何敏芝, 張明霞, 許曉峰, 許文偉, 陳 凱

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 手術(shù)室, 浙江 杭州 310000)

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。其中Stanford A型主動(dòng)脈夾層約占主動(dòng)脈疾病的60%～70%[1]。妊娠合并急性主動(dòng)脈夾層是罕見(jiàn)的妊娠合并癥。研究[2-3]顯示，妊娠合并主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率為0.000 4%，Stanford A型主動(dòng)脈夾層孕婦產(chǎn)后24 h內(nèi)的病死率達(dá) 20%～30%，胎兒死亡率達(dá) 50%。本文報(bào)道1例Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)和深低溫停循環(huán)Bentall手術(shù)的術(shù)中護(hù)理情況。

1 臨床資料

患者女性，31歲，G1P0孕34+W，20余年前發(fā)現(xiàn)房間隔缺損和脊柱側(cè)彎，有開(kāi)胸房缺修補(bǔ)手術(shù)史。患者因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)背部劇痛，伴胸悶、氣急、呼吸困難，于2017年9月28日急診入院。入院時(shí)血壓 78/45 mmHg，心率 115次/min，心音偏低，立即予多巴胺升壓治療，床邊心臟超聲提示主動(dòng)脈夾層。肺動(dòng)脈CT血管造影(CTA)未見(jiàn)明顯異常，升主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂?；颊咝?CTA后行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)和深低溫停循環(huán)Bentall手術(shù)。于2017年9月28日15:22分娩一活男嬰，即刻新生兒阿氏評(píng)分(Apgar)評(píng)分1分，行新生兒心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)后，5 min、10 min、15 min Apgar評(píng)分分別為2分、5分、7分。16:30產(chǎn)科手術(shù)畢立即行Bentall術(shù)。血管置換手術(shù)歷時(shí)9.25 h，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢送ICU，未發(fā)生皮膚壓力性損傷及凍傷。產(chǎn)婦在ICU經(jīng)一系列積極治療后于2017年10月20日轉(zhuǎn)回產(chǎn)科普通病房，11月2日出院。2018年1月隨訪時(shí)，母子平安，嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 人員配置 手術(shù)室主班護(hù)士接到急診手術(shù)電話通知后，立即啟動(dòng)人員調(diào)配預(yù)案，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、總值班，安排?？蒲不刈o(hù)士和洗手護(hù)士各2名。立即與產(chǎn)科、心胸外科、超聲科、放射科、新生兒科、麻醉科等學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組建多學(xué)科協(xié)作診療[4]團(tuán)隊(duì)，超聲科、放射科通過(guò)影像學(xué)檢查明確診斷，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)新生兒搶救，心胸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)行深低溫停循環(huán)Bentall手術(shù)，麻醉科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)配合。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 巡回護(hù)士和洗手護(hù)士、手術(shù)室器械護(hù)士共同準(zhǔn)備手術(shù)所需無(wú)菌包、一次性物品及儀器設(shè)備：①保證一般剖宮產(chǎn)手術(shù)包及用物外，急診剖宮產(chǎn)手術(shù)考慮羊水量、出血量，術(shù)中自體血回輸?shù)目赡芎托律鷥簱尵鹊目赡?，至少?zhǔn)備3套負(fù)壓吸引裝置，并準(zhǔn)備縮宮素、巧特欣、欣母沛等藥物。②準(zhǔn)備新生兒輻射床、氣管插管物品、呼吸球囊、氧氣、負(fù)壓吸引、急救藥品等新生兒搶救復(fù)蘇用物，同時(shí)準(zhǔn)備1:10 000的腎上腺素。③準(zhǔn)備心臟手術(shù)所需常規(guī)器械外，急診帶瓣主動(dòng)脈置換術(shù)需準(zhǔn)備各型號(hào)動(dòng)脈阻斷鉗、持針器，備齊各種型號(hào)特殊縫線，備齊各種型號(hào)人工血管、動(dòng)脈插管，準(zhǔn)備無(wú)菌冰屑、冰帽、冰水等；保證胸骨鋸、除顫儀、冰毯等能正常使用。麻醉醫(yī)生確認(rèn)麻醉機(jī)、自體血回收機(jī)處于備用狀態(tài)。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室接到急診手術(shù)通知后，根據(jù)擬定的手術(shù)方案，護(hù)士長(zhǎng)立即協(xié)調(diào)手術(shù)房間。剖宮產(chǎn)術(shù)和帶瓣主動(dòng)脈置換術(shù)安排在百級(jí)層流的手術(shù)房間。

2.2 術(shù)中配合及護(hù)理

2.2.1 術(shù)中皮膚保護(hù) 預(yù)防是解決皮膚壓力性損傷的理想策略[5]。巡回護(hù)士術(shù)前采用waterlow’s 評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行皮膚評(píng)估。因手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、計(jì)劃性低溫、低灌注等原因，該患者屬于發(fā)生皮膚壓力性損傷極高危患者。術(shù)中，在枕后、肘部、尾骶部、足跟等受壓部位用潰瘍貼、果凍墊進(jìn)行皮膚保護(hù)，預(yù)防皮膚壓力性損傷。深低溫停循環(huán)時(shí)，頭部降溫可以達(dá)到降低腦細(xì)胞代謝、減少神經(jīng)細(xì)胞損傷的目的[6]。巡回護(hù)士采用戴冰帽進(jìn)行頭部降溫，并用棉墊保護(hù)患者雙耳、額頭、雙眼、臉頰等部位，防止凍傷。

2.2.2 麻醉配合 麻醉醫(yī)生開(kāi)放中心靜脈通路，并做好固定和標(biāo)識(shí)；巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生行動(dòng)脈穿刺，并進(jìn)行術(shù)中血壓的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

2.2.3 術(shù)中出血護(hù)理 術(shù)前做好血型鑒定、交叉配血、自體血貯存等準(zhǔn)備，確保有充足血源。手術(shù)中麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)檢測(cè)患者血紅蛋白、凝血功能情況，根據(jù)結(jié)果輸注新鮮冰凍血漿300 mL、普通冰凍血漿300 mL、濃縮紅細(xì)胞6 U、血小板11 U、自體血回輸750 mL。自體血回輸是一種有效、經(jīng)濟(jì)的輸血方法，能有效避免異體輸血有關(guān)的并發(fā)癥[7-8]。

2.2.4 新生兒搶救復(fù)蘇護(hù)理 由兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)師、巡回護(hù)士組成新生兒搶救復(fù)蘇小組。行新生兒CPR、氣管插管后，遵醫(yī)囑給予1∶10 000腎上腺素1 mL。Apgar評(píng)分達(dá)到7分后，新生兒安置于輻射床上，在兒科醫(yī)生、助產(chǎn)師護(hù)送下帶管送新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步救治。

2.2.5 預(yù)防手術(shù)部位感染 患者一并進(jìn)行I類切口和II類切口手術(shù)，且先行II類切口的剖宮產(chǎn)手術(shù)后繼續(xù)開(kāi)展Bentall術(shù)。手術(shù)過(guò)程中，保持手術(shù)器械臺(tái)面及手術(shù)視野的干燥無(wú)菌，臺(tái)上手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；剖宮產(chǎn)術(shù)后迅速重新消毒鋪巾，更換手術(shù)器械；控制手術(shù)房間總?cè)藬?shù)不超過(guò)14人，同時(shí)限制人員流動(dòng)，減少房間門開(kāi)啟次數(shù)，使房間保持正壓層流。

2.2.6 術(shù)中溫度控制 Bentall手術(shù)期間進(jìn)行實(shí)時(shí)核心溫度監(jiān)測(cè)，通過(guò)室溫調(diào)節(jié)、控溫毯、冰帽、手術(shù)視野局部控溫等方法，嚴(yán)格進(jìn)行溫度控制。在剖宮產(chǎn)開(kāi)始至結(jié)束期間，采取綜合保暖措施，防止患者非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生，使患者直腸溫度維持在36.5 ℃～37.7 ℃。深低溫停循環(huán)開(kāi)始起，利用體外循環(huán)、室溫調(diào)控、控溫毯等使患者鼻咽測(cè)溫維持在22 ℃。

2.2.7 物品清點(diǎn) 巡回護(hù)士和洗手護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)腹前、縫皮前、縫皮后共同清點(diǎn)臺(tái)上所有物品的數(shù)量、完整性并及時(shí)記錄。術(shù)中增加的紗條、紗墊即刻原位共同唱點(diǎn)并即刻記錄[9]，確保清點(diǎn)無(wú)誤。需要同時(shí)多項(xiàng)操作時(shí)，及時(shí)呼叫人員援助，避免差錯(cuò)發(fā)生。

2.2.8 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn) 術(shù)后患者的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接是手術(shù)室護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化的轉(zhuǎn)運(yùn)流程有利于提高患者安全[10]。術(shù)畢，巡回護(hù)士擦凈患者皮膚上的血跡，整理患者各處管道，確保固定妥善并做好相應(yīng)顏色的標(biāo)識(shí)。根據(jù)科室重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程，巡回護(hù)士填寫手術(shù)患者交接單，麻醉醫(yī)生確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)及搶救備用箱準(zhǔn)備完善后，平抬患者至轉(zhuǎn)運(yùn)床上，帶管護(hù)送至ICU。手術(shù)交接包括患者的皮膚情況、手術(shù)名稱、各路管道、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、輸液種類、尿量等。確?；颊甙踩褪中g(shù)、治療、護(hù)理的連貫[11]。

3 討論

妊娠合并急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層屬心胸外科與產(chǎn)科的危急重癥，需要建立多學(xué)科聯(lián)合管理團(tuán)隊(duì)和規(guī)范的操作流程、應(yīng)急預(yù)案。本報(bào)道案例顯示，健全的應(yīng)急預(yù)案可以更快速有效地救治患者。心臟手術(shù)的手術(shù)部位感染發(fā)生率為2%～5%[12]。體外循環(huán)時(shí)間、麻醉手術(shù)時(shí)間、手術(shù)步驟繁瑣等可增加感染機(jī)會(huì)。感染會(huì)造成人工瓣膜功能不全、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者生命。本案例手術(shù)過(guò)程中，從操作器械、人員無(wú)菌操作、手術(shù)房間環(huán)境等方面減少感染源，控制感染發(fā)生。深低溫停循環(huán)技術(shù)是治療復(fù)雜心腦血管疾病的重要輔助手段[13]，該技術(shù)將患者核心溫度降至25℃～27℃。本案例Bentall術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)格的體溫監(jiān)測(cè)，通過(guò)物理等綜合方法控制體溫，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

另外，手術(shù)室護(hù)理人員在配合團(tuán)隊(duì)救治過(guò)程中，需具備豐富的理論知識(shí)、搶救技能、協(xié)調(diào)能力。做好積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提；建立有效的靜脈通路是給予補(bǔ)液、輸血的必要手段；大出血時(shí)手術(shù)臺(tái)上添加任何物品都要巡回護(hù)士和洗手護(hù)士共同即刻原位清點(diǎn)和記錄；在危重患者的手術(shù)配合中需臨危不亂、遵守原則、思路清晰、有效地配合不同手術(shù)組，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。