羅 麗

約有超過40%的重度顱腦外傷患者合并有吞咽障礙，特別是老年腦外傷患者，吞咽障礙發(fā)生后，不僅增加了患者誤咽食水和吸入肺部機(jī)會(huì)，且導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。對(duì)腦外傷合并吞咽障礙患者盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)意義重大。為此，我們選擇一組近年來在我院腦外科住院治療的老年腦外傷合并吞咽障礙患者為觀察對(duì)象，按入選時(shí)間隨機(jī)分為康復(fù)護(hù)理組和對(duì)照組，康復(fù)護(hù)理組另行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，治療前、15d時(shí)及出院前接受“洼田氏飲水試驗(yàn)”和“藤島吞咽測(cè)試”評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 資料 選擇2017年1月至12月在我院腦外科住院治療的老年腦外傷吞咽障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的腦外傷史，且在外傷后12h內(nèi)入住我院；②年齡≥60歲；③GCS評(píng)分在4～8分之間；④住院期間出現(xiàn)吞咽障礙癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷及嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者。本文入選老年腦外傷吞咽障礙患者73例，男性49例，女性24例，年齡60～78歲，平均年齡(66.09±12.51)歲。

1.2 方法

1.2.1 分組及早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法：入選患者按入選序號(hào)奇偶分為康復(fù)護(hù)理組(37例)和對(duì)照組(36例)。兩組對(duì)象均接受我科腦外傷常規(guī)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理組另行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體包括：①觸覺刺激：用棉簽刺激面頰內(nèi)外、唇周及舌部處，增加這些位置敏感度；②空吞咽及咽部冷刺激：用棉棒蘸冷凍水刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作；③促進(jìn)舌運(yùn)動(dòng)：練習(xí)舌尖、舌體向口腔后部抬升，面頰吸入，用壓舌板在舌上進(jìn)行滑動(dòng)壓迫等活動(dòng)；④攝食訓(xùn)練：患者頭部前屈，從健側(cè)進(jìn)食，利于食物向舌根運(yùn)送，減少誤咽危險(xiǎn)。⑤頸部鍛煉：活動(dòng)頸部增強(qiáng)頸部肌力，利用頸部屈伸活動(dòng)引起咽下吞咽。以上各個(gè)內(nèi)容，訓(xùn)練1次/d，30min/次，10次為1個(gè)療程，共執(zhí)行2個(gè)療程。

1.2.2 吞咽障礙評(píng)估工具選擇及內(nèi)容：采用以下兩種評(píng)估工具：⑴洼田氏飲水試驗(yàn)：①1級(jí)：在5s內(nèi)將30ml溫水順利吞咽下，評(píng)5分。②2級(jí)：在5～10s內(nèi)進(jìn)行≥2次吞咽下，無嗆咳，評(píng)4分。③3級(jí)：在5～10s內(nèi)1次吞咽下，有嗆咳，評(píng)3分。④4級(jí)：在5～10s內(nèi)進(jìn)行≥2次吞咽下，有嗆咳，評(píng)2分。⑤5級(jí)：10s內(nèi)全量咽下較為困難，頻頻嗆咳，評(píng)1分。⑵藤島吞咽測(cè)試：①1分：不能經(jīng)口進(jìn)食，不適合吞咽訓(xùn)練。②2分：不能經(jīng)口進(jìn)食，適合行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練。③3分：不能經(jīng)口進(jìn)食，適合攝食訓(xùn)練。④4分：能少量進(jìn)食，但需靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑤5分：能攝入1～2種食物，僅需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑥6分：能攝入3種食物，僅需小部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑦7分：能攝入3種食物，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑧8分：能經(jīng)口進(jìn)大多數(shù)食物。⑨9分：能經(jīng)口進(jìn)食食物，不需特殊干預(yù)。⑩10分：吞咽功能正常。兩項(xiàng)測(cè)驗(yàn)評(píng)估分值越低說明該項(xiàng)障礙越嚴(yán)重。評(píng)估時(shí)間設(shè)定在開始前、15d時(shí)及出院前進(jìn)行。

2.結(jié)果

兩組患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能各項(xiàng)測(cè)試評(píng)分比較見表1。結(jié)果表明，兩組患者開始治療前洼田氏飲水試驗(yàn)和藤島吞咽測(cè)試測(cè)試評(píng)分接近(P>0.05)，兩組患者住院15d時(shí)及出院前兩項(xiàng)吞咽功能測(cè)試評(píng)分均明顯高于開始治療前，同時(shí)康復(fù)護(hù)理組治療后吞咽功能測(cè)試評(píng)分均明顯高于對(duì)照組同期測(cè)試結(jié)果(P<0.01，P<0.05)。

表1 兩組患者康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能各項(xiàng)測(cè)試評(píng)分比較

注：與治療前比較aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較cP<0.05，dP<0.01。

3.討論

吞咽障礙是指人類吞咽中一個(gè)或多個(gè)過程出現(xiàn)食物、口水嗆入呼吸道的癥狀和表現(xiàn)，原發(fā)病多為顱腦外傷或腦卒中。吞咽障礙意味著發(fā)生了與吞咽功能有關(guān)的神經(jīng)損傷，常見于第5、第7、第9、第10、第12單側(cè)或雙側(cè)顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致的假性延髓性麻痹，嚴(yán)重影響原發(fā)病的療效、轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量。如果處理不當(dāng)，常會(huì)引起吸入性肺炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。吞咽功能障礙患者大多伴隨咽、喉、腭舌肌廢用性萎縮，這些都不利于病后吞咽功能重建，及時(shí)進(jìn)行吞咽功能康復(fù)治療很有必要。我們針對(duì)這些表現(xiàn)，設(shè)計(jì)了“腦外傷吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案”，內(nèi)容包括觸覺刺激、空吞咽及咽部冷刺激、促進(jìn)舌運(yùn)動(dòng)、攝食訓(xùn)練和頸部鍛煉等方法。入選對(duì)象為近年來在我院腦外科住院治療的老年顱腦外傷合并吞咽障礙患者，隨機(jī)將他們分為康復(fù)護(hù)理組和對(duì)照組，治療前、15d時(shí)及出院前分別進(jìn)行了3次“洼田氏飲水試驗(yàn)”和“藤島吞咽測(cè)試”評(píng)估，比較測(cè)驗(yàn)數(shù)據(jù)。評(píng)估結(jié)果顯示，兩組患者開始治療前洼田氏飲水試驗(yàn)和藤島吞咽測(cè)試測(cè)試評(píng)分接近，兩組患者住院15d時(shí)及出院前上述吞咽功能測(cè)試評(píng)分均明顯高于開始治療前，同時(shí)康復(fù)護(hù)理組治療后測(cè)試評(píng)分均明顯高于對(duì)照組同期測(cè)試結(jié)果。這些現(xiàn)象告訴我們，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)顯著改善了老年腦外傷吞咽障礙患者各類療效指標(biāo)，國(guó)內(nèi)一些不分年齡的同類觀察[3，4]與本研究結(jié)果近似。

綜上所述，盡早對(duì)老年腦外傷吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善患者身體營(yíng)養(yǎng)狀況，減少食物誤咽和誤吸入肺部可能，避免發(fā)生吸入性肺炎，值得在腦外科臨床中推廣和普及。