陳科署 林俊英 陳加鏈 蔡文陽

[摘要] 目的 分析比較連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）膿毒癥急性腎損傷病例過程中實施局部枸櫞酸抗凝與全身肝素化抗凝的臨床效果。方法 回顧性分析該院2016年1月—2018年12月診治的60例膿毒癥急性腎損傷患者CRRT治療過程中完整的臨床資料，對照組病例在CRRT治療期間采用的抗凝方法為全身肝素化抗凝，觀察組患者是應(yīng)用枸櫞酸抗凝，病例數(shù)各為30例。比較兩組病例治療后凝血功能、腎功能及濾器使用壽命。結(jié)果 兩組病例的APTT和PT均升高，但對照組APTT（62.32±9.62）s、PT（22.84±1.12）s較觀察組上升程度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.184、8.056，P<0.05）;兩組病例的PLT均有一定程度降低，但對照組（95.84±11.12）×109/L較觀察組下降程度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.055，P<0.05）;通過治療，兩組患者BUN和Scr水平值均降低，并且觀察組降低水平治療后BUN（11.58±2.57）μmol/L、Scr（212.23±51.97）μmol/L比對照組BUN（15.32±2.62）μmol/L、Scr（253.84±55.12）μmol/L明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.182、9.359，P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷病例CRRT治療時的臨床療效優(yōu)于全身肝素化抗凝效果，有助于患者腎功能的改善和濾器使用時間的延長。

[關(guān)鍵詞] 急性腎損傷;CRRT;枸櫞酸;全身肝素化抗凝

[中圖分類號] R692 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）11（a）-0070-03

Comparative Analysis of the Effects of Citrate Anticoagulation and Systemic Heparinized Anticoagulation in Patients with Acute Renal Injury with Sepsis

CHEN Ke-shu， LIN Jun-ying， CHEN Jia-lian， CAI Wen-yang

Department of Critical Care Medicine， Chaozhou Central Hospital， Chaozhou， Guangdong Province， 521000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of local citrate anticoagulation and systemic heparinized anticoagulation during continuous renal replacement therapy （CRRT） sepsis. Methods A retrospective analysis of the complete clinical data of 60 patients with acute renal injury with sepsis diagnosed in the hospital from January 2016 to December 2018， and anticoagulation during the treatment of CRRT in the control group. The method was systemic heparinized anticoagulation. The patients in the observation group were treated with citrate anticoagulation， and the number of cases was 30 cases. Coagulation function， renal function and filter life were compared between the two groups. Results The APTT and PT were increased in both groups， but the APTT （62.32±9.62） s and PT （22.84±1.12） s in the control group were significantly higher than those in the observation group， and the differences were statistically significant （t=5.184， 8.056， P<0.05）; PLT of both groups decreased to some extent， but the control group （95.84±11.12）×109/L was significantly lower than the observation group， and the difference was statistically significant （t=12.055， P<0.05）. After treatment， the BUN and Scr levels of the two groups were decreased， and the BUN （11.58±2.57）μmol/L， Scr（212.23±51.97）μmol/L， and the control group of BUN （15.32±2.62）μmol/L， Scr （253.84±55.12）μmol/L were lower after the treatment， being significant （t=5.182， 9.359， P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy of citrate anticoagulation in the treatment of acute renal injury with sepsis is superior to the systemic heparinized anticoagulant effect， which is helpful for the improvement of renal function and the prolongation of filter use time.

[Key words] Acute kidney injury; CRRT; Citrate; Systemic heparinized anticoagulation

膿毒癥是由感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可使機(jī)體循環(huán)功能和臟器功能障礙，且預(yù)后較差，患者發(fā)展為膿毒癥急性腎損傷的概率為40%，最終大概70%的病例死亡[1]，嚴(yán)重危害患者生命健康，臨床上主要以持續(xù)性腎臟代替治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）法治療膿毒癥急性腎損傷，清理炎性因子，遏制炎癥反應(yīng)。CRTT成功概率與抗凝具有密切相關(guān)性，采用全身肝素化抗凝時出血和血小板減少癥的發(fā)生風(fēng)險也將增加;然而，局部枸櫞酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）具有協(xié)同抗炎和抗氧化的作用，機(jī)體凝血功能不會受到抑制，而且粘附因子和補體激活的表達(dá)功能將被扼制[2]。該次方便選取2016年1月—2018年12月收治的60例患者為研究對象，對膿毒癥急性腎損傷病例CRRT治療中采用局部枸櫞酸抗凝和全身肝素化抗凝的臨床效果進(jìn)行分析，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便收集該院診治的60例采用CRRT治療的膿毒癥急性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用枸櫞酸抗凝的30例為觀察組，用全身肝素化抗凝的30例為對照組。對照組男、女分別為16例、14例，年齡為37～62歲，和平均年齡（47.05±5.68）歲。觀察組男、女各為17例和13例;年齡為36～64歲，平均年齡（48.23±7.84）歲。經(jīng)分析兩組病例的一般資料，性別和年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均衡可比。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷依據(jù)：膿毒癥急性腎損傷以中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)規(guī)定[3]為依據(jù);②心、肺等重要器官功能正常;③無精神障礙和認(rèn)知功能異常;④臨床資料完整詳細(xì)。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

有以下情況之一可排除：①心、肺等主要臟器嚴(yán)重功能不全者;②患其他對腎功能有影響的疾病或腎部疾病病例;③凝血功能異?；颊?④對肝素和枸櫞酸過敏者⑤精神或認(rèn)知功能障礙者;⑤臨床資料不詳細(xì)，不完整者。

1.4 ?研究方法

嚴(yán)格按照操作規(guī)范和機(jī)器使用說明進(jìn)行CRRT，具體如下：①使用前對儀器進(jìn)行檢查，保證能夠正常運行;②接通電源后開機(jī)，并進(jìn)行安裝、預(yù)充和根據(jù)患者具體情況對治療參數(shù)進(jìn)行設(shè)置;③連接患者，詳細(xì)記錄治療狀態(tài)中血液凈化治療記錄;④治療過程的密切監(jiān)測患者，并關(guān)注體溫、心率等相關(guān)指標(biāo);⑤采用前稀釋法進(jìn)行置換液補充方法，并根據(jù)患者實際情況設(shè)置溫度。對照組患者在CRRT治療過程中給予全身肝素化抗凝，觀察組患者是應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝。

1.5 ?觀察指標(biāo)

比較兩組病例治療后下列指標(biāo)：①凝血功能相關(guān)指標(biāo)有激活凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（PT，prothrombin time）和血小板計數(shù)（platelet count，PLT）;②腎功能相關(guān)指標(biāo)包括：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血肌酐（serum creatinine，Scr）;③濾器的使用壽命。

1.6 ?統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組病例凝血功能比較

觀察組和對照組病例治療前凝血功能各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;按設(shè)定的治療方案給予治療后兩組病例的APTT和PT均有一定程度升高，但對照組較觀察組上升程度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組病例的PLT均有一定程度降低，但對照組PLT水平值下降量比觀察組程度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組病例腎功能比較

觀察組和對照組病例治療前腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;通過治療，兩組患者BUN和Scr水平值均降低，并且觀察組降低水平比對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?濾器使用壽命比較

對照組和觀察組研究對象治療過程中濾器使用壽命分別為（28.93±4.80）h和（34.89±5.32）h，前者明顯較后者長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.126，P<0.05）。

3 ?討論

腎臟的主要功能是機(jī)體代謝藥物和毒物等產(chǎn)生廢物的排泄器官，膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷，腎臟排泄功能受損、甚至喪失，代謝垃圾積聚于體內(nèi)，最終將會導(dǎo)致機(jī)體多器官功能衰竭[4]。CRRT是模擬腎小球濾過原理，借助彌散和對流清除雜質(zhì)，是搶救重癥患者中較為常用的血液凈化技術(shù)，以互相置換的形式將機(jī)體所需物質(zhì)輸入，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性維持于平衡狀態(tài)[5]。因為機(jī)體液體的排出量能夠被CRRT精確掌控，從而保持治療過程中血液動力學(xué)的穩(wěn)態(tài)和較大程度地去除溶質(zhì)及炎性因子，可以進(jìn)一步使機(jī)體的炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能異常得到控制。在CRRT 工作中抗凝是至關(guān)重要的步驟，對于治療的成敗起了決定性作用[6]。該次研究發(fā)現(xiàn)：觀察組和對照組病例治療前凝血功能各項指標(biāo)比較差異無顯著性;按設(shè)定的治療方案給予治療后對照組研究對象的APTT和PT水平值上升程度明顯大于觀察組;兩組研究對象的PLT水平值均降低，對照組降低量大于觀察組，具有顯著性差異，說明CRRT治療中應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝較全身肝素化抗凝效果好。枸櫞酸鈉不僅是抗凝劑，而且還是置換液的堿基[7]。臨床治療中常用的抗凝劑是肝素，但肝素發(fā)揮抗凝作用的同時容易導(dǎo)致使用者出血量增加。枸櫞酸鈉屬于體外抗凝物質(zhì)，它的根離子能夠和人體血液中鈣離子發(fā)生化學(xué)反應(yīng)生成具有可溶性難解離的枸櫞酸鈣，能夠抑制凝血，而且沒有導(dǎo)致患者出血風(fēng)險的缺點。該次研究中觀察組和對照組病例治療前腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;通過治療，兩組患者BUN和Scr水平值均降低，并且觀察組降低水平治療后BUN（11.58±2.57）μmol/L、Scr（212.23±51.97）μmol/L比對照組BUN（15.32±2.62）μmol/L、Scr（253.84±55.12）μmol/L明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組比對照組研究對象濾器使用時間延長，且具有顯著性，這與劉文悅等[8]研究結(jié)果相一致。在其研究中，在患者CRRT治療過程中應(yīng)用枸櫞酸抗凝后的BUN和Scr水平分別為（12.16±2.71）umol/L、（206.95±49.62）umol/L，降低水平優(yōu)于全身肝素化抗凝。由此，枸櫞酸鈣在治療過程中可被清除，保障了體外循環(huán)的抗凝，補體激活得到抑制[9-10]。

綜上所述，枸櫞酸能夠減緩甚至阻滯氧自由基和炎性因子釋放，達(dá)到了抗炎和改善微循環(huán)的作用。于是，CRRT治療膿毒癥急性腎損傷患者過程中使用枸櫞酸抗凝的臨床功效比肝素化抗凝結(jié)果好，同時患者腎功能被改善，生存率將被有效提高。

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（收稿日期：2019-08-03）