梁麗麗 潘文 何志鏗

【摘要】 目的：探討MRA與CT血管造影診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年1月-2019年2月本院收治的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者40例，行MRA檢查與CT動(dòng)脈血管造影檢查后，再進(jìn)行DSA病情確診和治療。以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRA和CTA檢測(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的符合率、高估率以及低估率;統(tǒng)計(jì)下肢動(dòng)脈血管病變分級(jí)情況，以DSA結(jié)果為參照，比較MRA和CTA對(duì)病變血管檢測(cè)的一致性。結(jié)果：MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥符合率為98.81%，高于CTA的97.62%，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的高估率和低估率分別為0.6%、0.6%，均低于CTA的1.2%、1.2%，但兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;MRA與CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的Kappa值均高于0.75，具有高度一致性。結(jié)論：MRA與CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥均具有較高的準(zhǔn)確性與一致性，在臨床上具有一定應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 MR血管造影 CT血管造影 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

[Abstract] Objective： To explore the value of MRA and CT angiography in the diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliterans. Method： A total of 40 patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans treated in our hospital from January 2017 to February 2019 were selected. The patients were diagnosed by MRA and CT angiography， and then treated by DSA. DSA results were the gold standard. The coincidence rate， overestimation rate and underestimation rate of MRA and CTA in detecting arteriosclerosis obliterans of lower extremities were compared. The arterial lesions of the lower extremities were counted， reference to DSA results， the consistency of MRA and CTA in detecting arteriosclerosis obliterans of lower extremities was compared. Result： The coincidence rate of MRA in diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliteration was 98.81%， higher than 97.62% of CTA， but there was no significant difference between them （P>0.05）. The overestimation rate and underestimation rate of MRA in diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliteration were 0.6%， 0.6%， they were lower than 1.2%， 1.2% of CTA， but there were no significant differences between them （P>0.05）. Kappa values of MRA and CTA in the diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliterans were higher than 0.75， which was highly consistent. Conclusion： MRA and CTA have high accuracy and consistency in the diagnosis of lower extremity arteriosclerosis obliterans， and have certain clinical application value.

[Key words] MR angiography CT angiography Lower extremity arteriosclerosis obliterans

First-authors address： Central Hospital in Chancheng District of Foshan City， Foshan 528031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.033

隨著社會(huì)人口老齡化的加速以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）成了在臨床上較為常見(jiàn)的周?chē)苄约膊1]。其使患者肢體活動(dòng)受限、降低勞作能力等，若得不到及時(shí)有效的診斷與治療，可嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，伴隨現(xiàn)代科技的進(jìn)步與醫(yī)療設(shè)備的更新迭代，影像學(xué)檢查技術(shù)也得到了相應(yīng)的發(fā)展，為及時(shí)診斷LEASO提供了科學(xué)依據(jù)。目前來(lái)說(shuō)，在臨床上常用于診斷LEASO的手段有超聲檢查、數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT動(dòng)脈血管造影（CTA）以及磁共振血管造影（MRA）等[4-6]。其中DSA是作為診斷血管發(fā)生病理情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清晰準(zhǔn)確顯示血管發(fā)生病變的位置、程度等，以配合治療，但是其弊端在于創(chuàng)傷性高、操作相對(duì)復(fù)雜[7]。而CTA與MRA的大力發(fā)展與廣泛應(yīng)用得益于近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，兩項(xiàng)檢查方式各具優(yōu)勢(shì)[8]。本文通過(guò)研究CTA與MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥結(jié)果的對(duì)比分析，為明確兩種檢查方法在LEASO診斷中的應(yīng)用價(jià)值提供客觀參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年2月在本院就診且住院的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者40例，男27例，女13例;年齡53～76歲，平均（65.8±4.2）歲;病程10個(gè)月～3年，平均（1.2±0.3）年。在臨床癥狀上表現(xiàn)為早期下肢疼痛、下肢肌肉腫脹、行走過(guò)程中偶爾出現(xiàn)麻木、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)間歇性跛行，組織壞疽等肢體缺血的表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤;肝腎、心、腦、血管等其他器官或系統(tǒng)患有嚴(yán)重疾病;精神病或意識(shí)障礙。此次研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 40例患者均行MRA檢查與CT動(dòng)脈血管造影檢查，且行DSA進(jìn)行病情確診和治療。

1.2.1 MRA檢查 患者取仰臥位，足先進(jìn)，采用西門(mén)子Skyra 3.0T全身MR掃描儀，使用體部相控陣專(zhuān)用線圈。高壓注射器以2.5 mL/s速度經(jīng)肘靜脈注射造影劑釓布醇（生產(chǎn)廠家：Bayer AG，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140514）7.5 mL，使用3D動(dòng)態(tài)快速梯度回波序列分三段進(jìn)行冠狀位掃描采集數(shù)據(jù)：第一段顯示下段腹主動(dòng)脈及盆腔動(dòng)脈，第二段顯示大腿動(dòng)脈，第三段顯示小腿動(dòng)脈以及雙足動(dòng)脈。MRA掃描所得原始圖像采用減影技術(shù)將下肢動(dòng)脈血管以最大密度投影（MIP）后處理方式來(lái)重建多個(gè)角度的下肢動(dòng)脈血管樹(shù)圖像和類(lèi)似DSA的全程負(fù)像。

1.2.2 CTA檢查 患者取仰臥位，足先進(jìn)，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，采用西門(mén)子炫速雙源CT機(jī)，分雙期注射非離子造影劑碘海醇（生產(chǎn)廠家：上海通用電氣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20000592）90 mL：按照先快后慢的原則，第一期以3.5 mL/s的速度靜脈團(tuán)注對(duì)比劑50 mL，第二期以2.5 mL/s的速度靜脈團(tuán)注對(duì)比劑40 mL及50 mL生理鹽水;團(tuán)注追蹤腘動(dòng)脈層面，看到造影劑進(jìn)入腘動(dòng)脈即可手動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描范圍為腰3椎體至足尖平面，掃描時(shí)間約為30 s。由于CT檢查存在一定的輻射危害，應(yīng)當(dāng)對(duì)非檢查部位進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮椛浞雷o(hù)措施。掃描后的CTA原始圖像利用多種后處理方法對(duì)下肢血管進(jìn)行重建，如容積再現(xiàn)（VRT）、多層面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 以DSA結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較MRA和CTA檢測(cè)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的符合率、高估率以及低估率，其中診斷符合率=MRA或CTA檢測(cè)結(jié)果和DS結(jié)果一致的例數(shù)/總例數(shù)×100%;高估率=MRA或CTA檢測(cè)結(jié)果狹窄程度高于DSA結(jié)果的例數(shù)/總例數(shù)×100%;低估率=MRA或CTA檢測(cè)結(jié)果狹窄程度低于DSA結(jié)果的例數(shù)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)下肢動(dòng)脈血管病變分級(jí)情況，以DSA結(jié)果為參照，比較MRA和CTA對(duì)病變血管檢測(cè)的一致性。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將下肢動(dòng)脈分為三大段：髂動(dòng)脈段（髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈）;股、腘動(dòng)脈段（股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈）;膝下動(dòng)脈段（脛前動(dòng)脈、腓動(dòng)脈以及脛后動(dòng)脈），共14段。參考狹窄、閉塞性周?chē)懿∽兎旨?jí)方法，將下肢動(dòng)脈血管狹窄程度分為5個(gè)層級(jí)：閉塞（100%）、重度狹窄（75%～99%）、中度狹窄（50%～74%）、輕度狹窄（1%～49%）、正常（無(wú)狹窄），血管管腔狹窄達(dá)中度及以上判定為主病變血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄收集試驗(yàn)數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。同時(shí)應(yīng)用Kappa對(duì)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa≥0.75時(shí)表明兩者一致性較好，0.75>Kappa≥0.4時(shí)一致性一般，Kappa<0.4時(shí)表示兩者一致性較差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRA與CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的符合率、高估率及低估率比較 MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的符合率為98.81%（498/504），高于CTA的97.62%（492/504），但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與DSA結(jié)果比較，MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥被高估的有3例，被低估的有3例，高估率和低估率均為0.6%;與DSA結(jié)果比較，CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥被高估的有6例，被低估的有6例，高估率和低估率均為1.2%;MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的高估率和低估率均低于CTA，但兩者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 MRA與CTA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷比較 以DSA結(jié)果為參照，對(duì)比MRA與CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一致性，MRA與CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的Kappa值均高于0.75，具有高度一致性，見(jiàn)表3。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生于中老年人群中，涉及腹主動(dòng)脈以及其遠(yuǎn)程主干血管的病變，進(jìn)而導(dǎo)致慢性下肢缺血癥狀[9-10]。目前而言，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病因素尚無(wú)明確闡述說(shuō)明，有學(xué)者認(rèn)為是由于諸多因素綜合作用的結(jié)果，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、體態(tài)豐滿等[11-13]。在臨床診斷中，影像學(xué)檢查技術(shù)與介入技術(shù)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷提供了具體的、充分的、科學(xué)客觀的依據(jù)[14]。MRA檢查具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，CTA具有掃描速度快、分辨率高等優(yōu)點(diǎn)[15]，尤其是近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)得到大力的發(fā)展，MRA和CTA的診斷與DSA結(jié)果幾乎無(wú)異，并且更為方便直觀[16]。故而MRA與CTA在下肢血管病變?cè)\斷中的應(yīng)用變得越來(lái)越廣泛。

本研究結(jié)果顯示，MRA與CTA診斷對(duì)DSA結(jié)果的符合率分別為98.81%、97.62%，同時(shí)均具有較低的高估率與低估率。在黃德珍等[17]的研究中顯示，增強(qiáng)MRA與CTA對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷符合率分別為84.59%、90.82%，這與本研究結(jié)果存在的誤差可能是由于樣本人數(shù)不同、性別比例不同、納入患者合并病癥不同等原因引起。此外，吳戈等[18]研究也表示CTA與3D CE-MRA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥均具有較好的可靠性與較高的準(zhǔn)確率，有助于為臨床診斷提供客觀依據(jù)。本文一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，以DSA結(jié)果為參考，CTA診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一致性略高于MRA，但是兩者的一致性均高于0.75，說(shuō)明與DSA檢查結(jié)果具有高度一致性，提示MRA與CTA檢查對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥具有較好的診斷參考。張媛等[19]對(duì)25例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者進(jìn)行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)在評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥支架內(nèi)再狹窄上，CTA與DSA具有極高的一致性;此外，黃葉明等[20]指出，76例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者M(jìn)RA檢查結(jié)果，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，其中MRA對(duì)完全閉塞診斷的特異度與敏感度均達(dá)100%，當(dāng)動(dòng)脈管腔狹窄程度達(dá)到中度以上時(shí)，MRA的敏感度為97.9%，特異性為96.4%，說(shuō)明MRA在診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。