沈 穎 綜述， 趙 璇 審校

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200092; 2. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072)

右美托咪定作為一種高度選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)、無明顯呼吸抑制等特點，用于手術(shù)麻醉的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。耳鼻喉科手術(shù)因其常為精細操作，需要較干凈的手術(shù)視野，右美托咪定可輕度降低血壓及減慢心率從而減少手術(shù)出血，使術(shù)野更加清晰。右美托咪定與苯二氮卓類藥物相較，其半衰期更短，并且較少發(fā)生呼吸抑制，其藥物安全性更高。因此，越來越多地被應(yīng)用于耳鼻喉科手術(shù)的麻醉輔助及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。本文主要綜述右美托咪定在耳鼻喉科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用。

1 右美托咪定的藥理學(xué)特性

1.1 鎮(zhèn)靜及抗焦慮

右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用常被稱為“清醒鎮(zhèn)靜”、“可喚醒鎮(zhèn)靜”等，即患者在無外界刺激的情況下可保持睡眠，但很容易被言語或輕微刺激喚醒，停止刺激又可進入睡眠狀態(tài)，此時的睡眠類似非快動眼睡眠狀態(tài)。并且，右美托咪定的鎮(zhèn)靜催眠作用常呈現(xiàn)劑量依賴性。

1.2 鎮(zhèn)痛

右美托咪定具有輕、中度鎮(zhèn)痛作用，在局部麻醉藥中加入右美托咪定可以延長阻滯時間。Kaur等[1]研究顯示，0.25%羅哌卡因中加入1μg/kg右美托咪定用于肋間神經(jīng)阻滯，可延長鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后嗎啡用量。Dharmarao等[2]發(fā)現(xiàn)，與芬太尼相比，右美托咪定與羅哌卡因合用行臂叢神經(jīng)阻滯時，其感覺阻滯時間與運動阻滯時間均有延長。成熙蕓等[3]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可增強電視輔助胸腔鏡手術(shù)肺葉切除后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，促進患者術(shù)后康復(fù)。右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可明顯降低圍手術(shù)期阿片類藥物的用藥劑量，減輕阿片類藥物引起的呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.3 對心血管系統(tǒng)的影響

右美托咪定可抑制交感神經(jīng)，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、節(jié)間束的傳導(dǎo)，故可引起劑量依賴性的心率下降。而右美托咪定對動脈血壓的影響呈劑量依賴性的兩階段變化: 首先(大劑量)直接興奮血管平滑肌的α2B的受體，使全身血管阻力指數(shù)升高產(chǎn)生高血壓，隨后由α2A受體促成，通過抗交感作用引起射血分數(shù)降低，產(chǎn)生輕度低血壓。右美托咪定最常見的不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩。低血壓常出現(xiàn)在低血容量或血管過度收縮的情況，可以通過補液或應(yīng)用血管活性藥予以糾正。嚴重的心動過緩少見，多發(fā)生于迷走神經(jīng)張力高的年輕患者。

1.4 抑制交感神經(jīng)作用

右美托咪定的抗交感神經(jīng)作用是通過外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)共同實現(xiàn)的。右美托咪定作為α2腎上腺素能受體激動劑，可激活交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素能受體。同時，興奮中樞突觸后α2腎上腺素能受體，可抑制交感神經(jīng)，表現(xiàn)為血壓降低、心率減慢和鎮(zhèn)靜。

1.5 對呼吸系統(tǒng)的影響

右美托咪定最突出的優(yōu)點之一就是較少發(fā)生呼吸抑制，可用于清醒氣管插管及保留自主呼吸的困難氣道處理，同時可安全地用于嬰兒。小劑量右美托咪定復(fù)合七氟烷用于兒童靜吸復(fù)合麻醉中，術(shù)中可維持理想的呼氣末二氧化碳分壓并降低七氟烷的最低肺泡有效濃度[4]。因其呼吸抑制輕微，近年來在國內(nèi)外，經(jīng)常用于滿足各類鎮(zhèn)靜要求，如影像學(xué)檢查、局部麻醉監(jiān)測下麻醉管理、以及無氣管插管的氣道內(nèi)手術(shù)等。Shin等[5]發(fā)現(xiàn)，輕度睡眠呼吸暫停綜合征患者行椎管內(nèi)麻醉時，右美托咪定鎮(zhèn)靜比丙泊酚鎮(zhèn)靜更少發(fā)生上呼吸道梗阻。

1.6 對神經(jīng)系統(tǒng)的影響

右美托咪定具有神經(jīng)保護作用，同時可降低神經(jīng)認知能力障礙(如譫妄、躁動)的發(fā)生率。研究顯示，右美托咪定可用于預(yù)防和治療急性呼吸衰竭的嬰幼兒在ICU行無創(chuàng)通氣時的躁動[6]。研究顯示，右美托咪定用于圍手術(shù)期，可使腦血流量及腦部代謝率降低，但可保持對心輸出量的反應(yīng)性和腦血管的自主調(diào)節(jié)[7]。這可能對缺血性大腦產(chǎn)生保護作用。

2 右美托咪定在耳鼻喉科手術(shù)麻醉的臨床應(yīng)用

2.1 右美托咪定在耳科手術(shù)中的應(yīng)用

耳科手術(shù)通常在顯微鏡下進行，因此需要干凈的手術(shù)視野，穩(wěn)定的血流動力學(xué)，較少的術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率等，并且經(jīng)常需要通過控制性降壓來減少手術(shù)出血。右美托咪定在耳科手術(shù)中有著重要地位，它可用于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，實施控制性降壓及提供良好的手術(shù)視野，并且無明顯的呼吸抑制以及減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[8]。Durmus等[9]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可顯著減少中耳成形術(shù)及鼻中隔成形術(shù)的術(shù)中出血。右美托咪定用于控制性降壓時不會引起反射性的心動過速及反復(fù)的低血壓，其心率減慢等副作用可予阿托品等糾正。同時，在中耳顯微手術(shù)中，在移植鼓膜植入過程，外界大氣壓應(yīng)與中耳腔的壓力相等，而右美托咪定可保證中耳腔的壓力與大氣壓一致，并且維持麻醉過程中及蘇醒后穩(wěn)定的鼓室內(nèi)壓力[10]。此外，耳科手術(shù)往往需要進行面神經(jīng)監(jiān)測，因而要求麻醉醫(yī)生術(shù)中盡量避免追加肌松藥，這就需要保持一定的麻醉深度，盡量避免因麻醉過淺造成的體動反應(yīng)，而大劑量的麻醉藥又會引起血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，因此，麻醉醫(yī)生可術(shù)中應(yīng)用右美托咪定來維持相對深的麻醉狀態(tài)并減少體動反應(yīng)的發(fā)生，同時避免應(yīng)用過多的麻醉藥物，可維持較穩(wěn)定的血流動力學(xué)。

2.2 右美托咪定在鼻科手術(shù)中的應(yīng)用

鼻科手術(shù)，如鼻中隔成形術(shù)或鼻內(nèi)窺鏡檢查術(shù)等是相對表淺的手術(shù)，并且大多數(shù)可以在局部麻醉或局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜取得患者良好配合下完成。局部麻醉擁有不需氣管插管機械通氣、較少發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐等優(yōu)點。然而，焦慮及疼痛仍然會讓患者感到不愉快，故適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少這種焦慮及疼痛，使患者對手術(shù)耐受性更高。局部麻醉下麻醉監(jiān)測是指患者在局部麻醉下有計劃性的進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，可為患者提供更舒適的手術(shù)體驗。右美托咪定因其廣泛的優(yōu)點，包括: 保留意識的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、適當(dāng)降壓、并且?guī)缀鯚o呼吸抑制，經(jīng)常用于局部麻醉下的麻醉監(jiān)測[11]。由于鼻黏膜的血管較豐富，易出血，同時因其解剖學(xué)特征，鼻腔狹小，手術(shù)視野小，止血相對困難。以往的研究顯示，右美托咪定因?qū)ρ鲃恿W(xué)的控制可減少術(shù)中出血，并提供良好的手術(shù)視野[12]。研究顯示，右美托咪定可有效減輕鼻中隔成形術(shù)及鼻竇手術(shù)的圍手術(shù)期疼痛，特別是術(shù)后疼痛，且呈現(xiàn)劑量依賴性，同時可有效減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用[13]。手術(shù)創(chuàng)傷引起神經(jīng)末梢中免疫細胞及非神經(jīng)細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，增強神經(jīng)末梢敏化是產(chǎn)生術(shù)后疼痛原因之一。此外，手術(shù)損傷對神經(jīng)末梢的傷害性刺激可直接導(dǎo)致中樞敏化[14]。研究表明，右美托咪定用于鼻科手術(shù)可以減少炎性因子的水平，如IL-6及TNF-α等[11]，減輕周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化作用，從而降低術(shù)后疼痛程度。

2.3 右美托咪定在喉科手術(shù)中的應(yīng)用

喉部手術(shù)主要包括喉乳頭狀瘤切除術(shù)、喉癌手術(shù)、聲帶手術(shù)等。喉部手術(shù)因其手術(shù)刺激較大，對麻醉深度往往要求較高，血流動力學(xué)波動較明顯，麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共用狹窄的氣道使得麻醉管理更加困難，易發(fā)生心肌氧供氧需的不平衡，對于有基礎(chǔ)疾病的患者來說，容易出現(xiàn)心肌缺血、心律失常、腦血管意外等情況。研究表明，右美托咪定可有效地抑制置入喉鏡、插管等心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少喉部顯微手術(shù)的血流動力學(xué)波動，有助于維持心肌氧供需平衡[15]。喉部疾病，如喉乳頭狀瘤、聲帶息肉等，較易復(fù)發(fā)，常因其多次手術(shù)后發(fā)生明顯的氣道應(yīng)激性增加、耐缺氧的能力下降，并且因其頻繁復(fù)發(fā)多次手術(shù)可導(dǎo)致傷口攣縮、喉腔狹窄等情況[16]。對于喉部手術(shù)理想的麻醉狀態(tài)是保證有效的通氣，保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，減少喉部的高反應(yīng)性及維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。更重要的是，避免引起氣道梗阻及呼吸困難的高危因素，盡量避免嚴重抑制呼吸的藥物。右美托咪定的特殊鎮(zhèn)靜、輕中度鎮(zhèn)痛、適當(dāng)降低血壓并且無明顯呼吸抑制等作用，尤其適用于喉部手術(shù)，可減少肌松藥及阿片類藥物的使用，使患者從麻醉中相對快的恢復(fù)自主呼吸，達到拔管標準，順利拔管。在一些特殊手術(shù)中，如幫助嗓音改善及聲門功能重建的喉框架手術(shù)，右美托咪定輔助局部麻醉，因其獨特的鎮(zhèn)靜作用，可讓患者達到舒適、安靜、容易喚醒的狀態(tài)，并迅速與外科醫(yī)生互動[17-18]。在一項國外報道中，丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合用于一臺無需氣管插管保留自主呼吸的小兒喉裂手術(shù)，擴大了手術(shù)視野，減少了氣管插管引起的喉部水腫及損傷，體現(xiàn)了右美托咪定在保留自主呼吸手術(shù)方面的優(yōu)勢[19]。

2.4 右美托咪定在氣道異物取出術(shù)中的應(yīng)用

氣道異物吸入是小兒常見的致命性急癥，其所致的死亡占4歲以下幼兒死亡率的7%，10%～20%的氣道異物需借助氣管內(nèi)鏡取出[20]。氣道異物取出術(shù)是危險性較高的小兒急診手術(shù)。在全身麻醉下行硬性支氣管鏡取氣道異物是較為常見的術(shù)式。但對于麻醉醫(yī)生來說，與手術(shù)醫(yī)生共用氣道無疑提高了麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。氣道異物取出術(shù)的麻醉關(guān)鍵在于維持適當(dāng)?shù)耐?、氧供、保證一定的麻醉深度，并創(chuàng)造有利于術(shù)者操作的空間。以往常用的麻醉方式為氣管插管機械通氣，這可以固定氣道，有助于異物的取出，同時通氣通路及操作通路分離，有助于提供穩(wěn)定持續(xù)的通氣，不會造成顯著的血氧飽和度降低的情況。但其造成的氣壓傷和可能發(fā)生的氣胸卻是手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生擔(dān)心的問題之一。并且，嬰幼兒的氣道狹窄，氣管導(dǎo)管的插入可能造成手術(shù)操作的空間不足，影響手術(shù)進行。因此，過去的臨床試驗證明，無論是吸入麻醉或是靜脈麻醉，保留自主呼吸的麻醉方式或許更有利于氣道異物取出[21]。保留自主呼吸行支氣管鏡異物取出可保證適宜的氧合水平、優(yōu)化肺通氣血流比、避免氣壓傷。與機械通氣相比，自主呼吸較少將異物推進末梢氣道。然而，若麻醉深度不足，自主呼吸下易發(fā)生體動反應(yīng)、嗆咳、屏氣、支氣管痙攣、喉痙攣、窒息等，而麻醉過深，又可能引起嚴重的呼吸抑制。一般氣道異物取出術(shù)不超過30min，患兒在手術(shù)過程中無嗆咳、無體動、無痛、鎮(zhèn)靜并保持平穩(wěn)的生命體征是較理想的麻醉狀態(tài)，因此選擇合適的麻醉藥物十分必要。右美托咪定可抑制氣道應(yīng)激反射，但對自主呼吸抑制作用較弱[22]。這些特性使得右美托咪定尤其適用于氣道手術(shù)，是保留自主呼吸通氣模式的合適藥物。右美托咪定一直作為清醒纖維支氣管鏡插管的鎮(zhèn)靜藥，并且右美托咪定持續(xù)輸注輔助全憑靜脈麻醉經(jīng)常成功用于復(fù)雜的耳科手術(shù)[19]。

2.5 右美托咪定在術(shù)后躁動及疼痛預(yù)防中的應(yīng)用

全身麻醉術(shù)后躁動是指在全身麻醉蘇醒期時出現(xiàn)的一系列不良術(shù)后行為，如興奮，易激惹，定向力障礙，肢體的無意識運動，無法安慰的哭鬧等。在接受吸入麻醉的兒童中，術(shù)后躁動的發(fā)生率高達80%。術(shù)后躁動時產(chǎn)生的認知功能異常及感覺異?？赡芘c七氟烷或地氟烷及快速蘇醒有關(guān)[23]。手術(shù)部位也會影響蘇醒期躁動的發(fā)生，耳鼻喉科的手術(shù)較容易出現(xiàn)術(shù)后躁動[24]。術(shù)后躁動的發(fā)生可能會延長蘇醒時間，引起手術(shù)部位的出血等。小兒圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定可以顯著減少全身麻醉蘇醒期躁動及氧飽和度下降的發(fā)生，并且可以減輕術(shù)后疼痛的程度。此外，與接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者相比，接受右美托咪定的患者較少發(fā)生全身麻醉蘇醒期躁動及出現(xiàn)相似或較輕的術(shù)后疼痛，在麻醉恢復(fù)室中術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量也有所減少[25]。這種現(xiàn)象有以下幾種解釋: (1) 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜及術(shù)后疼痛的減輕有助于減少蘇醒期躁動，并且術(shù)后躁動的發(fā)生與鎮(zhèn)靜程度相關(guān)[26]，因此，在蘇醒期提供可靠的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是右美托咪定用于全身麻醉蘇醒期躁動的重要藥理學(xué)基礎(chǔ)。(2) 右美托咪定具有神經(jīng)保護作用，因此可以減少麻醉時產(chǎn)生的神經(jīng)損傷，這可能是右美托咪定比阿片類藥物更有效地預(yù)防和治療全身麻醉蘇醒期躁動的另一個重要機制[27]。盡管單獨疼痛并不會造成全身麻醉蘇醒期躁動，但疼痛仍然是全身麻醉蘇醒期躁動的重要病因[28]。并且，普遍認為，減少術(shù)后疼痛是減少全身麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率的關(guān)鍵因素[27]。因此，右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用是減少全身麻醉蘇醒期躁動的原因之一[25]。

盡管右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用可能會產(chǎn)生殘余鎮(zhèn)靜作用，但基本不會影響患兒在麻醉恢復(fù)室中蘇醒的時間。其中原因主要有: (1) 未使用右美托咪定的患者在全身麻醉蘇醒期躁動的治療過程中可能會需要額外的藥物，如阿片類藥物及苯二氮類藥物等，造成蘇醒時間延長[29]；(2) 全身麻醉蘇醒期發(fā)生躁動的患兒在PACU中蘇醒的時間顯著長于未發(fā)生躁動的患兒；(3) 由于右美托咪定的半衰期較短，可能并不會造成蘇醒期的延長。

3 展 望

耳鼻喉科手術(shù)的麻醉相對復(fù)雜，且風(fēng)險相對高。因耳鼻喉科手術(shù)部位在頭頸部，手術(shù)期間麻醉醫(yī)生常無法及時觀察到患者頭面部的體征及氣管導(dǎo)管的情況，且麻醉醫(yī)生常常與手術(shù)醫(yī)生共用氣道，因此需要更高的麻醉技術(shù)及更優(yōu)質(zhì)的藥物。右美托咪定作為新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗交感，減少麻醉藥用量，穩(wěn)定血流動力學(xué)，并無明顯呼吸抑制等特點，在耳鼻喉科麻醉中具有廣泛的的應(yīng)用前景，是耳鼻喉科手術(shù)中較理想的麻醉輔助性用藥。