周偉麗，李 臻，周 進(jìn)，趙旭東，王康兒，賀昌林，陳光明，周卸來

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 1.麻醉科；2.泌尿外科，浙江 杭州310015)

外科手術(shù)是臨床疾病的主要治療手段，大多數(shù)手術(shù)都需在手術(shù)室中于麻醉下進(jìn)行。麻醉使患者全身或局部失去知覺，生理性自我保護(hù)能力全部或部分散失，從而容易使患者的身體受到傷害[1-2]。陰莖是凸出于體表的男性生殖器官，又術(shù)中發(fā)生勃起時會變大變硬，易受擠壓和折彎。另外術(shù)中有時需對陰莖進(jìn)行醫(yī)療操作，如留置導(dǎo)尿、經(jīng)尿道手術(shù)等，上述因素均易使男性患者在行非陰莖手術(shù)時陰莖遭受意外損傷，有的甚至不可逆轉(zhuǎn)，引起患者生殖和性功能的損害，從而給患者帶來身心上的傷害。所以在麻醉手術(shù)期間對男性患者的陰莖進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)的管理保護(hù)非常重要，其不但關(guān)系到患者術(shù)后的順利康復(fù)，同時也可避免不必要的醫(yī)患糾紛。本文對手術(shù)室行麻醉下非陰莖手術(shù)患者中發(fā)生陰莖相關(guān)不良事件及損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，并就如何對非陰莖手術(shù)患者在麻醉手術(shù)期間的陰莖管理保護(hù)進(jìn)行討論總結(jié)，旨在提出一個規(guī)范、科學(xué)的對非陰莖手術(shù)患者進(jìn)行陰莖健康管理的策略。

1 臨床資料

2017年1月—2018年12月間，于本院手術(shù)室于麻醉下行非陰莖手術(shù)患者中發(fā)生陰莖相關(guān)不良事件及損傷9例，年齡21～68歲，其中導(dǎo)尿時致尿道損傷2例，導(dǎo)尿管過度牽拉至尿道損傷出血2例，俯臥位時陰莖發(fā)生勃起而過度折彎1例，導(dǎo)尿后包皮未復(fù)位而致包皮嵌頓水腫3例，經(jīng)尿道手術(shù)時陰莖發(fā)生異常勃起致陰莖損傷術(shù)后疼痛1例。手術(shù)類別：顱腦部手術(shù)1例，口腔整形手術(shù)1例，肺部手術(shù)1例，脊柱手術(shù)2例，腹部手術(shù)2例，泌尿系手術(shù)2例。預(yù)后：導(dǎo)尿時致尿道損傷的2例患者，1例請泌尿科?？漆t(yī)生繼續(xù)行導(dǎo)尿成功，1例繼續(xù)導(dǎo)尿不成功而行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，2例均于1周后拔出導(dǎo)尿管和造瘺管而自主順利排尿；導(dǎo)尿管過度牽拉至尿道損傷出血的2例患者，1例血尿明顯改留置三腔導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗，1例僅尿道口少量出血，予以繼續(xù)留置導(dǎo)尿，2例分別于2周及1周后拔除導(dǎo)尿管而自主順利排尿；俯臥位時陰莖發(fā)生勃起而過度折彎的1例患者，手術(shù)后復(fù)位時發(fā)現(xiàn)陰莖近根部背側(cè)有輕度淤血腫脹，術(shù)后局部有疼痛，1周后淤血腫脹及疼痛基本消失，后隨訪勃起功能無明顯異常；導(dǎo)尿后發(fā)生包皮嵌頓水腫的3例患者，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)予以包皮及時復(fù)位，局部予以5%聚維酮碘消毒護(hù)理，水腫3天內(nèi)消退；經(jīng)尿道手術(shù)時陰莖發(fā)生異常勃起致陰莖損傷的1例，術(shù)后陰莖無明顯淤血腫脹，但疼痛明顯，予以消炎止痛對癥處理，1周后疼痛基本緩解，后隨訪勃起功能無明顯異常。

2 術(shù)中陰莖的健康管理策略

2.1 體位擺放時的管理 陰莖位于男性會陰部，凸出于體表，在萎軟狀態(tài)下活動幅度大，即使在折彎狀態(tài)下也不易損傷。但在勃起狀態(tài)下，陰莖高度充血，長度和硬度均增加，受到外力擠壓或被動折彎后極易發(fā)生損傷，輕者使陰莖發(fā)生挫傷，傷后出現(xiàn)局部腫脹疼痛，重者可使陰莖白膜出現(xiàn)斷裂，出現(xiàn)局部血腫，并隨后影響勃起功能。術(shù)中患者行全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉時，陰莖部位知覺散失，而且在麻醉狀態(tài)下，患者有時可出現(xiàn)陰莖的異常勃起[3]，所以在術(shù)中擺放或變動體位時，需避免凸于體表的陰莖受到擠壓、碰撞和牽拉，并給陰莖留出足夠的空間，以防陰莖發(fā)生勃起時受壓。特別是擺放俯臥位時，擺好體位后一定要用手探查陰莖是否有受壓、折彎，陰莖周圍是否留有足夠的空間。本組有1例行脊柱手術(shù)患者，術(shù)中采用俯臥位，手術(shù)結(jié)束改仰臥位時發(fā)現(xiàn)患者陰莖處于勃起且受壓折彎狀態(tài)，萎軟后于陰莖近根部背側(cè)有輕度淤血腫脹，考慮為陰莖術(shù)中發(fā)生勃起后因受空間限制而發(fā)生擠壓和折彎導(dǎo)致?lián)p傷，麻醉消退后患者自訴有局部疼痛，未做特殊處理疼痛1周后消失。

2.2 留置導(dǎo)尿的管理 男性尿道海綿體位于陰莖的腹側(cè)，尿道口位于陰莖的遠(yuǎn)端，在留置導(dǎo)尿時，如操作不當(dāng)，易損傷尿道及陰莖[4-6]。在留置導(dǎo)尿前，首先應(yīng)該觀察尿道有無狹窄、畸形，插送導(dǎo)尿管時動作要輕柔，避免使用暴力。目前留置導(dǎo)尿大多采用氣囊導(dǎo)尿管，在給男性患者導(dǎo)尿時，需將導(dǎo)尿管盡量送入膀胱，感覺導(dǎo)尿管插入到位后，按壓膀胱區(qū)，見尿后才能向氣囊內(nèi)注水，而且注水速度需緩慢，絕對禁忌僅導(dǎo)尿管頭端進(jìn)入膀胱，而氣囊尚在尿道內(nèi)即注水入氣囊，這樣會導(dǎo)致尿道損傷甚至裂開，尿道嚴(yán)重出血。遇尿道狹窄或前列腺增生的患者，導(dǎo)尿會發(fā)生困難，如用力插送導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管會在尿道內(nèi)發(fā)生折彎，此時雖將導(dǎo)尿管全部送入尿道內(nèi)，但前端并未進(jìn)入膀胱，如此時注水充氣囊，同樣會損傷尿道。所以常規(guī)留置導(dǎo)尿遇到困難時，需請泌尿科?？漆t(yī)生予以協(xié)助，切忌盲目甚至暴力操作。留置導(dǎo)尿成功后，需將包皮復(fù)位，避免包皮發(fā)生嵌頓水腫。本組導(dǎo)尿時致尿道損傷的2例患者，均為老年前列腺增生患者，增生的前列腺壓迫尿道致導(dǎo)尿管插入困難，操作者經(jīng)驗不足，在尿道管氣囊段未能完全進(jìn)入膀胱即充注氣囊，導(dǎo)致尿道裂傷出血，其中1例請泌尿外科專業(yè)醫(yī)生重新留置導(dǎo)尿成功，1例重新留置導(dǎo)尿不成功而改行恥骨上膀胱穿刺造瘺，引起了一定的醫(yī)療糾紛。本組導(dǎo)尿管過度牽拉至尿道損傷出血2例，1例為麻醉復(fù)蘇過程中患者出現(xiàn)煩躁，自行牽拔導(dǎo)尿管，致尿道損傷出血，出血較重，改三腔導(dǎo)尿管接膀胱持續(xù)沖洗，3天后血止，1周后拔除導(dǎo)尿管，排尿暢；1例為搬動病人過程中不慎過度牽拉導(dǎo)尿管致尿道損傷出血，出血較輕，繼續(xù)留置導(dǎo)尿管1周拔管，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。所以留置導(dǎo)尿后，需妥善固定，避免過度牽拉導(dǎo)尿管。如過度牽拉導(dǎo)尿管，會使導(dǎo)尿管氣囊嚴(yán)重壓迫膀胱頸口，甚至使膀胱頸口發(fā)生撕裂；也有可能使氣囊變形進(jìn)入尿道，使尿道嚴(yán)重受壓，引起患者會陰部嚴(yán)重不適，甚至尿道裂傷。另外，患者術(shù)后麻醉消退后，留置導(dǎo)尿會使其感到陰莖部不適，如此時患者神志未完全恢復(fù)清醒，則易自行牽拉試圖拔除導(dǎo)尿管，此情況下也極易損傷尿道。所以在術(shù)后患者未完全清醒前，應(yīng)由專人管理病人，防止患者自行牽拉導(dǎo)尿管及其它管道；患者完全清醒后，應(yīng)給患者做有關(guān)留置導(dǎo)尿的解釋工作，如留置導(dǎo)尿有明顯不適或疼痛，應(yīng)尋找原因，及時處理。本組導(dǎo)尿后包皮未復(fù)位而致包皮嵌頓水腫3例，均于1天內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)，將包皮行手法復(fù)位，水腫消退，未給患者造成后續(xù)傷害。

2.3 經(jīng)尿道手術(shù)操作的管理 目前，泌尿外科及男科手術(shù)大多采用微創(chuàng)術(shù)式，其中又有相當(dāng)部分為經(jīng)尿道的的微創(chuàng)手術(shù)[7-8]。尿道位于陰莖腹側(cè)，經(jīng)尿道手術(shù)如操作不當(dāng)，可損傷尿道及陰莖。如經(jīng)尿道的膀胱鏡、輸尿管鏡操作，動作需輕柔，尤其是輸尿管鏡，鏡身細(xì)長，頭端較尖，操作難度較大，進(jìn)鏡經(jīng)過尿道時容易損傷尿道，所以必須在直視且視野清晰的條件下進(jìn)鏡[9-10]。當(dāng)術(shù)中陰莖發(fā)生勃起時，陰莖海綿體充血變硬，前后尿道間形成較大的角度，如此時強(qiáng)行進(jìn)鏡或強(qiáng)行經(jīng)尿道進(jìn)行操作，則易損傷陰莖，輕者引起術(shù)后陰莖疼痛，重者引起陰莖海綿體裂傷，導(dǎo)致陰莖血腫，甚至術(shù)后勃起功能障礙。作者采用階梯式方法處理經(jīng)尿道手術(shù)過程中發(fā)生的陰莖勃起，均取得確切效果，避免了由此導(dǎo)致的陰莖損傷[11]。但在采用此階梯式處理方法前，有1例經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)患者，皮膚消毒后陰莖發(fā)生異常勃起，未做任何處理，繼續(xù)進(jìn)鏡手術(shù)，導(dǎo)致勃起的陰莖被動向腹側(cè)折彎的角度太大而發(fā)生海綿體損傷，雖無明顯裂傷血腫形成，但術(shù)后患者發(fā)生陰莖根部背側(cè)疼痛，1周后才得以緩解。

3 小結(jié)

麻醉下的外科手術(shù)中，患者全身或局部失去知覺，生理性自我保護(hù)能力全部或部分散失，其身體各器官更易受到意外傷害。陰莖是一個外凸于體表的器官，特別在勃起后，變硬變長，柔韌性下降，容易受擠壓、牽拉、折彎而受傷。而陰莖又是男性生殖系統(tǒng)的重要組成部分，是成年男性進(jìn)行正常性生活、生育和排尿的重要保證，一旦損傷，將會給患者帶來不同程度身心上的傷害。

要預(yù)防麻醉手術(shù)期間陰莖的損傷，首先需熟悉在此期間可能引起陰莖損傷的原因。體位擺放不當(dāng)、導(dǎo)尿管相關(guān)損傷和經(jīng)尿道手術(shù)操作不當(dāng)是引起麻醉手術(shù)期間陰莖損傷的主要原因。在充分掌握上述原因的基礎(chǔ)上，做到擺放體位時不牽拉、擠壓、折彎陰莖；在行導(dǎo)尿操作時，動作輕柔不使用暴力，務(wù)必將導(dǎo)尿管氣囊送入膀胱后再充注氣囊，留置導(dǎo)尿后妥善固定導(dǎo)尿管，同時需對煩躁、意識不清患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止其自行牽拉、拔出導(dǎo)尿管；在經(jīng)尿道手術(shù)操作時，盡可能在直視、視野清晰下操作，術(shù)中如發(fā)生陰莖勃起，則需采用階梯式方法進(jìn)行處理，使陰莖萎軟后再繼續(xù)操作?？傊槍κ中g(shù)室麻醉手術(shù)患者的陰莖管理，需樹立全過程、全方位管理的理念，在充分掌握可能引起術(shù)中陰莖損傷病因的基礎(chǔ)上，對患者的陰莖進(jìn)行科學(xué)的程序化管理，預(yù)防術(shù)中陰莖損傷的發(fā)生，全程維護(hù)患者的陰莖健康。