豐 安

（武漢市第七醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430000）

膿毒血癥（sepsis）是指病原微生物及其產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征。其機(jī)制是入侵機(jī)體的微生物及毒素激活體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生內(nèi)源性的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，作用于各個(gè)組織、器官，造成細(xì)胞破壞、組織損傷、功能障礙、代謝紊亂，嚴(yán)重的甚至多器官功能衰竭及以休克為主要表現(xiàn)的等臨床癥候群。在重癥監(jiān)護(hù)室，膿毒血癥導(dǎo)致的膿毒性休克是患者最常見的死亡原因之一。膿毒血癥作為外科重癥病房中的嚴(yán)重并發(fā)癥，有報(bào)道稱其病死率在40%左右，如果發(fā)生膿毒性休克，病死率可高達(dá)60%～90%[1]。膿毒血癥發(fā)病率高，病死率高，耗費(fèi)了大量的醫(yī)療資源。據(jù)Angus等的調(diào)查顯示：在美國(guó)，每年的膿毒癥患者有大約75萬例，其病死率為28.6%；用于治療膿毒血癥的費(fèi)用達(dá)167億美元，平均每例患者醫(yī)療費(fèi)用約2.2萬美元[2]。Martin等的研究報(bào)道稱膿毒血癥在美國(guó)發(fā)病率在不斷增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為8.7%。雖然近年來病死率有下降趨勢(shì)，但是由于發(fā)病率的增加，每年死于膿毒癥的病例數(shù)仍在增加[3]。在歐洲，Vincent等統(tǒng)計(jì)表明，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克在重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)病率分別為37%、30%、15%，其病死率分別為27%、32.2%、54.1%[4]。英國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：在重癥監(jiān)護(hù)室的膿毒血癥的病死率與年齡相關(guān)，年齡越高，病死率越高。16～19歲年齡組的病死率為17%，而 ＞85歲年齡組的病死率為64%[5]。斯洛伐克的統(tǒng)計(jì)示膿毒性休克病死率是51.2%[6]。我國(guó)的資料顯示，膿毒血癥在重癥監(jiān)護(hù)室的病死率是48.7%[7]。因此，膿毒血癥的早期診斷和治療十分重要。將大大降低病死率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)CRP、WBC、ESR等在診斷上缺乏特異性。血培養(yǎng)雖特異性較高，但檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)，敏感性較差[8]。迫切需要新的診斷治療評(píng)估指標(biāo)。降鈣素原（PCT）的出現(xiàn)使早期診斷及治療成為可能。PCT已成為感染早期診斷和指導(dǎo)治療的新指標(biāo)。它相對(duì)如其他的傳統(tǒng)的檢測(cè)指標(biāo)更具優(yōu)勢(shì)。已成為常用的炎癥檢測(cè)指標(biāo)。他的主要適應(yīng)證為：①膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥及）膿毒性休克的診斷；②嚴(yán)重細(xì)菌感染和其他原因?qū)е碌哪摱狙Y的鑒別診斷；③細(xì)菌感染和SIRS程度的評(píng)估等；④評(píng)估病情進(jìn)展和抗生素治療效果；⑤判斷疾病預(yù)后[9]。目前被認(rèn)為是特異性和敏感性都很高的膿毒血癥診斷指標(biāo)。已被國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室。下面從以下幾個(gè)方面對(duì)降鈣素原作一簡(jiǎn)要介紹。

1 降鈣素原特性及檢測(cè)

1.1 降鈣素原是由116個(gè)氨基酸組成的蛋白。11號(hào)染色體的CALC.I基因調(diào)控其合成，合成物是降鈣素（CT）的前體肽。在代謝正常情況下，前降鈣素原被甲狀腺C細(xì)胞合成，其進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)后，通過酶切除導(dǎo)肽和糖基化的過程，轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素原。在正常人體中，血漿中PCT的濃度＜0.1 μg/L，且濃度非常穩(wěn)定。選擇性限制性的表達(dá)于肺和甲狀腺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞上。若遇到毒素刺激，PCT可在2～6 h內(nèi)升高，其半衰期為25～36 h[10-11]。

1.2 降鈣素原的檢測(cè)：到目前為止，檢測(cè)降鈣素原的方法共有以下幾種，分別為：酶聯(lián)熒光分析法、放射免疫分析法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法、酶聯(lián)免疫吸附法、快速半定量檢測(cè)法。其中，酶聯(lián)熒光分析法、放射免疫分析法、雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法敏感性較強(qiáng)。

2 降鈣素原在感染中的作用機(jī)制

在正常人體中，甲狀腺C細(xì)胞合成分泌前降鈣素原，前降鈣素原進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)后，通過酶切除導(dǎo)肽和糖基化等一系列過程，轉(zhuǎn)變?yōu)榻碘}素原，且主要選擇性限制性的表達(dá)甲狀腺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞上。同時(shí)在肺、肝、胰腺、結(jié)腸、睪丸、脂肪、肌肉等實(shí)質(zhì)組織細(xì)胞也有少量分布。

在人體遭受微生物感染時(shí)，處在炎癥及膿毒血癥的狀態(tài)時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生脂多糖、白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎性因子。在這些炎性因子的影響下，存在于肺、肝、胰腺、結(jié)腸、睪丸、脂肪、肌肉等實(shí)質(zhì)組織細(xì)胞的降鈣素原釋放入血，成為感染狀態(tài)下降鈣素原主要來源[12]。所以，血液中降鈣素原濃度升高，與感染有著直接關(guān)系，可以用降鈣素原這一指標(biāo)來診斷感染。同時(shí)，降鈣素原較少經(jīng)腎代謝，在腎衰竭或接受透析治療的患者中，其在體內(nèi)的改變與正常人一致。所以，對(duì)于腎衰竭或正在接受透析治療的患者，也可用降鈣素原反映感染。

表1 降鈣素原（PCT）參考值范圍及其臨床意義

3 PCT在膿毒血癥診斷及治療中的價(jià)值

膿毒血癥病死率極高，因此早期診斷早期治療對(duì)降低病死率十分重要。傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)不能迅速而準(zhǔn)確的對(duì)膿毒血癥作出診斷及病情危重作出很好的評(píng)估。1993年asscot首先提出了PCT可以作為膿毒癥的指標(biāo)以后，目前PCT已在臨床廣泛應(yīng)用，2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議已將PCT作為膿毒癥的診斷指標(biāo)之一。PCT的升高表明機(jī)體存在感染，升高越多，感染越重。見表1。保勇等研究結(jié)論顯示：PCT對(duì)膿毒血癥診斷的特異度、靈敏度分別為81.8%、86.7%，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為79.6%和88.2%，檢測(cè)的假陽性率、假陰性率分別為18.2%和13.3%，對(duì)膿毒血癥的診斷符合率為84.0%。認(rèn)為PCT在感染性疾病中，隨病情的加重水平增高，可以用來判斷病情，且能夠用于膿毒癥的早期判斷及預(yù)警，與血培養(yǎng)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別診斷的準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素[13]。吳麗娟等通過對(duì)膿毒血癥患者PCT、CRP、WBC、T淋巴細(xì)胞等比較分析后認(rèn)為，膿毒血癥患者發(fā)病后血中PCT水平明顯升高，升高水平與膿毒血癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。優(yōu)于PCT、CRP、WBC、T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)，可以作為早期鑒別感染的快捷、準(zhǔn)確、敏感的檢測(cè)手段[14]。劉杜姣等統(tǒng)計(jì)156例患者后也認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)SIRS時(shí)，PCT不但能夠反映出疾病的嚴(yán)重程度，還能夠較好地鑒別是感染性還是非感染性的SIRS，顯示出了較好的診斷和鑒別價(jià)值[15]。同時(shí)，PCT對(duì)指導(dǎo)治療中也有幫助。PCT的水平高低，對(duì)抗生素的應(yīng)用時(shí)間。停藥時(shí)間都有指導(dǎo)意義?？梢怨?jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少抗生素不良反應(yīng)。李政霖等把膿毒血癥患者分為降鈣素原指導(dǎo)治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，分別記錄入住ICU天數(shù)、抗生素應(yīng)用天數(shù)、抗生素不良反應(yīng)。降鈣素原指導(dǎo)治療組抗生素使用時(shí)間同標(biāo)準(zhǔn)治療組比較明顯減少[（8.9±2.4）（n=24）vs（12.4±2.8）（n=27）d，P＜0.05]；抗生素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生PCT 組均較對(duì)照組明顯改善[21.1%（n=24）vs 29.8%（n=27），P＜0.05]。但入住ICU天數(shù)無明顯差異[16]。

4 PCT在疾病預(yù)后的判斷

PCT作為一種炎癥檢測(cè)指標(biāo)，不僅膿毒血癥的診斷治療上得到了很好的應(yīng)用。在疾病的預(yù)測(cè)上也有幫助。PCT的濃度可以作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要參考指標(biāo)。PCT濃度與患者病情嚴(yán)重程度有正相關(guān)的關(guān)系，高PCT濃度的患者其病死率明顯高于低PCT濃度的患者，PCI濃度越高其預(yù)后越差，病情惡化的可能性越大，病死率越高。羅永軍等研究認(rèn)為，PCT界值為24.35 ng/mL，PCT值＞24.35 ng/mL，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[17]。崔曉莉等對(duì)PCT對(duì)膿毒血癥預(yù)后進(jìn)行了研究。其將116例膿毒血癥者作為研究對(duì)象，根據(jù)28 d臨床結(jié)局，死亡組36例，存活組80例。期間監(jiān)測(cè)PCT，作出分析后認(rèn)為死亡組PCT水平明顯高于存活組。血清PCT能反映重癥患者細(xì)菌感染性疾病病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，是預(yù)測(cè)28 d生存情況的有效指標(biāo)，聯(lián)合PCT檢測(cè)和APACHE 1I評(píng)分可提高預(yù)測(cè)效能[18]。伍方紅等對(duì)術(shù)后膿毒血癥研究后認(rèn)為，膿毒血癥第1～3天PCT值對(duì)不同預(yù)后患者無差異，7 d后有顯著差異[19]。

5 展 望

總之，PCT作為近年來廣泛應(yīng)用的一種新的炎癥指標(biāo)，比CRP、WBC等傳統(tǒng)指標(biāo)更具優(yōu)勢(shì)。其對(duì)早期膿毒血癥診斷有明確的臨床價(jià)值，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。PCT可以指導(dǎo)膿毒血癥患者抗生素的安全使用，對(duì)病情的嚴(yán)重程度、治療效果判斷及預(yù)測(cè)預(yù)后有重要參考意義。但羅華等認(rèn)為PCT沒有明顯表現(xiàn)出減少ICU抗生素費(fèi)用、不良反應(yīng)和疾病惡化率等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)階段效果成本比低下，無法完全取代傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和脫離病原學(xué)監(jiān)測(cè)去獨(dú)立指導(dǎo)抗生素治療[20]。Karlsson等研究認(rèn)為，PCT水平與預(yù)后沒有相關(guān)性，不能預(yù)測(cè)生存或死亡。但如果降低50%以上，則可能有好的預(yù)后[21]?？傊?，PCT作為一個(gè)新的炎癥指標(biāo)，對(duì)其在診斷治療疾病預(yù)測(cè)方面的意義還需要進(jìn)一步的研究。