙泊酚和咪唑安定對ICU呼吸機(jī)治療患者的鎮(zhèn)靜效果，將ICU呼吸機(jī)治療的患者分為兩組，丙泊酚組先靜注丙泊酚鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后改用微量注射泵持續(xù)注射丙泊酚，根據(jù)Ramsay氏分級標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整用量；咪唑安定組先靜注咪唑安定鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后改用微量注射泵持續(xù)注射咪唑安定，根據(jù)不同鎮(zhèn)靜分級調(diào)整用量。結(jié)果兩組患者呼吸、循環(huán)無明顯抑制，丙泊酚組蘇醒時(shí)間和蘇醒后再入睡優(yōu)于咪唑安定，且出現(xiàn)惡心患者較少。表明丙泊酚蘇醒快，且蘇醒后再入睡和惡心的發(fā)生明顯少于咪唑安定。王世祥等[16]的臨床觀察也表明，丙泊酚在鎮(zhèn)痛的前提下可取得良好的鎮(zhèn)靜效果，適合于ICU的短期鎮(zhèn)靜。

2 非麻醉作用

2.1丙泊酚對腫瘤患者術(shù)后免疫功能的影響 程勇等[17]將肝癌手術(shù)切除術(shù)患者隨機(jī)分為丙泊酚組和異氟醚組，記錄患者實(shí)施切除術(shù)后的免疫指標(biāo)和不良反應(yīng)，結(jié)果兩組患者的體力狀況(KPS)評分和體質(zhì)量評分無顯著性差異，表明丙泊酚對肝癌患者的免疫功能有明顯影響。李培生等[18]用不同濃度的丙泊酚處理SMMC-7721細(xì)胞，用Transwell小室模型測定SMMC-7721對細(xì)胞外基質(zhì)Matrigel的侵襲力，明膠酶譜法檢測培養(yǎng)上清液中MMP-2、MMP-9的變化。結(jié)果經(jīng)過5、10和20 μg/ml的丙泊酚處理后，SMMC-7721侵襲力均明顯下調(diào)，培養(yǎng)上清液中MMP-2、MMP-9的含量也明顯下降，表明丙泊酚可直接抑制MMP-2、MMP-9活性，從而抑制肝癌細(xì)胞株SMMC-7721的體外侵襲力，在肝癌治療中的應(yīng)用前景值得深入探討。Zhang等[19]在小鼠成瘤模型研究中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可刺激miR-142-3p由巨噬細(xì)胞向肝癌細(xì)胞中穿梭，而穿梭的miR-142-3p可通過下調(diào)Ras相關(guān)的C3肉毒素底物(RAC)1的表達(dá)，抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲和遷移能力。丙泊酚還可通過抑制環(huán)氧合酶(COX)的活性，從而下調(diào)前列腺素(PG)E2的表達(dá)和上調(diào)干擾素(IFN)-γ的產(chǎn)生，通過免疫學(xué)途徑抑制肝癌細(xì)胞的增殖和生長[20]。丙泊酚還可下調(diào)胃癌MKN-45細(xì)胞Ras同源基因蛋白(RhoA)和Rho相關(guān)螺旋卷曲蛋白激酶(ROCK)1蛋白表達(dá)，從而抑制RhoA/ROCK1信號(hào)通路的傳導(dǎo)及其下游MMP-2和MMP-9基因的表達(dá)，最終降低腫瘤細(xì)胞的侵襲性[21]。Peng等[22]也發(fā)現(xiàn)丙泊酚可以通過上調(diào)胃癌細(xì)胞中miR-451的表達(dá)顯著減少M(fèi)MP-2蛋白表達(dá)，最終有效抑制腫瘤細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡。丙泊酚可通過抑制活化的Akt(p-Akt)及其下游蛋白p-GSK-3β表達(dá)，進(jìn)而降低胃癌HGC-27細(xì)胞系的侵襲能力[23]。Yang等[24]研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚可促進(jìn)胃癌SGC-7901和MGC-803細(xì)胞生長抑制因子(ING)3的表達(dá)，進(jìn)而抑制胃癌細(xì)胞的生長與存活。

2.2抗氧化、抗炎作用 研究發(fā)現(xiàn)，抑制和下調(diào)TNF-α可以有效改善腦卒中導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。因神經(jīng)組織中TNF-α可誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞活化，促進(jìn)其他炎癥介質(zhì)的釋放，并導(dǎo)致腦組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和通透性的增加[25]。馮社軍等[26]研究中探討了丙泊酚對脂多糖誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤壞死因子-α表達(dá)的影響，丙泊酚可能通過抑制NF-κB的激活下調(diào)了BV2細(xì)胞TNF-α合成和釋放，表明丙泊酚具有抑制炎癥狀態(tài)下BV2細(xì)胞TNF-α合成和釋放的作用，可有效抑制LPS誘導(dǎo)的BV2細(xì)胞NF-κB的活化水平。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(MODS)的一個(gè)組成部分。適度的鎮(zhèn)靜可使患者處在低代謝的“休眠”狀態(tài)，從而減少各種炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放[27]。丙泊酚在急性肺損傷模型中可降低炎性因子水平[28]，抑制中性粒細(xì)胞功能和核轉(zhuǎn)錄因子活性[29]，還可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減少炎性因子生成并產(chǎn)生肺保護(hù)作用[30]。王曾庚等[31]考察了丙泊酚和咪達(dá)唑侖對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者炎性因子的影響，試驗(yàn)中將ARDS患者隨機(jī)分為丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組，基礎(chǔ)治療相同，所有患者維持理想鎮(zhèn)靜深度(Ramsay鎮(zhèn)靜評分Ⅲ～Ⅳ級)，結(jié)果兩組患者在治療后第3日和第5日丙泊酚組動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)的改善以及時(shí)血漿腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-6和IL-8水平的降低明顯優(yōu)于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。丙泊酚和咪達(dá)唑侖相比，能顯著降低ARDS患者血漿TNF-α、IL-6及IL-8水平，有效減輕全身炎癥反應(yīng);同時(shí)顯著升高其PaO2、PaO2/FiO2，明顯改善ARDS患者病情和癥狀。表明丙泊酚更能明顯改善ARDS患者癥狀并顯著降低其炎性因子水平。

2.3抗變態(tài)反應(yīng) 丙泊酚可以引起肺血管舒張，肺血管阻力降低，并且丙泊酚可以劑量依賴性地抑制肺動(dòng)脈環(huán)的缺氧性肺血管收縮反應(yīng)[32]。體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后魚精蛋白中和肝素引起的循環(huán)抑制或變態(tài)反應(yīng)臨床中并不少見，龐曉林等[33]采用丙泊酚治療魚精蛋白變態(tài)反應(yīng)所致肺動(dòng)脈壓力升高引起的循環(huán)抑制，在推注丙泊酚后肺動(dòng)脈壓力下降的同時(shí)，血壓均明顯升高。

2.4對線粒體損傷的保護(hù)作用 線粒體功能障礙是導(dǎo)致腦缺血缺氧直接損傷和延遲性神經(jīng)元壞死的主要原因[34]。賈東林等[35]在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了丙泊酚的抗氧化作用在臨床麻醉和治療中有重要應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)進(jìn)一步說明丙泊酚的腦保護(hù)可在線粒體水平上發(fā)揮作用,通過護(hù)線粒體的功能來增強(qiáng)細(xì)胞對再灌注損傷的抵抗力。

綜上所述，丙泊酚不僅廣泛用于臨床無痛檢查、治療及臨床門診和圍手術(shù)期麻醉誘導(dǎo)和維持，同時(shí)還具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、保護(hù)線粒體等作用，同時(shí)對腫瘤患者術(shù)后的免疫功能也有不同的影響。