宋偉妮

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116600）

人工流產(chǎn)術(shù)是一種終止妊娠的術(shù)式，是婦產(chǎn)科常用術(shù)式。我國是人工流產(chǎn)術(shù)開展最多的國家，年開展約120萬次，近年來因居民健康意識增強(qiáng)、避孕水平的提高，人工流產(chǎn)術(shù)呈下降趨勢[1]。宮腔粘連是人工流產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～20%，與不孕癥、閉經(jīng)、慢性盆腔炎等婦科疾病關(guān)系密切，及早診治非常必要[2]。2016年1月至2016年12月，醫(yī)院共收治人流術(shù)后宮腔粘連60例，現(xiàn)報道如下，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。

表1 復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)對象因素分析[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月～12月，醫(yī)院共收治人流術(shù)后宮腔粘連60例，年齡22～44歲，平均（29.5±4.2）歲。人工流產(chǎn)術(shù)1～5次，平均（2.4±1.1）次。距離最近1次人工流產(chǎn)術(shù)6個月～4年?；颊咭栽陆?jīng)異常為主要癥狀表現(xiàn)，其中完全閉經(jīng)7例，宮頸觸痛24例、舉擺痛15例。宮腔鏡診斷為78處粘連，其中34處宮角粘連、30處宮內(nèi)節(jié)育器中央柱狀粘連、其他14處。宮腔粘連評分（5.4±1.5）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)宮腔鏡檢查明確診斷；②臨床資料完整。

1.2 方法

1.2.1 診斷：所有患者都進(jìn)行完整的病史問詢、婦科檢查、超聲檢查，以超聲檢查作為診斷主要方法，判斷是否出現(xiàn)宮頸觸痛、舉擺痛。完整的超聲檢查，一般在月經(jīng)干凈后1周開始檢查，包括腹部超聲、陰道超聲，依次檢查子宮腔及其附件，特別重視陰道內(nèi)膜的測量，分析是否存在內(nèi)膜中斷等典型的表現(xiàn)。

1.2.2 治療：所有對象都采用宮腔鏡手術(shù)治療，并以此作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。選擇Stoz公司27Fr宮腔電切鏡，月經(jīng)干凈后1周手術(shù)，所有對象都詳細(xì)的診斷，除診斷子宮粘連后，還診斷子宮肌瘤、輸卵管堵塞等其他伴隨病變，超聲評估疾病的嚴(yán)重程度、范圍。12例手術(shù)在B超聲監(jiān)護(hù)下手術(shù)。術(shù)前3 h，陰道后穹隆置入米索前列醇600 μg，氣管插管全身麻醉，選擇膀胱截石位，44例常規(guī)將宮頸口擴(kuò)張至6號半，其余16例擴(kuò)張宮頸口到10～12號。生理鹽水膨?qū)m，灌注水流速度260～450 mL/min，將宮腔內(nèi)壓力維持在100～150 mm Hg。根據(jù)子宮粘連的嚴(yán)重程度、部位、致密情況、伴隨病變情況，選擇合適的治療方法。

1.3 觀察指標(biāo)：治療前后，癥狀表現(xiàn)變化情況。治療前、末次隨訪，超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積指標(biāo)，以及子宮動脈、螺旋動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)（PI、RI），超聲典型表現(xiàn)。以不孕癥就診再次妊娠對象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，超聲血流頻譜血流參數(shù)計(jì)量指標(biāo)服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，超聲特征等量化、癥狀表現(xiàn)變化情況采用χ2檢驗(yàn)比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不孕癥、癥狀療效對比：隨訪15～24個月，平均（17.6±1.4）個月。末次隨訪，月經(jīng)紊亂、宮頸觸痛與舉擺痛、不孕癥發(fā)生率分別為18.33%、5.00%、5.67%低于治療前100.00%、65.00%、30.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 超聲表現(xiàn)對比：末次隨訪子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷、宮腔線分離、內(nèi)膜顯示不清、鋸齒狀改變、子宮內(nèi)膜蠕動弱發(fā)生率分別為5.00%、0.00%、0.00%、0.00%、0.00%、0.00%，低于治療前58.33%（35/60）、13.33%（8/60）、25.00%（15/60）、11.67%（7/60）、20.00%（12/60）、35.00%（21/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)情況：末次隨訪24例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)對象年齡≥30歲、人工流產(chǎn)術(shù)≥3次、最近1次人工流產(chǎn)術(shù)≤12個月、重度粘連、多發(fā)粘連、子宮內(nèi)膜蠕動弱比重高于無復(fù)發(fā)對象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中OR比最高的是重度粘連。見表1。

3 討 論

人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率較高，具有以下特點(diǎn)：①發(fā)生的時間在1～2年，發(fā)生與流產(chǎn)術(shù)的時間、次數(shù)等因素有關(guān)。從粘連發(fā)生機(jī)制來看，子宮內(nèi)膜損傷是直接原因，多次人流所致的子宮內(nèi)膜損傷更為嚴(yán)重，也更容易發(fā)生粘連[3]。②從癥狀發(fā)生來看，患者癥狀多較典型，以月經(jīng)紊亂為主要癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)閉經(jīng)，宮頸觸痛與舉擺痛發(fā)生率較高，部分對象以不孕癥就診[4]。③超聲是診斷子宮粘連的主要方法，其中宮頸超聲診斷符合率更高，以子宮內(nèi)膜連續(xù)性中斷、宮腔線分離、內(nèi)膜顯示不清、鋸齒狀改變?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，因子宮粘連引起的子宮形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變，還常伴有子宮容受性改變，這可能與患者容易合并不孕癥的重要原因之一[5]。本組對象子宮內(nèi)膜蠕動弱治療前發(fā)生率達(dá)到35.00%，同時患者還出現(xiàn)子宮動脈以及螺旋動脈阻力增加，提示宮腔的血流灌注受到影響，提示若子宮粘連若未能獲得及時、有效的治療，則會導(dǎo)致子宮持續(xù)受損[6]。

手術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法，也是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，方法成熟，但是復(fù)發(fā)率也較高，本次研究顯示療效與疾病嚴(yán)重程度等因素有關(guān)，其中OR比最高的是重度粘連[7]。有子宮粘連是一種慢性疾病，反映了生殖系統(tǒng)的整體健康狀態(tài)，除采用手術(shù)、藥物為主外，還需要加強(qiáng)生活指導(dǎo)，養(yǎng)成健康的生活、衛(wèi)生習(xí)慣，做好自身的保健。同時做好個人的避孕，不要再進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)。對于那些伴隨不孕癥等其他婦科疾病的對象，還需要做好同期、后續(xù)治療[8]。人流術(shù)后宮腔粘連診斷并不困難，宮腔鏡手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，可同時進(jìn)行治療，重度粘連復(fù)發(fā)率較高。