溫俊程，曹春水

隨著人口增長，以及老齡化、城鎮(zhèn)化、社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國腦卒中患病率及病死率持續(xù)上升，農(nóng)村高于城市[1]。《中國腦卒中防治報告2017》概要指出，目前中國腦卒中患病人數(shù)已達1243萬，每年新發(fā)腦卒中患者持續(xù)增加，腦卒中高危人群防治刻不容緩，已成為重大公共衛(wèi)生問題[2]。高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、肥胖、不合理膳食、吸煙、飲酒、缺乏運動等是腦卒中的危險因素。預(yù)防腦卒中，需要早期檢查，早期干預(yù)；腦卒中患者需進行康復(fù)治療及健康管理。近年來我國各地區(qū)陸續(xù)開始對社區(qū)腦卒中不同危險分層人群及腦卒中患者進行健康管理，并取得了一定效果，但仍存在一些問題，制約腦卒中的社區(qū)管理。為促進社區(qū)腦卒中不同危險人群及腦卒中患者的健康管理順利開展，本文結(jié)合實際存在的問題及相應(yīng)的對策進行綜述。

1 目前我國腦卒中社區(qū)管理中存在的主要問題

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中腦卒中的健康教育不足 郝平[3]和王雪芹等[4]調(diào)查研究表明，社區(qū)人群對腦卒中預(yù)防知識普遍不足，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對腦卒中的健康教育不足。健康教育不足主要體現(xiàn)在：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對腦卒中患者的健康教育和宣傳工作不到位，健康教育的方式、內(nèi)容單一；（2）與患者的溝通障礙，不能將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)譯成社區(qū)人群能理解的語句向居民傳達；（3）沒有形成良好的健康教育效果評價，把健康教育當作形式[5]；（4）部分社區(qū)人群對腦卒中的認識不足，如：不重視危險因素的篩查，即使篩查出相關(guān)危險因素，也不愿意去控制危險因素，改變不良生活習慣；（5）家屬參與度及患者配合度不高，健康觀念不強，認為沒什么不舒服，也沒必要去看病。居民對腦卒中的知曉率低[6-7]，居民不知曉腦卒中危險因素，尤其是對腦卒中早期癥狀的識別及早期治療缺乏緊迫感，因而不能積極參與和配合腦卒中的社區(qū)管理，導(dǎo)致腦卒中延遲治療及不能得到有效防范，以致錯過恰當?shù)闹委煏r機。同時提示在社區(qū)健康教育中應(yīng)將腦卒中危險因素作為健康教育重點。

1.2 醫(yī)療人員不足及其對腦卒中診治技術(shù)水平偏低 目前我國慢性病患者每年呈逐漸上升趨勢[8]，社區(qū)醫(yī)療人員遠滿足不了慢性病管理的需求。根據(jù)《中國全科醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)展報告（2018）》[9]顯示，截至2016年底，全科醫(yī)生的數(shù)量是20.91萬，結(jié)合國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委頒布的《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》[10]，1位全科醫(yī)生面臨簽約上萬人，工作量及壓力巨大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)合格的全科醫(yī)生數(shù)量不足將難以完成腦卒中管理目標。此外，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的人力資源結(jié)構(gòu)不合理[11]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平、職稱低。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對腦卒中防治知識知曉率較低、康復(fù)管理能力欠缺、對腦卒中的緊急處置應(yīng)對意識較差[12-14]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員沒有經(jīng)過專業(yè)的健康教育培訓(xùn)，外出學(xué)習機會少，專業(yè)素質(zhì)不達標，加上基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對落后，設(shè)備陳舊，診治技術(shù)不規(guī)范，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度不高，不愿意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。

1.3 對腦卒中患者健康檔案管理不足、隨訪制度不完善 腦卒中健康檔案是社區(qū)全科醫(yī)生和護士開展全科診療的有力參考，全科醫(yī)生可以方便地通過健康檔案獲取腦卒中患者的基本病歷資料，對腦卒中患者進行動態(tài)隨訪、生活管理、用藥指導(dǎo)等。雖然健康檔案的建立和管理在逐步完善，但在現(xiàn)階段還存在以下問題：（1）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對人群健康檔案宣傳力度不夠及積極性不高，使得居民不理解健康檔案帶來的好處，認為健康檔案泄露隱私，降低居民健康檔案信息的真實性及準確性[15]；（2）居民健康檔案的利用率不高[16]，仍有部分社區(qū)醫(yī)院以紙質(zhì)版形式建立健康檔案，沒有建立電子健康檔案，即使有電子檔案的社區(qū)醫(yī)院，但與上級醫(yī)院未建立好資源共享平臺；（3）健康檔案管理的資源不足：政府對健康檔案的資金投入不足，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不足，基礎(chǔ)硬件設(shè)施嚴重短缺，導(dǎo)致健康檔案資料信息不全；（4）人口流動性大，居民的流動導(dǎo)致重復(fù)建檔或漏掉建檔，難以實現(xiàn)對患者的連續(xù)有效的跟蹤隨訪及管理[17]；（5）健康檔案管理不規(guī)范，檔案信息沒有及時更新，甚至數(shù)據(jù)虛假，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對建檔具體實施、檔案管理不規(guī)范及隨訪不及時等[18]；（6）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏健康檔案管理知識，未進行專門培訓(xùn)；（7）健康檔案的建立監(jiān)督制度不完善，部分社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對健康檔案重要性認識不足，積極性不高[19]。

1.4 雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，醫(yī)院-社區(qū)-家庭不能有效銜接2015年國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[20]，但社區(qū)醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀并不理想。阻礙分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的主要原因：（1）因社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)資源缺乏、技術(shù)水平落后，大部分患者及家屬只信任大醫(yī)院，直接就診上級醫(yī)院，在上級醫(yī)院治療及康復(fù)好轉(zhuǎn)后，也不愿轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療或隨訪等[21]；（2）醫(yī)保制度的缺陷，雖然醫(yī)保采取了設(shè)置起付線和傾斜報銷比例等措施，但并沒有建立起有效的轉(zhuǎn)診控制約束[22]；（3）缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制，以及強有力的政府干預(yù)，不能充分落實雙向轉(zhuǎn)診制度[23]；（4）上下級醫(yī)院缺乏信息共享平臺，導(dǎo)致醫(yī)療資源沒有得到充分利用；（5）沒有相對統(tǒng)一的腦卒中轉(zhuǎn)診標準。以上原因?qū)е码p向轉(zhuǎn)診實施困難[24]。另一方面，受大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源遠不能滿足患者長期的康復(fù)需求和家庭經(jīng)濟水平的限制，腦卒中病情穩(wěn)定后，有部分患者選擇回到社區(qū)或家庭繼續(xù)進行住院治療及早期康復(fù)治療，但是由于社區(qū)腦卒中患者的連續(xù)性康復(fù)治療系統(tǒng)仍不完善，患者慢性病醫(yī)療及康復(fù)不能有效實施，使連續(xù)康復(fù)在我國實施的推廣性、可及性不強。

1.5 家庭-社會對腦卒中患者支持力度不夠 家庭、社區(qū)、社會的關(guān)心和支持，能夠促進患者的心理社會適應(yīng)及身心健康，社會支持度越高，越有利于提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。根據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果，腦卒中患者社會支持水平較低[25-26]，

支持情況還與家庭經(jīng)濟情況、婚姻、年齡、學(xué)歷、文化水平、病程等有關(guān)[27]。在基層社區(qū)家庭中，年輕人外出務(wù)工，留守家中的大部分為老年人，家庭支持力度不夠，交流不多，腦卒中患者得到家人的關(guān)愛支持不夠。腦卒中患者需后續(xù)康復(fù)治療，長期口服抗血小板藥物及他汀類藥物，低收入人群的醫(yī)療費用難以支持，后續(xù)治療難以保障，低收入家庭腦卒中患者更容易產(chǎn)生抑郁焦慮等癥狀[28]。對腦卒中后期遺留的一系列問題，社會關(guān)注不夠，社會保障體系不完善，醫(yī)療報銷費用額度有限，社區(qū)康復(fù)能力及條件跟不上，使得腦卒中患者不能得到進一步的康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員對腦卒中患者心理方面可能關(guān)注不夠，使得心理問題沒有得到干預(yù)。

2 對策

2.1 開展腦卒中健康教育 首先社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需要認識健康教育的重要意義，掌握腦卒中的相關(guān)知識；定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)開展健康教育講座，社區(qū)人群的健康教育形式可以多樣化、內(nèi)容豐富[29]，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可將腦卒中防治等相關(guān)知識制作成健康教育小冊子等以供人群閱讀，也可以電話咨詢、黑板報、錄像視頻播放、微信平臺等形式推送腦卒中防治知識，結(jié)合具體事例，生動形象地把腦卒中防治知識傳達給社區(qū)人群，而且應(yīng)該針對社區(qū)不同年齡、文化水平、危險組人群等進行個體差異化健康教育。同時還要注重社區(qū)人群的心理、文化、社會的適應(yīng)能力[30]。通過不同教育形式給社區(qū)人群普及腦卒中的危險因素、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、防控措施、治療及康復(fù)知識等。特別是加強患者對腦卒中危險因素的重視[31-32]，控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒、健康飲食，建議患者根據(jù)個人興趣愛好及身體狀況，每天進行適當體力活動。腦卒中患者控制好危險因素，以免再次發(fā)生腦卒中，堅持日常生活能力訓(xùn)練、言語功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。健康教育貫穿于腦卒中管理全過程[33]。重視教育效果評估，了解社區(qū)人群對腦卒中防治知識的掌握情況及接受水平、實施結(jié)果，從而及時調(diào)整健康教育策略，最終更好地服務(wù)于社區(qū)人群，因此健康教育工作應(yīng)該納入單位工作考核評比內(nèi)容，建立開展健康教育工作的監(jiān)督與激勵機制。

2.2 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力資源建設(shè)及提升醫(yī)務(wù)人員的水平 培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員是保障社區(qū)腦卒中防治與公共衛(wèi)生一體化的長效機制；政府應(yīng)制定激勵機制、提高工資待遇、職稱晉升等措施，引進全科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、心理醫(yī)生等人才，以加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人力資源建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的人力資源結(jié)構(gòu)和水平[34]。此外社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)積極開展針對性的培訓(xùn)，如開展腦卒中知識學(xué)習、網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習、參加上級醫(yī)院培訓(xùn)、進修，還可以邀請上級醫(yī)院專家到社區(qū)講課。醫(yī)療衛(wèi)生管理者要重視對醫(yī)護人員康復(fù)基本知識及康復(fù)基本理念的培訓(xùn)，從而提高其腦卒中預(yù)防、治療、保健、康復(fù)的水平和能力。建立腦卒中管理監(jiān)督和激勵機制，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

2.3 建立和完善腦卒中患者健康檔案和有效利用 開展衛(wèi)生宣教，宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)方針政策，讓居民了解公共衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容，提升居民對家庭健康檔案建立的認識，積極主動到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立健康檔案[35-36]；加強人才培養(yǎng)，通過外出學(xué)習等形式，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的健康檔案建立及管理能力，提升健康檔案管理員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)技能，從而提高健康檔案管理的準確率[37]；完善居民健康檔案管理制度，建立和完善健康檔案管理系統(tǒng)，體檢或就診后資料及時錄入電腦系統(tǒng)，充分利用電子檔案；加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入，完善相關(guān)配套設(shè)施，保障電子檔案后期維護及管理[38]；建立統(tǒng)一的健康檔案信息化平臺，與上級醫(yī)院進行對接，逐步實現(xiàn)上下級醫(yī)院間的合作和資源共享，確保患者較為完整的個人健康檔案信息互通，達到充分開發(fā)和利用健康檔案信息資源的目的；制定對健康檔案相關(guān)獎懲制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。社區(qū)醫(yī)院不僅需要建立一份真實可靠的電子信息化健康檔案，而且要對腦卒中患者進行健康管理，因此需要一支具有全科醫(yī)生、保健科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護士等組成的管理團隊，其可以利用患者就診、體檢期間及訪視期間詢問病情，了解搜集健康狀況及相關(guān)資料，完善健康檔案，同時利用好已建立成功的檔案，對低危人群、中危人群、高危人群、腦卒中患者進行不同的管理，制定干預(yù)方案，從而有針對性地動態(tài)隨訪管理和個體化干預(yù)，對危險因素、生活方式、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、心理問題等進行指導(dǎo)及干預(yù)[39-41]。

2.4 充分利用社會有利條件支持腦卒中的社區(qū)管理 社會支持不僅是應(yīng)對疾病及治療過程中有利的資源，也是影響心理健康的一個重要因素[42]。建立和完善社會支持非常必要，應(yīng)該動員家庭成員及社會共同幫助、關(guān)心患者，加大社會支持力度。開展社會活動，讓康復(fù)的患者分享自身康復(fù)經(jīng)驗心得，讓其盡快進入社會角色。家庭功能作為社會支持的重要組成部分，家庭成員應(yīng)該提供精神、生活、經(jīng)濟支持，家庭成員應(yīng)多陪伴腦卒中患者。對腦卒中患者進行心理康復(fù)，給予安慰、解釋、鼓勵和勸告等，使其正確認識疾病，針對不同功能障礙，制定康復(fù)治療方案，增強繼續(xù)康復(fù)的信心[43]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該運用日常生活自理能力量表、腦卒中生存質(zhì)量量表評估患者的自理能力及生存質(zhì)量，并盡早進行干預(yù)。因此家庭、朋友和醫(yī)護人員等的理解與支持，讓腦卒中患者可以鼓起勇氣正面應(yīng)對疾病，加強對自身疾病的了解，形成良好的疾病認識，提高患者的依從性，改善腦卒中患者的抑郁狀態(tài)[44-45]。

2.5 加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭腦卒中一體化治療與康復(fù) 如何合理有效地利用衛(wèi)生資源以滿足不斷增長的公共衛(wèi)生保健服務(wù)需求，已成為我國醫(yī)療改革的關(guān)注點之一[46]。雙向轉(zhuǎn)診制度是保證腦卒中患者獲得持續(xù)和全程醫(yī)療和康復(fù)的重要手段[47]。因此應(yīng)該采取各種有效措施，建立和完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，建立三級醫(yī)院-二級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)體系，形成分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)的新格局[48-49]，合理利用醫(yī)療資源。全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生分工合作，全科醫(yī)生根據(jù)病情需要將患者轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院進行有效搶救治療，?？漆t(yī)生在患者診斷明確或病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)或基層延續(xù)康復(fù)治療及隨診。只有保證成功的雙向轉(zhuǎn)診，才能使患者既得到全面、持續(xù)性的照顧，又能在病情變化時得到及時的診斷和治療[50]。雙向轉(zhuǎn)診有利于腦卒中患者及時就診、縮短就診時間、避免延誤病情、縮短住院時間、降低住院費用等[51]，有助于促進各級醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)作，也有助于促使全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮更大的作用。同時利用共享平臺對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行繼續(xù)教育培訓(xùn)、遠程會診，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的腦卒中診治水平，也可以對腦卒中患者進行跟蹤隨訪，利用信息共享，積累科研數(shù)據(jù)資源，促進腦卒中患者管理進一步評價[52-53]。為了保障雙向轉(zhuǎn)診制度實施，國家要完善醫(yī)療保險制度，提高基層醫(yī)保報銷比例，調(diào)整醫(yī)療政策，向基層衛(wèi)生機構(gòu)傾斜[54]。建立激勵機制，鼓勵醫(yī)院與社區(qū)之間開展慢性病的雙向轉(zhuǎn)診，提升社區(qū)的慢性病管理能力。

目前我國腦卒中患者不斷增加，腦卒中防治工作是一項任重而道遠的工作，而且面對社區(qū)管理中仍存在諸多問題，因此對腦卒中開展有效的健康管理十分重要，并且在“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”指導(dǎo)下進行健康管理，將主動、全面、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)提供給患者，減少腦卒中的發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生，改善腦卒中患者心理狀態(tài)，提高自信心，同時促進神經(jīng)功能及肢體運動功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

作者貢獻：溫俊程進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料收集及整理，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；溫俊程、曹春水進行文章的可行性分析及論文的修訂；曹春水負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。