楊妍蓉

【摘要】 目的：研究針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)的臨床效果。方法：選取2017年5月-2018年11月在本院行下肢骨科手術(shù)的64例老年患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單一組（32例）與針刺組（32例）。單一組接受單純的硬膜外間隙阻滯麻醉（硬膜外麻醉），針刺組接受針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉。比較兩組的麻醉用藥量、麻醉效果及血壓、心率、血糖變化的情況。結(jié)果：?jiǎn)我唤M老年患者的硬膜外麻醉首次用藥量、每例平均用量、每小時(shí)平均用量均明顯高于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。針刺組的優(yōu)良率為93.75%，明顯高于單一組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉后30 min、術(shù)畢，兩組的收縮壓、舒張壓水平均較麻醉前有明顯下降（P<0.05）;術(shù)畢時(shí)，單一組的舒張壓水平明顯低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。單一組在麻醉后30 min、術(shù)畢的血糖與麻醉前比較，均有明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在術(shù)畢時(shí)血糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)中具有確切的麻醉效果，能夠減少患者的硬膜外麻醉用藥量，完善麻醉效果，維持患者機(jī)體內(nèi)的血壓、血糖、心率等生命特征穩(wěn)定，確?；颊唔樌瓿墒中g(shù)，保證患者的手術(shù)治療安全，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 針刺 老年下肢骨科手術(shù) 復(fù)合小劑量硬膜外麻醉

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of acupuncture combined with low dose epidural anesthesia on lower limb orthopedic surgery in the elderly. Method： 64 cases of lower limb orthopaedic surgery for the elderly in our hospital from May 2017 to November 2018 were selected as the research objects. They were divided into single group （32 cases） and acupuncture group （32 cases） according to random number method. The single group received simple epidural space block anesthesia （epidural anesthesia） and the acupuncture group received acupuncture combined with small dose epidural anesthesia. The anesthetic dosage， anesthetic effect and the influence on blood pressure， heart rate and blood sugar were compared between the two groups. Result： The first dose， average dose per case and average dose per hour of epidural anesthesia in the elderly patients in the single group were significantly higher than those in the acupuncture group， with statistically significant differences （P<0.05）. The excellent and good rate of acupuncture group was 93.75%， which was significantly higher than 68.75% of single group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 30 min after anesthesia and after surgery， the levels of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in both groups were significantly lower than those of before anesthesia （P<0.05）; at the end of operation， the diastolic blood pressure in the single group was significantly lower than that in the acupuncture group， with statistically significant difference （P<0.05）. Blood glucose of the single group increased significantly 30 min after anesthesia and after surgery compared with that before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was a statistically significant difference in blood glucose level between the two groups at the end of surgery （P<0.05）. Conclusion： Acupuncture combined with low-dose epidural anesthesia has a definite anesthetic effect in lower limb orthopedic surgery in the elderly， it can reduce the dosage of epidural anesthesia， improve the anesthetic effect， maintain the stability of blood pressure， blood sugar， heart rate and other life characteristics of patients， ensure the smooth completion of surgery， ensure the safety of surgical treatment of patients， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Acupuncture Orthopaedic surgery of lower limbs in the elderly Compound low-dose epidural anesthesia

First-authors address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.005

近年來，以針刺麻醉為主復(fù)合小劑量硬膜外麻醉經(jīng)過臨床多年研究已取得良好的麻醉效果，在臨床上獲得了理想的手術(shù)效果[1]。但因復(fù)合麻醉其作用機(jī)制當(dāng)前尚未明確，仍然需要人們深入探究其使用的必要性及規(guī)律性[2]。對(duì)進(jìn)行下肢骨科手術(shù)的老年患者而言，在針刺麻醉的基礎(chǔ)上使用復(fù)合小劑量硬膜外麻醉可有效減少麻醉用藥量，在具備良好的鎮(zhèn)痛效果時(shí)還可縮短麻醉潛伏期，降低麻醉手術(shù)危險(xiǎn)性，提高患者治療安全性[3-4]。鑒于此，本文現(xiàn)對(duì)針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)的臨床效果進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年11月在本院行下肢骨科手術(shù)的64例老年患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～85歲;意識(shí)清醒，身體能夠接受手術(shù)者;自愿參與本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本次研究所用藥物過敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為單一組（32例）與針刺組（32例）。研究征得所有患者及其家屬同意的情況下簽署《知情同意書》，受本院倫理委員會(huì)監(jiān)督。

1.2 方法 （1）單一組接受單純的硬膜外間隙阻滯麻醉（硬膜外麻醉）。（2）針刺組接受針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉，具體步驟如下：患者入手術(shù)室后對(duì)其各項(xiàng)生命體征進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)并做好相關(guān)記錄，隨后給予吸氧開通靜脈通路，在選擇L2～3或L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管，在穿刺完成后指導(dǎo)患者平臥于手術(shù)床開始行針刺麻醉手術(shù)：取臀痛穴、三陽絡(luò)穴、肩髃穴、極泉穴、手三里穴為主穴，取人中穴、陽白穴、內(nèi)關(guān)穴及合谷穴為配穴，針刺于健側(cè)上肢的位置即可，采用電針刺激的方法，將電針刺激儀的頻率設(shè)置為2/15 Hz，其刺激量、疏密波在可耐受范圍（2～3 mA）為宜。在選擇穴位上針刺得氣后，再使用1～2組導(dǎo)線，選擇2～4個(gè)穴位將電針儀進(jìn)行連接，調(diào)整刺激參數(shù)至適宜即可。在針刺麻醉起效后，開始進(jìn)行硬膜外麻醉：選用2%利多卡因4 mL注入硬膜外，在無特殊情況發(fā)生且出現(xiàn)麻醉平面后，在推注2%利多卡因6 mL至硬膜外，讓硬膜麻醉阻滯平面維持在T10～L4范圍內(nèi)，可擺置手術(shù)體位開始進(jìn)行手術(shù)。若為達(dá)到理想平面可每次少量追加3 mL的利多卡因，直至達(dá)到理想的麻醉效果后再開始手術(shù)。兩組在麻醉40 min后，可追加利多卡因首次劑量的1/3麻醉量以維持麻醉平面，手術(shù)期間一旦出現(xiàn)異常立即采取對(duì)癥處理，術(shù)后給予抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的麻醉用藥量、麻醉效果及對(duì)血壓、心率、血糖的影響。（1）詳細(xì)記錄兩組老年患者的硬膜外麻醉首次用藥量、每例平均用量、每小時(shí)平均用量情況并進(jìn)行比較[5]。（2）麻醉效果可分為優(yōu)、良、差、失敗?；颊咴谛g(shù)中表情自然，其血壓與心率等生命體征平穩(wěn)，在使用鎮(zhèn)靜藥物后，無訴痛且手術(shù)順利完成則為優(yōu);患者在術(shù)中偶然會(huì)有痛苦表情，血壓及心率加快，在追加5 mL左右的麻醉藥物后手術(shù)可順利完成則為良;患者術(shù)后其表情較為痛苦，伴有肌肉緊張、出汗、呻吟等表現(xiàn)，血壓及心率明顯升高，主訴疼痛，在追加大于10 mL麻醉藥物后方可完成手術(shù)為差;患者表情為痛苦，主訴疼痛劇烈，需改用其他麻醉方式則為失敗[6-7]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）詳細(xì)記錄兩組老年患者在麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)畢時(shí)的收縮壓、舒張壓水平并進(jìn)行比較。（4）詳細(xì)記錄兩組老年患者在麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)畢時(shí)的心率、血糖并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 單一組：男21例，女11例，年齡最小60歲，最大84歲，平均（73.02±1.05）歲;體重60～71 kg，平均（65.23±0.25）kg;針刺組：男22例，女10例，年齡最小61歲，最大84歲，平均（73.06±1.09）歲;體重60～71 kg，平均（65.29±0.29）kg。兩組患者ASA分級(jí)均為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。兩組患者的性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組老年患者的硬膜外麻醉用藥量比較 單一組的硬膜外麻醉首次用藥量、每例平均用量、每小時(shí)平均用量均明顯高于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組老年患者的麻醉效果比較 針刺組的優(yōu)良率為93.75%，明顯高于單一組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組老年患者麻醉前后的血壓變化情況比較 麻醉后30 min、術(shù)畢，兩組的收縮壓、舒張壓水平均較麻醉前有明顯下降（P<0.05）;但兩組在麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)畢的收縮壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;且兩組在麻醉前、麻醉后30 min的舒張壓水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而術(shù)畢時(shí)，單一組的舒張壓水平明顯低于針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組老年患者麻醉前后的心率、血糖變化情況比較 兩組的心率、血糖在麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)畢比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;且針刺組的心率、血糖在麻醉后30 min、術(shù)畢與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而單一組的血糖在麻醉后30 min、術(shù)畢與麻醉前比較，均有明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組在術(shù)畢時(shí)血糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年人因自身各項(xiàng)生理功能在不斷下降，且伴有多種基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等，這些都是患者麻醉手術(shù)耐受降低、加大麻醉量的主要影響因素，因而在臨床研究中如何降低麻醉用量、提高手術(shù)承受力也是主要研究熱點(diǎn)之一[8]。近年來，經(jīng)過許多研究學(xué)者的臨床探索發(fā)現(xiàn)，針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉可在具備良好麻醉效果的基礎(chǔ)上減少硬膜外麻醉使用劑量，確?；颊唔樌瓿墒中g(shù)，保障患者的麻醉手術(shù)安全[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，單一組老年患者的硬膜外麻醉首次用藥量、每例平均用量、每小時(shí)平均用量均明顯多于針刺組（P<0.05）。因針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉是在針刺麻醉的基礎(chǔ)上，小劑量的分次給藥，因針刺刺激了中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成內(nèi)源性阿片肽，提高了耐痛閾，起到了快速鎮(zhèn)痛的效果，降低了對(duì)患者機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)造成的影響[11-12]。而單純的硬膜外麻醉雖然對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)影響也較小但因其鎮(zhèn)痛效果慢，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，故而會(huì)增加患者麻醉痛苦，影響麻醉的效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示，針刺組的優(yōu)良率為93.75%，高于單一組的68.75%（P<0.05）。證實(shí)了相較于單純的硬膜外麻醉，針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中的麻醉效果明顯更佳。因針刺麻醉可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使得硬膜外麻醉部分相對(duì)阻滯平面增寬，變成完全阻滯平面，從而縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，使復(fù)合麻醉在達(dá)到理想的麻醉平面的同時(shí)還可減少硬膜外麻醉用藥量，同時(shí)還減少了對(duì)患者血壓的影響，提高了麻醉的安全性，因此針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉適于老年患者[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，麻醉后30 min、術(shù)畢，兩組的收縮壓水平均較麻醉前有明顯下降（P<0.05）;單一組的收縮壓水平在麻醉前、麻醉后30 min、術(shù)畢和針刺組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單一組的舒張壓水平在麻醉前、麻醉后30 min與針刺組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)畢時(shí)，單一組的舒張壓水平明顯低于針刺組，且單一組的血壓水平在麻醉后30 min、術(shù)畢時(shí)均明顯低于麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因針刺麻醉主要刺激作用于交感神經(jīng)，可對(duì)機(jī)體交感神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)整，增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定循環(huán)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，且因兩組的硬膜外麻醉步驟相同，故而使得兩組硬膜外麻醉阻滯平面均達(dá)到T10～L3以上，起到了鎮(zhèn)痛作用，但因針刺可使松弛患者肌肉，彌補(bǔ)了復(fù)合硬膜外麻醉肌肉松弛不足的缺點(diǎn)，讓麻醉鎮(zhèn)痛效果充分發(fā)揮至完全，滿足了下肢骨折麻醉手術(shù)的要求，相較于單純的硬膜外麻醉更具有優(yōu)越性，故而提高了患者在手術(shù)過程中舒張壓和收縮壓穩(wěn)定性，讓患者的生命體征更加平穩(wěn)固定[17-18]。

除此之外，本文研究結(jié)果還顯示，針刺組與單一組的心率、血糖在麻醉前、麻醉后30 min比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;且針刺組的心率、血糖在麻醉后30 min、術(shù)畢與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而與麻醉前比較，單一組的血糖在麻醉后30 min、術(shù)畢時(shí)均有明顯上升（P<0.05），兩組在術(shù)畢時(shí)血糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;因術(shù)中心率加快、血糖升高均為一種機(jī)體受到刺激后產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，在應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)激激素會(huì)增加外周肌肉糖異生和肝葡萄糖產(chǎn)生，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性降低，而針刺可通過根據(jù)患者的實(shí)際病情、耐受性來靈活了解其可應(yīng)用的穴位數(shù)量和刺激量的大小，在患者可耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)麻醉，有效縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，在不影響手術(shù)部位的情況下，控制麻醉用量，達(dá)到良好的麻醉效果，提高完善患者的鎮(zhèn)痛作用[19-20]。

綜上所述，針刺復(fù)合小劑量硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨科手術(shù)中具有確切的麻醉效果，能夠減少患者的硬膜外麻醉用藥量，完善麻醉效果，維持患者機(jī)體內(nèi)的血壓、血糖、心率等生命特征穩(wěn)定，確保患者順利完成手術(shù)，保證患者的手術(shù)治療安全，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-14） （本文編輯：張爽）