林凱程，王媛媛，徐喜榮，李文源*

政策損益補償規(guī)律是指在一項政策中受到損害的利益，應由其他的政策予以相應補償，以保持社會利益關系的平衡。任何一項政策的出臺和實施，均無法保證各方利益均得到滿足。在特定的時空范圍內，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一旦付諸實施，必然是在滿足一部分人利益的同時，損害一部分人的利益。因此，從政策實踐過程中要求效率和公平相互統(tǒng)一的原則來講，在利益取向中，應該是使多數(shù)人普遍受益，而讓獲益最多或受損最大占少部分。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，從優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置、降低醫(yī)院的運營成本和患者的就醫(yī)成本出發(fā)，關于公立醫(yī)院試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的做法備受關注。不少學者就推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的影響因素、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的作用、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)倫理問題、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)法律保障問題等進行了多方面、多角度的理論探討和定性分析[1-3]。2010-01-01，廣東省率先在全國試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。廣東各地區(qū)根據(jù)實際情況，開展了多種形式的多點執(zhí)業(yè)探索，也取得了一定的經(jīng)驗。本研究通過對試點地區(qū)（廣東省廣州市）各利益相關者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度、意愿、前景評價以及受益與受損的認知行為進行調研，對利益相關者進行政策損益補償分析，為進一步推行和完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)做法提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2011年5月—2012年8月，采取便利抽樣方法抽取廣州市15家公立醫(yī)院，按照分層抽樣的方法，依據(jù)職稱（初級、中級、副高級、高級）選取450名醫(yī)師進行調查（按多元統(tǒng)計中樣本量選取原則，樣本量范圍定為問卷條目數(shù)的5～20倍）。同時采取便利抽樣方法抽取廣州市10家公立醫(yī)院的管理者（主要為醫(yī)務處或醫(yī)務科管理者）以及廣州市2所高等醫(yī)科院校從事衛(wèi)生政策研究的專家（主要為衛(wèi)生管理專業(yè)教授）130人進行調查（按多元統(tǒng)計中樣本量選取原則，樣本量范圍定為問卷條目數(shù)的5～20倍）。納入標準：年齡25～65歲，受過良好高等教育、思維清楚、表述清晰、能自愿配合調查的醫(yī)師、管理者和衛(wèi)生政策研究專家。排除標準：因心理疾病或語言、聽力障礙、理解能力差等因素不能配合調查者。

1.2 調查方法與內容 針對醫(yī)師、管理者和衛(wèi)生政策研究專家兩個群體分別設計兩套問卷，通過預調查征求意見之后進行問卷的修改和完善，最終形成正式調查問卷。醫(yī)師問卷包括基本信息（性別、年齡、職稱）、調查內容（包括：醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度、對多點執(zhí)業(yè)前景的認知、有無多點執(zhí)業(yè)的想法或沖動、認為多點執(zhí)業(yè)最大受益者為誰、認為多點執(zhí)業(yè)最大受損者為誰）。管理者和衛(wèi)生政策研究專家問卷包括基本信息（性別、年齡）、調查內容（包括：管理者和衛(wèi)生政策研究專家對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度、對多點執(zhí)業(yè)前景的認知、對多點執(zhí)業(yè)的效果評價、認為多點執(zhí)業(yè)最大受益者為誰、認為多點執(zhí)業(yè)最大受損者為誰）。

1.3 質量控制 調查開始前，對參與調研的相關人員進行集中統(tǒng)一規(guī)范化培訓，主要培訓內容有：研究項目概況、內容詳解、填表說明、填表注意事項等。課題組成員負責對每天回收的調查問卷進行質量評價，若不能滿足研究需求，如填寫有誤、缺項漏項則駁回且令調查員完成補充調查，否則作廢。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用描述性分析方法，計數(shù)資料以相對數(shù)表示。

2 結果

2.1 一般情況 對醫(yī)師發(fā)放問卷450份，回收433份，回收率為96.2%，有效問卷425份，有效回收率為94.4%。對管理者和衛(wèi)生政策研究專家發(fā)放問卷130份，回收125份，回收率為96.1%，有效問卷119份，有效回收率為91.5%。425名醫(yī)師中，男239人（56.2%），女186人（43.8%）；年齡25～65歲，其中＜30歲174人（40.9%），30～39歲163人（38.4%），40～49歲57人（13.4%），50～59歲20人（4.7%），≥60歲11人（2.6%）；職稱：初級192人（45.2%），中級129人（30.4%），副高級63人（14.8%），高級41人（9.6%）。119名管理者和衛(wèi)生政策研究專家中，男54人（45.4%），女65人（54.6%）；年齡25～65歲，其中＜30歲37人（31.1%），30～39歲54人（45.4%），40～49歲20人（16.8%），50～59歲5人（4.2%），≥60歲3人（2.5%）。

2.2 對多點執(zhí)業(yè)的認知

2.2.1 醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的認知 醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度：贊成299人（70.4%），不贊成66人（15.5%），不好說60人（14.1%）；對多點執(zhí)業(yè)前景的認知：樂觀218人（51.3%），一般162人（38.1%），不樂觀45人（10.6%）；有無多點執(zhí)業(yè)的想法或沖動：有，很強烈50人（11.8%），有，還可以278人（65.4%），沒有89人（20.9%），一點都沒有8人（1.9%）。

醫(yī)師認為多點執(zhí)業(yè)最大受益者為患者164人（38.6%），第二執(zhí)業(yè)機構163人（38.4%），醫(yī)師72人（16.9%），所在醫(yī)院22人（5.2%），政府機構4人（0.9%）；醫(yī)師認為多點執(zhí)業(yè)最大受損者為所在醫(yī)院302人（71.1%），醫(yī)師46人（10.8%），政府機構31人（7.3%），第二執(zhí)業(yè)機構28人（6.6%），患者18人（4.2%）。

2.2.2 管理者和衛(wèi)生政策研究專家對多點執(zhí)業(yè)的認知 管理者和衛(wèi)生政策研究專家對多點執(zhí)業(yè)的態(tài)度：贊成53人（44.5%），不贊成36人（30.3%），不好說30人（25.2%）；對多點執(zhí)業(yè)前景的認知：樂觀42人（35.3%），一般58人（48.7%），不樂觀19人（16.0%）；對多點執(zhí)業(yè)的效果評價：好2人（1.7%），一般51人（42.9%），差14人（11.8%），非常差6人（5.0%），不清楚46人（38.6%）。

管理者和衛(wèi)生政策研究專家認為多點執(zhí)業(yè)最大受益者為醫(yī)師50人（42.0%），患者41人（34.5%），第二執(zhí)業(yè)機構26人（21.9%），政府機構1人（0.8%），所在醫(yī)院1人（0.8%）；管理者和衛(wèi)生政策研究專家認為多點執(zhí)業(yè)最大受損者為所在醫(yī)院92人（77.3%），患者9人（7.6%），醫(yī)師8人（6.7%），第二執(zhí)業(yè)機構7人（5.9%），政府機構3人（2.5%）。

3 討論

3.1 利益相關者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的前景評價不一致 本研究結果顯示，相比55.5%（66/119）的管理者和衛(wèi)生政策研究專家對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)持中立或反對態(tài)度，且64.7%（77/119）的管理者和衛(wèi)生政策研究專家認為其前景一般和不樂觀，70.4%的醫(yī)師贊成推行多點執(zhí)業(yè)，51.3%的醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的前景持樂觀態(tài)度。這其中的分歧與各利益相關者的認知及利益博弈有很大的關系。其中的影響因素本研究認為醫(yī)師作為專業(yè)化的精英人才，特別是具有高級職稱的專家教授，根據(jù)馬斯洛需要層次理論，其在生理需求、安全需求、歸屬與愛的需求等層面的需要獲得滿足之后，注重追求尊重需求和自我實現(xiàn)需求，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)抱著較為樂觀的態(tài)度，希望通過自由行醫(yī)得到社會的認可，同時體現(xiàn)自身的價值，這與其他學者的研究結果[4-5]較為一致?；颊邔︶t(yī)師多點執(zhí)業(yè)的評價度也較高，在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理的情況下，大部分患者期望有較高知名度的專家能夠主動到基層開展醫(yī)療衛(wèi)生服務，以解決其現(xiàn)有的或潛在的醫(yī)療需求[6]。患者和醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)的評價相對一致，但兩者的利益訴求有所不同，即：患者關注醫(yī)療資源的可及性以及費用問題，醫(yī)師關注的是物質的提高和自身價值是否得到體現(xiàn)。管理者和衛(wèi)生政策研究專家則對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的評價度較低，其中的政策制定者試圖通過試點總結經(jīng)驗，再全面推廣，態(tài)度較為謹慎[3]，步子邁的還不夠大，與預期有所差距。值得注意的是，作為主要的利益相關者，醫(yī)院管理者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)存在著保守[7]、消極或抵觸[8]的態(tài)度，主要原因是醫(yī)院對培養(yǎng)一名高級職稱專家所需的時間和周期相對較長，如果讓本院的高級職稱醫(yī)師自由行醫(yī)，就會觸及公立醫(yī)院的核心利益。

3.2 利益相關者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利益分擔認知不一致 本研究結果顯示，42.0%的管理者和衛(wèi)生政策研究專家認為多點執(zhí)業(yè)最大的受益者是醫(yī)師，而38.6%的醫(yī)師認為多點執(zhí)業(yè)最大的受益者是患者，說明管理者和衛(wèi)生政策研究專家與醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)師動機的分析不一致，這也提示在該政策執(zhí)行中要注意醫(yī)師權利義務的界定和考核，盡量做到權責一致，使利益分配盡量科學合理化。但管理者和衛(wèi)生政策研究專家與醫(yī)師更多地認為在多點執(zhí)業(yè)中最大受損者是所在醫(yī)院，其中原因也許包括所在醫(yī)院花費成本所培養(yǎng)的人才需與別人共享，影響醫(yī)院的醫(yī)療秩序和質量，沖擊現(xiàn)行的管理制度，核心人才在多點執(zhí)業(yè)過程中帶走醫(yī)院的核心技術，對醫(yī)院的特色品牌造成影響等。提示，衛(wèi)生政策制定者在制定醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關的配套措施的過程中，應該充分考慮利益受損方的合理訴求，這樣才能最大限度調動其積極性，減少政策推行的阻力。此外，中國社會調查所廣東分所與廣東優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會聯(lián)合調查結果顯示，社會大眾對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的期望達到80.3%[9]。在目前基層醫(yī)療機構因醫(yī)學人才匱乏而發(fā)展嚴重薄弱的情況下，基層老百姓到大城市大醫(yī)院看病所花費的時間成本、醫(yī)療費用以及因看病駐留的費用普遍較高，其希望大醫(yī)院的專家能夠通過自由行醫(yī)的方式解決其看病難、看病貴的問題[10]，因此患者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的期望普遍較高。

3.3 利益相關者對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利弊分析較一致 趙汝成[11]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者以及臨床醫(yī)師認為推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會導致法律糾紛增加、管理工作難度上升、科研能力下降、品牌特色下降等問題。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以促進人才的合理流動，盤活區(qū)域醫(yī)療資源，方便患者，有助于緩解群眾“看病難，看病貴”的問題，但醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會影響醫(yī)療秩序，增加醫(yī)院管理難度、增加醫(yī)療風險，影響醫(yī)療質量以及加大政府的監(jiān)督難度。

4 政策補償分析建議

4.1 針對公立醫(yī)院的政策補償

4.1.1 建立符合公立醫(yī)院發(fā)展的人才培養(yǎng)體系 醫(yī)院要培養(yǎng)一名醫(yī)療技術、科研水平等全面發(fā)展的高級職稱醫(yī)師需要投入大量資源，諸如剛畢業(yè)后幾年的規(guī)范化培訓、上級教授的幫帶指導、資助其到國內外標桿醫(yī)院進修學習等，以及為其科研學術提供實驗室、設備、費用等條件。高級職稱醫(yī)師進行多點執(zhí)業(yè)，意味著公立醫(yī)院花費相當多的時間、精力和費用培養(yǎng)出來的醫(yī)師，要無償與其他醫(yī)療機構共享，公立醫(yī)院從其自身角度出發(fā)，不愿意也不可能讓高級職稱醫(yī)師外出多點執(zhí)業(yè)[12]。因此，如果放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生行政主管部門與人力資源和社會保障部應主動承擔人才培養(yǎng)任務，建立一套由“單位人”轉向“社會人”的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系。

4.1.2 建立責權利對等的醫(yī)療風險處理機制 醫(yī)院管理者普遍不支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，原因之一是擔心多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師會影響其在本院的本職工作，沖擊到本院正常的工作秩序和管理，以及增加醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的可能性。因此，在實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)之前，醫(yī)療機構之間應充分溝通，明確界定多個醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構與涉及多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的權責，并制定因多點執(zhí)業(yè)產生醫(yī)療糾紛的處理程序和規(guī)定[13]，如涉及科研成果歸屬問題、醫(yī)療責任的分擔比例等。只有建立責權利對等的合同約定，才有可能讓醫(yī)院管理者給予支持，否則當意外發(fā)生，利益受損最大的仍是公立醫(yī)院[14]。

4.2 針對醫(yī)師的政策補償

4.2.1 建立有助于引導醫(yī)師到基層醫(yī)療機構多點執(zhí)業(yè)的職稱評價體系 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主要目的是推動醫(yī)護人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，合理配置區(qū)域衛(wèi)生人才資源，最大限度幫扶基層醫(yī)療機構的發(fā)展，同時為全科醫(yī)生的培養(yǎng)、成長提供平臺和機會。2002年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）等七部委下發(fā)了《關于城市衛(wèi)生支援農村衛(wèi)生工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕316號）[15]，明確提出“地（市）級以上政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師之前，必須到縣級政府舉辦的衛(wèi)生機構或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院累計服務一年”。如果將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與職稱評價進行掛鉤，并且在政策規(guī)定中建立醫(yī)師到基層醫(yī)療機構進行多點執(zhí)業(yè)的導向，不僅能夠真正促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，幫扶基層醫(yī)療機構發(fā)展，而且還可以解決醫(yī)師的職稱問題，起到充分調動醫(yī)師積極性的作用。

4.2.2 發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)提供良好的發(fā)展環(huán)境 良好的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)環(huán)境主要有兩方面：一是建立全方位的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管平臺，讓醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)處在陽光、公開的監(jiān)督之中。要充分發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)學會的監(jiān)管作用[16]。衛(wèi)生行政部門可以授權行業(yè)協(xié)會對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的相關活動進行監(jiān)管。如醫(yī)師協(xié)會可以負責組織申請多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的學習和培訓、準入條件審核、違規(guī)行為的登記、淘汰機制的建立等，醫(yī)院協(xié)會可以負責對醫(yī)院內部關于多點執(zhí)業(yè)制度建設的監(jiān)督、協(xié)調醫(yī)療機構間的相關活動、規(guī)范醫(yī)療機構間的行為，醫(yī)學會可以負責因多點執(zhí)業(yè)產生的醫(yī)療糾紛的協(xié)調處理。發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用，要做到責權利一致，防止流于形式。二是行業(yè)協(xié)會要為多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師提供公平的學術兼職機會。作為“單位人”的醫(yī)師由于依托單位強大的科研平臺，容易在學術兼職上獲得更多同行的承認，一旦醫(yī)師進行了多點執(zhí)業(yè)，處于“半社會人”或“社會人”狀態(tài)，其進行科研的條件和平臺就相對少、窄，因而社會學術兼職的機會就相對較少。因此，為充分調動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的積極性，行業(yè)協(xié)會要為多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師創(chuàng)造更多的學術兼職條件。

4.3 針對患者的政策補償

4.3.1 建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準入和淘汰機制 良好的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)約束機制，是保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)質量和效果的前提，也是患者所關注的。衛(wèi)生行政部門要制定科學可行的考核方案，明確規(guī)定多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的準入、準出條件，對不符合多點執(zhí)業(yè)條件者堅決不給予辦理，對符合多點執(zhí)業(yè)條件的醫(yī)師要進行綜合考核，經(jīng)考核合格后方可在區(qū)域內多點執(zhí)業(yè)，同時要與醫(yī)師簽訂多點執(zhí)業(yè)協(xié)議，主要是規(guī)范多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的權利和義務，在保障多點執(zhí)業(yè)質量的同時切實保護醫(yī)師的合法權益。準出條件的設定主要是對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，出現(xiàn)的違反協(xié)議規(guī)定的行為給予相應的懲罰，有助于建立長效的淘汰機制，保持多點執(zhí)業(yè)隊伍的活力和素質，同時多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核應該建立信用檔案，與醫(yī)師個人的職業(yè)前途緊密聯(lián)系。

4.3.2 配套措施到位，確保質量與安全 作為患者，希望醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能解決其看病難、看病貴的問題，同時確保質量與安全。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有效實施離不開分級診療、雙向轉診、全科醫(yī)學等配套制度的相互作用。比如可以通過實施區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體工程[17]，借助大型公立醫(yī)院的龍頭作用實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，這樣由于區(qū)域距離半徑相對短、聯(lián)系相對緊密、應急處理反應快等優(yōu)勢使得醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的可及性較好，同時在區(qū)域內可以通過建立通暢的分級診療和雙向轉診機制，將醫(yī)療機構間的利益進行有效捆綁，減少醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的阻力以及更好解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中因下級醫(yī)療機構不具備大型手術條件導致病情耽誤等問題，且可以通過區(qū)域內的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)建立較為可行的人才幫帶扶機制，培養(yǎng)一批可勝任的全科醫(yī)學人才，逐步提高區(qū)域內整體的醫(yī)療服務水平和服務能力。

綜上所述，區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生狀況和特點決定了衛(wèi)生政策實施的可行性和科學性，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)認知情況的調研能夠集中反映醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施過程中的問題和矛盾的焦點，使得該政策實施過程中的控制和完善有更加客觀、科學的根據(jù)，更好為決策提供參考。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及多方利益，要進一步創(chuàng)新人才管理機制，探索建立醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的激勵、約束舉措，真正使醫(yī)師由“單位人”向“社會人”轉變。

本課題研究的不足和今后的展望：問卷調研的時間為廣東省試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)之后的1年多到2年內，距離目前時間較長，但同時也說明了從廣東省試行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)至今，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍存在“叫好不叫座”的局面。此外，前期的問卷調查考慮到該政策較新，患者知曉度低且調查量較大等原因而未對患者群體進行調研，以及缺乏對民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構調研的渠道，不清楚患者、民營醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的期待以及看法。今后，將擴大樣本范圍，對患者、民營醫(yī)院等進行問卷調查，了解其對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的期待和看法，以期收集更加全面的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關數(shù)據(jù)，為推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策制訂提供決策參考。

作者貢獻：李文源進行文章的構思與設計，論文的修訂；徐喜榮進行研究的實施與可行性分析；林凱程進行數(shù)據(jù)收集、整理，統(tǒng)計學處理，撰寫論文；林凱程、李文源進行結果的分析與解釋，對文章整體負責，監(jiān)督管理；王媛媛負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。