李含拓 任志剛

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 該研究回顧性分析2014年1月—2018年1月該院因膽總管結(jié)石接受手術(shù)治療的98例患者資料，根據(jù)手術(shù)方法將其分為腔鏡組49例和剖腹組49例。剖腹組采用傳統(tǒng)的剖腹探查術(shù)，腔鏡組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、切口感染率。同時，隨訪1年，對比兩組膽管殘留與膽管狹窄的發(fā)生率。結(jié)果 剖腹組手術(shù)時間（121.5±35.5）min、術(shù)中出血量（110.5±15.5）mL、腹腔引流量（60.2±17.3）mL、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（80.5±17.3）h、住院時間（14.2±1.8）d均高于腔鏡組（90.5±15.8）min、（40.5±11.8）mL、（30.2±15.8）mL、（48.5±5.8）h、（7.2±1.2）d（t=9.546、11.526、8.526、7.856、7.526，P<0.05）。腔鏡組術(shù)后無切口感染病例，剖腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染6例，腔鏡組術(shù)后切口感染率0.00%低于對剖腹組12.24%（χ2=4.438，P<0.05）。術(shù)后隨訪1年，兩組患者均行常規(guī)行肝功能、B超、CT或MRCP檢查，未見膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄。結(jié)論 ?腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果，能夠加快患者的康復(fù)速度，降低感染概率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;膽道鏡;膽總管探查取石術(shù)

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0035-03

Application of Laparoscopic Combined with Choledochoscopy in Common Bile Duct Exploration and Stone Removal

LI Han-tuo， REN Zhi-gang

Department of General Surgery， Changping District Hospital， Beijing， 102200 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic combined with choledochoscopy in the exploration of common bile duct exploration. Methods This study retrospectively analyzed the data of 98 patients who underwent surgery for choledocholithiasis from January 2014 to January 2018. According to the surgical method， they were divided into 49 cases of laparoscopic group and 49 cases of laparotomy group. The laparotomy group underwent conventional laparotomy and the laparoscopic group underwent laparoscopic cholecystectomy. The operation time， intraoperative blood loss， abdominal drainage volume， postoperative gastrointestinal function recovery time， hospitalization time， and incision infection rate were compared between the two groups. At the same time， follow-up was performed for 1 year， and the incidence of bile duct residual and bile duct stenosis was compared between the two groups. Results The operation time of laparotomy group （121.5±35.5） min， intraoperative blood loss （110.5±15.5）mL， abdominal drainage volume （60.2±17.3） mL， postoperative gastrointestinal function recovery time （80.5±17.3）h， hospitalization time （14.2±1.8）d were higher than the laparoscopic group （90.5±15.8） min， （40.5±11.8）mL， （30.2±15.8）mL， （48.5±5.8）h， （7.2±1.2）d （t=9.546， 11.526， 8.526， 7.856， 7.526， P<0.05）. There were no incision infections in the laparoscopic group. Six cases of wound infection occurred in the laparotomy group. The incision infection rate of the laparoscopic group was 0.00% lower than that of the laparotomy group （12.24%， χ2=4.438， P<0.05）. All patients were followed up for 1 year. All patients underwent routine liver function， B-ultrasound， CT or MRCP examination. No residual bile duct stones and bile duct stricture were found. Conclusion Laparoscopic combined with choledochoscopy has significant application effects in common bile duct exploration and stone removal. It can speed up the recovery of patients and reduce the probability of infection， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Laparoscopic; Choledochoscopy; Common bile duct exploration and stone removal

膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，臨床工作中膽總管結(jié)石的患者很常見，且多數(shù)患者為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，目前治療膽總管結(jié)石仍以手術(shù)治療為主，其治療目的是取凈膽總管結(jié)石、解除膽道梗阻、通暢引流[1]。多年來傳統(tǒng)術(shù)式是膽囊切除術(shù)，膽總管切開、取石，T 管引流術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前膽囊伴膽總管結(jié)石的首選治療方式就是腹腔鏡，其安全性、有效性與開腹手術(shù)基本一致，同時創(chuàng)傷更小[2]。該研究回顧性方便選擇2014年1月—2018年1月該院49例膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)，療效較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究回顧性分析該院因膽總管結(jié)石接受手術(shù)治療的98例患者資料，根據(jù)手術(shù)方法將其分為腔鏡組49例和剖腹組49例。納入標(biāo)準：①術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)檢查（腹部超聲、CT、ERCP等）明確診斷為膽總管結(jié)石;②心肺功能良好，可耐受全身麻醉及手術(shù); ③膽總管直徑在1.0 cm以上; ④術(shù)前檢查提示膽管無狹窄或占位;⑤術(shù)前檢查提示無肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準：①有嚴重心肺疾患等合并癥者;②合并急性胰腺炎者;③既往有膽道或上腹部手術(shù)史者。剖腹組：男26例，女23例;年齡45～75歲，平均年齡（53.5±7.8）歲;其中伴有腹痛43例，發(fā)熱13例，黃疸38例，無休克病例。腔鏡組：男28例，女21例;年齡44～76歲，平均年齡（52.5±5.5）歲;其中伴有腹痛42例，發(fā)熱14例，黃疸37例，無休克病例。兩組患者的性別比例、年齡、術(shù)前癥狀等比較差異無統(tǒng)計學(xué)義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

剖腹組：采用傳統(tǒng)的剖腹探查，膽囊切除術(shù)，膽總管切開探查，膽道鏡取石術(shù)。腔鏡組：采用全身麻醉，體位取頭高腳低、左傾30°，腹內(nèi)壓維持在12～13 mmHg，4孔法先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分離解剖膽囊三角，可吸收夾夾閉膽囊動脈后切斷，膽囊管夾閉后暫不切斷，提起膽囊頸，向上牽拉顯露肝十二指腸韌帶，電凝鉤切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。用細針穿刺膽總管，抽出膽汁證實后，用鉤剪在膽總管前壁無血管區(qū)縱行剪開長約2 cm的切口，吸出溢出的膽汁，從劍突下戳孔置入纖維膽道鏡探查膽管，取石籃取出膽總管結(jié)石，然后用膽道鏡觀察膽總管情況及十二指腸乳頭開閉情況。經(jīng)腹腔鏡下置入T管，T管經(jīng)劍突下的戳孔進入腹腔，先將T管頭側(cè)的一端插入肝總管，提起T管頭側(cè)的另一端，借助T管自身彈力使T管頭側(cè)進入膽總管下端，4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管壁，針距2 mm，邊距2 mm，然后切除并取出膽囊，將T管經(jīng)劍突下的戳孔引出腹壁，然后經(jīng)T管注水檢查有無滲漏，必要時加針修補，生理鹽水沖洗腹腔，吸凈沖洗液，從腋前線穿刺孔置入一根腹腔引流管，置于Winslow孔。

1.3 ?觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間;②比較兩組切口感染率;③比較兩組1年內(nèi)膽管殘留與膽管狹窄的發(fā)生率。

1.4 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，進行 t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間對比

腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均低于剖腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組切口感染率對比

腔鏡組術(shù)后無切口感染病例，剖腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染6例，腔鏡組術(shù)后切口感染率0.00%低于對剖腹組12.24%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.438，P<0.05）。

2.3 ?兩組1年內(nèi)膽管殘留與膽管狹窄的發(fā)生率對比

術(shù)后隨訪1年，兩組患者均行常規(guī)行肝功能、B超、CT或MRCP檢查，未見膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄。

3 ?討論

膽石癥屬于臨床常見病之一，近年來隨著我國老年人口數(shù)量的增加，該病的發(fā)病率也不斷攀升[3]。結(jié)石在膽囊形成后，不僅可以刺激膽囊黏膜，誘發(fā)膽囊慢性炎癥，且結(jié)石嵌頓在膽囊管與膽囊頸部，還能夠進一步繼發(fā)感染，造成膽囊的急性炎癥[4]。

目前，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石主要采用手術(shù)方法治療，其中傳統(tǒng)的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的手術(shù)方式為開腹行膽囊切除和膽總管探查取石、T管引流術(shù)，經(jīng)過多年臨床工作證實該手術(shù)方式是安全的、可靠的，但該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，住院時間長[5]。有學(xué)者針對膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的病人先施行經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)，然后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該方式雖然為微創(chuàng)治療，但并發(fā)癥有切口出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎等，且因為正常的Oddi括約肌遭到破壞，增加逆行感染機會，增加患者痛苦，長期隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[5]。有學(xué)者認為目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)已經(jīng)是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療術(shù)式，手術(shù)成功率為94%～98%[6]。同時，學(xué)者鄭本波等[7]對96例肝膽管結(jié)石患者應(yīng)用了腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)，結(jié)果顯示該組手術(shù)時間（327±102）min，出血量（373±210）mL，平均住院時間（8.7±1.7）d，且患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪無結(jié)石殘留。學(xué)者王亮等[8]對20例膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用了腹腔鏡聯(lián)合膽囊經(jīng)膽囊管探查治療，結(jié)果顯示該組患者手術(shù)時間（96.2±21.8）min，出血量（32.8±10.2）mL，住院時間（3.5±1.5）d，隨訪6～26個月后結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊感染與膽管狹窄情況出現(xiàn)。該文研究結(jié)果顯示，剖腹組手術(shù)時間（121.5±35.5）min、術(shù)中出血量（110.5±15.5）mL、腹腔引流量（60.2±17.3）mL、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（80.5±17.3）h、住院時間（14.2±1.8）d均高于腔鏡組（90.5±15.8）min、（40.5±11.8）mL、（30.2±15.8）mL、（48.5±5.8）h、（7.2±1.2）d（P<0.05），術(shù)后隨訪1年，兩組患者均未見膽管殘留結(jié)石和膽管狹窄?？梢?，兩組臨床療效相當(dāng)，但相較于傳統(tǒng)剖腹手術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)能夠有效縮短手術(shù)時間，減少出血量，促進患者的康復(fù)速度。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石優(yōu)勢主要體現(xiàn)為：①手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者痛苦少，住院時間短。②具有熟練腹腔鏡技術(shù)的外科醫(yī)師均可以行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)。③腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)，大多情況下可以一次性取凈膽總管結(jié)石。然而，目前膽總管Ⅰ期縫合術(shù)臨床尚存在爭議[9]。該次研究的樣本有限，今后仍需不斷進行觀察及研究，為膽總管Ⅰ期縫合術(shù)的可行性提供依據(jù)。此外，為了減少膽汁滲漏機會，4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管壁，針距2 mm，邊距2 mm，切緣力求對合整齊，同時膽總管表面勿剝離過分干凈，以免影響血運或造成術(shù)中出血。腹腔鏡下行T管引流術(shù)者一般術(shù)中于Winslow孔常規(guī)留置一根乳膠引流管，防止術(shù)后膽汁滲漏; 需要引起注意的是由于腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，T管竇道形成較慢，拔除T管時間應(yīng)較開腹手術(shù)留置的T管拔除時間長，以避免竇道形成不牢靠而導(dǎo)致竇道撕裂或斷裂引起膽漏，一般于術(shù)后3周拔除T管。學(xué)者鄒治義等學(xué)者[10]將95例膽總管結(jié)石患者以手術(shù)方案分為對照組與研究組，其中研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，對照組行開腹手術(shù)治療。結(jié)果顯示研究組術(shù)后切口感染的發(fā)生率0.0%，低于對照組11.6%。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，腔鏡組術(shù)后切口感染率0.00%低于對剖腹組12.24%（P<0.05）。由于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡創(chuàng)傷性更小，所以顯著降低了切口感染的概率，繼而保證預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽總管探查取石術(shù)中具有顯著的應(yīng)用效果，能夠加快患者的康復(fù)速度，降低感染概率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] ?溫軍業(yè)，張海強，脫紅芳，等. 腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的研究進展[J].中國普通外科雜志，2016，25（8）：1213 -1218.

[2] ?Podda M， Polignano FM， Luhmann A， et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing primary duct closure and T-tubedrainage after laparoscopic common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Surg Endosc， 2016， 30（3）： 845-861.

[3] ?康欣，陳安平.膽總管切開取石一期縫合與“ T”管引流的對比研究[J[.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（7）：1083 -1084.

[4] ?游濤建，張炳印，李方洪，等.膽總管結(jié)石腹腔鏡下膽總管切開取石后一期縫合與T 管引流近期療效對照研究[J].河北醫(yī)學(xué)， 2016， 22 （4）： 535-538.

[5] ?吳超，汪全新，張保.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例[J]. 臨床外科雜志， 2016， 24（8）：594-595.

[6] ?梁剛，馬富平，何盟國.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J]. 臨床肝膽病雜志， 2017， 33（11）：2170-2172.

[7] ?鄭本波， 李曉東.腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志， 2018，30（2）：155-157.

[8] ?王亮，折占飛，喬宇，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志， 2017， 17（2）：189-192.

[9] ?肖維木，范新萍.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石術(shù)29例臨床體會[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2016， 11（4）：637-639.

[10] ?鄒治義，吳建清，肖克敏.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效對比研究[J].肝膽外科雜志， 2016， 24（2）：144-146.

（收稿日期：2019-08-11）