王建鳳，謝 波，周 慶，鐘玉英，鐘瑞英

(湖州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 湖州 313000)

作為一種新型的住院護(hù)理模式，臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)以臨床路徑為基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)病人的系統(tǒng)化護(hù)理，以時(shí)間為縱軸，以一系列護(hù)理行為為橫軸制定護(hù)理工作流程表，是一種符合成本—效益規(guī)律的“管理式照顧”新模式[1]。循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎明確地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)并作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。隨著社會(huì)的進(jìn)展，老年人群心血管疾病的發(fā)病率及住院率逐年上升，加重了患者及家庭的負(fù)擔(dān)，本研究將循證護(hù)理應(yīng)用到老年心血管疾病患者的臨床護(hù)理路徑中，利用循證護(hù)理的實(shí)證優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象中存在的問題，優(yōu)化臨床護(hù)理路徑。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年3月于湖州市中心醫(yī)院治療的年齡≥60 周歲心血管疾病患者76 例，符合心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能嚴(yán)重受損(NYHA心功能分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí))患者，肝腎功能嚴(yán)重受損患者，有出血傾向患者，腫瘤患者，老年癡呆患者。按隨機(jī)數(shù)字表法選取2016年11月—2017年1月的38 例心血管疾病患者為對(duì)照組，接受傳統(tǒng)護(hù)理模式；選取2017年2月—3月的38例心血管疾病患者為觀察組，接受基于循證的CNP護(hù)理。對(duì)照組男27 例，女11 例；年齡60～91 歲，平均70.83±15.36 歲；高血壓13 例，肺源性心臟病2 例，冠心病17 例，冠心病合并高血壓3 例，先天性心臟病1 例，風(fēng)濕性心臟病2 例；大專及以上7 例，初中13 例，小學(xué)11 例，文盲7 例。觀察組男24例，女14例；年齡 60～89 歲，平均70.25±12.26 歲；高血壓12例，肺源性心臟病1例，冠心病17例，冠心病合并高血壓5例，先天性心臟病1例，風(fēng)濕性心臟病2例；大專及以上4例，初中11例，小學(xué)9例，文盲14例。兩組患者在年齡、性別、疾病構(gòu)成、文化程度等基線水平上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 CNP護(hù)理

1.2.1 臨床護(hù)理路徑培訓(xùn) 成立臨床護(hù)理路徑小組：研究人員1名，負(fù)責(zé)在組內(nèi)介紹CNP的主要內(nèi)容和價(jià)值，循證護(hù)理的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、主要的實(shí)施方法、流程以及實(shí)施中的注意事項(xiàng)等，明確內(nèi)部分工，協(xié)調(diào)合作；心理咨詢師和營養(yǎng)師各1名，主要負(fù)責(zé)本研究中心理護(hù)理和飲食護(hù)理；2名住院醫(yī)師，主要負(fù)責(zé)配合制定臨床路徑；責(zé)任組組長及責(zé)任護(hù)士主要負(fù)責(zé)實(shí)施；科室主任、護(hù)士長主要負(fù)責(zé)監(jiān)督。

1.2.2 提出循證問題并尋找證據(jù)支持 經(jīng)過臨床路徑小組小組討論，由研究人員提出循證問題，主要包括以下問題：①老年心血管疾病患者健康認(rèn)知水平較低；②老年心血管疾病患者的再入院率較高；③老年心血管疾病患者入院后容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；④老年心血管疾病患者睡眠質(zhì)量較低。根據(jù)循證問題，確定文獻(xiàn)檢索詞。中文關(guān)鍵詞：心血管疾病AND臨床護(hù)理路徑，心血管疾病AND睡眠質(zhì)量，循證護(hù)理AND心血管疾病，老年心血管疾病AND負(fù)性情緒；英文關(guān)鍵詞：cardiovascular disease AND clinical nursing pathway，cardiovascular disease AND sleep quality，evidence-based nursing AND cardiovascular disease, elderly cardiovascular disease AND negative emotion。檢索Joanna Briggs Institute(JBI), Cochrane Library, Springer-link, Pubmed醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索服務(wù)系統(tǒng), BioMed Central, EBSCO Information Services, Trip-datebase, PQDT, 中國知網(wǎng)(CNKI)，Medline，讀秀學(xué)術(shù)搜素，維普數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫，尋找證據(jù)支持，篩選出有效的證據(jù)作為護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.3 構(gòu)建CNP表格 在循證基礎(chǔ)上，以住院時(shí)間為縱軸，與醫(yī)療相匹配的護(hù)理診療為橫軸，構(gòu)建CNP表格。住院第1天：評(píng)估一般健康資料，簽署CNP知情同意書；完成入院護(hù)理評(píng)估及入院介紹；執(zhí)行常規(guī)心血管疾病護(hù)理，評(píng)價(jià)心功能。第2天：執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑；評(píng)估患者自我感覺、心理狀況及睡眠形態(tài)；評(píng)估疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，區(qū)別不可控因素和可控因素；了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松訓(xùn)練。第3～4天：有針對(duì)性地向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)；護(hù)理指導(dǎo)包括翻身指導(dǎo)、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食指導(dǎo)、不良生活習(xí)慣糾正、心理壓力疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練指導(dǎo)。第5～6天：評(píng)估患者一般狀況以及疾病認(rèn)知情況，評(píng)估治療效果、不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況，評(píng)估檢查結(jié)果等。第7天：向患者及家屬講解遵醫(yī)囑服藥的重要性，心血管疾病藥物治療的不良反應(yīng)和治療效果；出院當(dāng)天向患者及家屬講解出院后家庭護(hù)理的注意事項(xiàng)和定期復(fù)診的重要性。

1.2.4 實(shí)施CNP 將制定好的CNP表格發(fā)給入院的患者及其家屬，并由責(zé)任護(hù)士講解CNP的優(yōu)點(diǎn)和注意事項(xiàng)。按CNP表格的流程執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，責(zé)任護(hù)士對(duì)當(dāng)天臨床路徑的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄和簽名，如有變異需記錄變異的時(shí)間，由研究人員根據(jù)變異的原因?qū)β窂奖磉M(jìn)行修正，護(hù)士長作為監(jiān)督人員進(jìn)行簽名。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較患者住院情況；②采用Eriksen編制的滿意度量表評(píng)價(jià)患者的滿意度，采用0～10分進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意程度越高，該量表重測(cè)信度為0.98，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95；③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)量表評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，PQSI總分≤5分為睡眠質(zhì)量良好，總分>5分為睡眠質(zhì)量不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)和費(fèi)用比較 觀察組住院天數(shù)(5.55±2.69 d)少于對(duì)照組(7.73±2.79 d)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.451，P=0.035)；觀察組住院費(fèi)用(9820.99±692.18 元)低于對(duì)照組(16 112.92±772.29 元)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.540，P=0.012)。

2.2 滿意度以及睡眠質(zhì)量比較 觀察組的滿意度得分(7.18±1.52 分)高于對(duì)照組(3.32±1.23 分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.187，P=0.015)；觀察組睡眠質(zhì)量得分(3.82±1.06 分)低于對(duì)照組(10.00±2.36 分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.732，P=0.007)。

3 討論

通過提出臨床問題、確定檢索詞、檢索最佳證據(jù)，在循證的基礎(chǔ)上為患者提供個(gè)性化、規(guī)范化的護(hù)理，使構(gòu)建的臨床護(hù)理路徑更有科學(xué)依據(jù)。國外研究表明[3-4]，老年人心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)知識(shí)知曉水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)水平呈負(fù)相關(guān)，曾穎[5]的研究表明，老年人對(duì)CVD認(rèn)知水平較低，健康認(rèn)知能力過低會(huì)導(dǎo)致入院后焦慮和抑郁的加重，而抑郁和焦慮會(huì)進(jìn)一步地加重心血管疾病的惡化。本研究通過CNP成員對(duì)患者的健康指導(dǎo)，提高了患者對(duì)自我的照護(hù)管理水平，促進(jìn)了護(hù)患溝通；同時(shí)，該模式使護(hù)理工作進(jìn)一步程序化、規(guī)范化。結(jié)果顯示，與對(duì)照組的傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施能夠降低老年心血管疾病患者的平均住院

費(fèi)用，減少平均住院天數(shù)，降低患者及家屬的負(fù)擔(dān)；能有效提升患者的滿意度，促進(jìn)患者的睡眠質(zhì)量，與以往的研究結(jié)果一致[6-7]。

綜上，基于循證的臨床護(hù)理路徑在老年心血管疾病患者中的應(yīng)用能降低患者的住院天數(shù)和費(fèi)用，提高患者的滿意率和睡眠質(zhì)量。本研究的樣本量相對(duì)較少，后續(xù)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施可進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，以制定出更適合臨床使用的有效便捷的路徑表。