劉培剛 南開大學(xué)附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院） （天津 300222）

內(nèi)容提要： 頑固性顱高壓控制目前仍然是腦卒中以及創(chuàng)傷性腦損傷后重度腦水腫的有效措施，目前臨床主要采用去骨瓣減壓術(shù)來(lái)緩解頑固性顱高壓。但是去骨瓣減壓術(shù)后通常存在大片骨缺損現(xiàn)象，需要對(duì)顱骨開展修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)可以有效緩解顱骨缺損綜合征，促進(jìn)正常顱內(nèi)壓的恢復(fù)以及改善患者神經(jīng)功能等，并且還可以不同程度提高患者的美觀程度。但是顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)以及術(shù)中應(yīng)用材料的選擇對(duì)重建性顱骨修補(bǔ)術(shù)的治療效果具有直接的影響，相關(guān)醫(yī)學(xué)專家學(xué)者對(duì)顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)以及所應(yīng)用材料開展了大量研究工作，取得了一系列新進(jìn)展和新認(rèn)識(shí)。文章對(duì)這些新進(jìn)展以及新認(rèn)識(shí)進(jìn)行綜合闡述，以期為臨床顱骨修補(bǔ)手術(shù)提供借鑒。

顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)于顱骨缺損患者恢復(fù)顱腔生理解剖結(jié)構(gòu)、修復(fù)顱骨損傷具有重要作用[1]。目前主要采用重建性顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，但是該方式對(duì)于顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)以及應(yīng)用材料均具有較高要求[2]。

1.顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)該在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施。隨著研究的不斷深入，部分專家認(rèn)為可以在早期，甚至是超早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。早期實(shí)施主要是指在去骨瓣減壓術(shù)后1～3個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，超早期實(shí)施主要是指在去骨瓣減壓術(shù)后1個(gè)月內(nèi)實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)[3]。臨床實(shí)踐表明早期實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，有助于患者神經(jīng)功能的改善和預(yù)后，同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥以及感染的發(fā)生率[4-6]。

2.顱骨修補(bǔ)材料

2.1 鈦合金材料

鈦合金是目前已知金屬中質(zhì)量最輕、穩(wěn)定性最好、生物相容性最好的金屬材料。在顱骨修補(bǔ)中采用鈦合金材料，具有較高的韌性和強(qiáng)度，具有良好的延展性以及組織兼容性，具有優(yōu)越的耐腐蝕性和耐磨損性，并且在顱骨修補(bǔ)術(shù)后不影響CT以及MRI檢查等[7]。除此之外，在目前的鈦合金顱骨修補(bǔ)術(shù)中采用電腦協(xié)助三維建模方式，不需要進(jìn)行額外塑形，可以更好達(dá)到患者對(duì)于美觀的要求[8]。其不足之處主要體現(xiàn)在價(jià)格昂貴以及修補(bǔ)物外露等方面。

2.2 自體骨材料

在自體骨材料方面，顱骨修補(bǔ)術(shù)主要采用患者的顱骨、肋骨以及肩胛骨等，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在良好的生物相容性以及隔溫防寒等方面[9]。自體骨具有完整的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和誘導(dǎo)成骨潛能，有助于骨質(zhì)生長(zhǎng)和骨緣愈合，對(duì)于兒童特別適用。此外，采用自體骨不需要進(jìn)行術(shù)中塑形，可以采用自體骨微粒對(duì)顱骨缺損進(jìn)行修補(bǔ)，還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。其不足之處主要體現(xiàn)在需要開展二次手術(shù)將合成材料植入，由于手術(shù)次數(shù)的增加容易引發(fā)患者發(fā)生感染的概率。

2.3 其他材料

顱骨修補(bǔ)采用的其他材料主要包括甲基丙烯酸甲酯、羥磷灰石、聚醚醚酮、聚乙烯等[11]。甲基丙烯酸甲酯化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、強(qiáng)度和韌性高、易塑形，但是長(zhǎng)期應(yīng)用容易引發(fā)炎癥反應(yīng)等；多孔羥磷灰石具有骨誘導(dǎo)性，有助于骨邊緣愈合；聚醚醚酮具有良好的生物相容性、耐高溫、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、完美塑形、感染率較低。聚乙烯具有良好的生物相容性，生物相容性好、質(zhì)量輕、易塑形，目前在大片骨缺損顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用較多。

3.早期顱骨修補(bǔ)術(shù)中不同材料的應(yīng)用

3.1 早期顱骨修補(bǔ)術(shù)中鈦合金材料的應(yīng)用

相比不銹鋼材料，鈦合金材料在顱骨修補(bǔ)術(shù)中具有重量輕、熱傳導(dǎo)性好以及透過(guò)射線等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)應(yīng)用鈦網(wǎng)板等鈦合金材料可以提高生物材料的韌性和強(qiáng)度。王蕾等[12]基于三維打印技術(shù)制作鈦合金修復(fù)體，對(duì)兔顱骨缺損進(jìn)行了有效修補(bǔ)，結(jié)果顯示術(shù)后顱骨外形美觀，沒(méi)有發(fā)生顱內(nèi)感染、頭皮潰爛以及移位等不良現(xiàn)象。王森等[13]選取顱骨缺損手術(shù)修補(bǔ)術(shù)患者99例作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，基于不同的手術(shù)時(shí)間將其分為早期組（52例）和常規(guī)組（47例），結(jié)果顯示早期組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分、遠(yuǎn)期卡氏功能狀態(tài)評(píng)分、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間等明顯優(yōu)于常規(guī)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 早期顱骨修補(bǔ)術(shù)中自體骨材料的應(yīng)用

現(xiàn)階段在早期顱骨修補(bǔ)術(shù)中自體骨是應(yīng)用最為廣泛的修補(bǔ)材料。楊紀(jì)明等[14]選取65例采用自體骨材料進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者作為研究對(duì)象，分析了自體顱骨在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示所有患者均一期愈合，只有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)血腫并發(fā)癥，表明自體骨在早期顱骨修補(bǔ)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。王憲征等[15]分析了不同顱骨修補(bǔ)材料在早期顱骨修補(bǔ)中的并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示應(yīng)用鈦合金材料的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，應(yīng)用自體骨的并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，應(yīng)用硅膠的并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，表明在顱骨修補(bǔ)術(shù)材料應(yīng)用方面鈦合金材料和自體骨的應(yīng)用價(jià)值更高。

4.小結(jié)

基于上述分析，所以早期顱骨修補(bǔ)相對(duì)于常規(guī)顱骨修補(bǔ)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、顱內(nèi)感染，患者神經(jīng)功能恢復(fù)等方面更具有較大優(yōu)勢(shì)。在顱骨修補(bǔ)材料選取方面，要考慮到多方面的因素，例如：患者的身體條件，經(jīng)濟(jì)條件，醫(yī)療條件以及手術(shù)時(shí)突發(fā)因素等，目前臨床主要采用自體骨進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，整體來(lái)說(shuō)應(yīng)用效果較好。鈦合金材料也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，但是其價(jià)格昂貴，有一定的導(dǎo)熱特性，在一定程度上限制了其進(jìn)一步廣泛應(yīng)用。甲基丙烯酸甲酯、羥磷灰石、聚醚醚酮、聚乙烯等其他顱骨修補(bǔ)材料目前也處在不斷的研究應(yīng)用中，隨著新技術(shù)和新材料的研制，結(jié)合不斷發(fā)展的三維打印技術(shù)，相信不久的將來(lái)這些材料可以在顱骨修補(bǔ)術(shù)中發(fā)揮更大的價(jià)值。