北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 熊然 劉文嫻

臨床上有一類疾病可導(dǎo)致明顯的胸悶、氣短癥狀，且容易被誤診為心力衰竭或其他疾病，那就是心包積液。

心包腔內(nèi)積液超50毫升需警惕

心包本身分為兩層，內(nèi)層直接包裹在心臟表面，解剖學(xué)上稱為臟層心包；外層較厚，解剖學(xué)上稱為壁層心包。兩層心包組成了雙層“夾衣”，保護(hù)著我們的心臟。

兩層心包之間的密閉腔隙稱為心包腔，正常情況下心包腔內(nèi)含有少量液體，能起到潤(rùn)滑作用，使心臟跳動(dòng)更省力、有效。但如果心包本身出現(xiàn)炎癥反應(yīng)或合并全身性疾病，導(dǎo)致心包腔內(nèi)積液明顯增加，總量超過(guò)50毫升，就稱為心包積液。

心包積液的發(fā)病原因及治療

產(chǎn)生心包積液的機(jī)制是多樣的。具體原因可簡(jiǎn)單分為感染性和非感染性兩大類。

所謂感染性心包積液，是指由于各種病原體感染后累及心包，出現(xiàn)心包腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而致病。感染性心包積液比較常見的病因是病毒感染或結(jié)核感染。

病毒感染導(dǎo)致的單純心包積液往往可以在發(fā)病后1～2周自行好轉(zhuǎn)，大部分無(wú)須特殊治療，給予適當(dāng)?shù)呐R床監(jiān)護(hù)即可。但有些病毒感染可同時(shí)累及心肌，引起心肌炎及心包積液；也有一些因急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)生劇烈胸痛，甚至引起類似心肌梗死或主動(dòng)脈夾層的表現(xiàn)。這種情況下需要醫(yī)生做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，排除可能危及生命的疾病，并給予相應(yīng)的積極治療。嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)心包積液急劇增加，使心包腔壓力明顯增大，進(jìn)而壓迫心臟，甚至導(dǎo)致心臟壓塞出現(xiàn)。對(duì)這種情況應(yīng)考慮積極對(duì)癥治療并穿刺心包引流積液，減輕心包腔內(nèi)壓力，減輕心臟壓迫，保證患者生命體征的平穩(wěn)。

結(jié)核感染引起的心包積液會(huì)有一些結(jié)核感染特有的表現(xiàn)，比如午后低熱、消瘦、盜汗，有些可合并肺部結(jié)核感染，出現(xiàn)肺部特征性的結(jié)核影像表現(xiàn)。臨床上如果診斷為結(jié)核性心包積液，應(yīng)給予正規(guī)的抗結(jié)核治療。但有些結(jié)核性心包積液很難確定診斷，往往是排除其他常見原因后，做出懷疑或者高度懷疑診斷。

至于非感染性心包積液，原因比較復(fù)雜，往往是全身疾病導(dǎo)致心包受累。較常見的有風(fēng)濕熱、自身免疫性疾病及內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）。一些惡性腫瘤患者也可以合并心包積液，往往同時(shí)伴有消瘦、夜間盜汗及惡病質(zhì)等消耗性表現(xiàn)。此類心包積液患者應(yīng)針對(duì)全身的原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療。

消除“心臟壓塞”更重要

臨床工作中，醫(yī)生對(duì)心包積液患者會(huì)明確兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：首先，患者心包積液量的多少、積液進(jìn)展速度及其對(duì)心臟功能造成的影響；其次，盡快明確潛在病因，必要時(shí)盡早針對(duì)病因治療。

這里需要強(qiáng)調(diào)的是，單純關(guān)注心包積液量多少是不夠的，必須同時(shí)注意心包積液累積的速度以及對(duì)心臟正常射血功能的影響。如果心包積液迅速累積，病程發(fā)展快，少量的積液也會(huì)導(dǎo)致心包內(nèi)壓在數(shù)分鐘之內(nèi)上升，從而造成明顯的心臟壓塞癥狀，危及患者生命，此種情況稱為急性心臟壓塞。

針對(duì)明確心包積液的患者，首先應(yīng)判斷心包積液有無(wú)合并心臟壓塞等危及生命的情況，同時(shí)判斷有無(wú)合并全身性疾病。發(fā)現(xiàn)與心包積液相關(guān)的疾病，應(yīng)積極針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。