陳立忠

深化醫(yī)改是事關(guān)我國經(jīng)濟和社會、發(fā)展和民生的重大改革，是維護 13 億人民群眾健康福祉的民心工程。隨著醫(yī)改實踐和認識的不斷豐富深化，特別是各地因地制宜、大膽探索，中國醫(yī)改一定能夠在重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)上取得突破，找到破解世界性難題的成功路徑，向全國人民遞交一份滿意的答卷。

一、中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制及流通體制改革歷程

改革開放以來，我國所啟動的醫(yī)改工作根據(jù)每個時期主要任務(wù)和改革措施，基本認定可分為以下階段：醫(yī)改的孕育期（1978—1984年）、全面醫(yī)改開始正式啟動（1985—1991年）、改革開始向“醫(yī)療機構(gòu)市場化”方向探索（1992—1999年）、“市場化”進一步全面推開（2000—2004年）、開始重新審視以往醫(yī)改的各項政策措施（2005—2007年）及新醫(yī)改全面啟動（2008年至今）。隨著改革開放的深入和市場經(jīng)濟的發(fā)展，政府專營流通方式已經(jīng)不能適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展的需要，醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了供求關(guān)系從供不應(yīng)求向供過于求、經(jīng)濟形態(tài)由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡的階段。尤其我國加入WTO后部分開放國內(nèi)醫(yī)藥流通市場，外資開始進入中國醫(yī)藥流通領(lǐng)域，是全面發(fā)展（1999—2004）和大調(diào)整（2004年至今）的時期。醫(yī)療衛(wèi)生當(dāng)初實行計劃體制有歷史合理性，后走出計劃體制也是順勢而為，中國醫(yī)改是漸進式的，深化醫(yī)改應(yīng)順勢而為。

二、中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制及流通體制改革成效

經(jīng)過上述數(shù)輪改革，我國“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革已經(jīng)進入深水區(qū)。同時，經(jīng)過改革開放40年來的探索，我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域管理與監(jiān)管體制發(fā)展作為“三醫(yī)聯(lián)動”改革部署的重要一環(huán)，與醫(yī)療體制和醫(yī)療保障改革的聯(lián)系越來越緊密。隨著相關(guān)配套政策密集出臺，改革方向細化明晰，分級診療、全民醫(yī)保、現(xiàn)代醫(yī)院管理、藥品供應(yīng)保障等方面制度建設(shè)成為繼續(xù)深化醫(yī)改的重點，特別是家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)保付費改革等加速流通行業(yè)洗牌，逐步打破現(xiàn)有醫(yī)藥流通價值鏈條，最終實現(xiàn)全行業(yè)格局調(diào)整。醫(yī)改進入“攻堅戰(zhàn)”，也必將釋放一定改革紅利。

目前，中國醫(yī)改取得了階段性成效。這離不開各級政府的推動、醫(yī)務(wù)工作者的奉獻及醫(yī)保經(jīng)辦人員的付出，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)具體包括醫(yī)療衛(wèi)生籌資、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督管理及藥品生產(chǎn)流通、醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)等五個子體系，醫(yī)改的核心改革之一是通過財政投入機制、基本藥物制度、補償機制、人事制度等破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制。在總結(jié)推廣改革成功經(jīng)驗的同時，還應(yīng)看到：醫(yī)藥分開只是解決了醫(yī)院層面的藥品加成問題，而藥品定價、流通、招標(biāo)等領(lǐng)域的問題并不是通過醫(yī)藥分開就能解決的，以藥補醫(yī)機制亟須扭轉(zhuǎn)、“看病難、看病貴”依然存在、醫(yī)患關(guān)系有待改善。新一輪醫(yī)改焦點歸納起來主要在于三方面：一是“看病難、看病貴”問題，二是“三醫(yī)聯(lián)動”問題，三是“強基層、?；?、建機制”問題;難點主要在于“三難”，即醫(yī)療保險可持續(xù)難、基本藥物政策執(zhí)行難、公立醫(yī)療機構(gòu)改革難，中國醫(yī)改還有很長的路要走。

2010年，我國開始實行政府主導(dǎo)、以?。▍^(qū)、市）為單位的藥品集中采購制度，對進入公立醫(yī)院的藥品實行零售最高限價和差率控制的同時，允許其他醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店自主購銷藥品，藥品供應(yīng)保障能力明顯提高。在這一制度框架下，藥品從制藥企業(yè)到消費者手中的路徑可分為“制藥企業(yè)—患者”等六種流通方式。2016—2017年國家醫(yī)改政策相繼出臺，藥品流通行業(yè)積極貫徹落實《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》（商秩發(fā)﹝2016﹞18號）等綱領(lǐng)性文件的要求，努力探索創(chuàng)新發(fā)展思維，加速跨界資源融合，推進健康管理服務(wù)升級，提高醫(yī)藥供應(yīng)鏈管理水平，行業(yè)發(fā)展站上了新的起點，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)和零售藥店三方信息共享試點及零售藥店分類分級管理試行為藥品零售行業(yè)發(fā)展創(chuàng)造了重大機遇。但同時，醫(yī)藥流通改革依然存在一些體制機制障礙。

三、下一步推進中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制及流通體制改革的建議

（一）公立醫(yī)院改革展望

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)和藥品零售市場上的行政壟斷地位是阻礙政府價格管制奏效的體制根源，為降低患者醫(yī)療負擔(dān)，首要措施是消除公立醫(yī)院的行政壟斷地位，并盡快取消現(xiàn)有的對醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的各種直接與間接的管制措施。應(yīng)在鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上提高保障水平，加大大病保險、醫(yī)療應(yīng)急救助等制度的建立完善和推進力度，發(fā)揮社會力量和市場機制作用，打破行政區(qū)域限制，推動醫(yī)療資源有機結(jié)合，建立合理分級診療模式。應(yīng)加大醫(yī)療體制改革的力度，引入競爭機制，打破醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位，調(diào)整國家醫(yī)療政策，推進醫(yī)療市場化和合理化，改善公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費補償方式，提高補償水平，保證醫(yī)藥分離政策的執(zhí)行。

（二）醫(yī)保支付制度改革路徑

按照《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》貫徹落實國家戰(zhàn)略的要求，醫(yī)藥流通行業(yè)要積極參與到大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中來，以滿足人民群眾多樣化需求，挖掘企業(yè)新的增長點，尤其2016年以來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”的趨勢日益明顯情況下，在控制醫(yī)療費用這一各國政府醫(yī)療施政重點領(lǐng)域，需從根本上放棄價格管制，改為大力推進醫(yī)保支付制度改革，在醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間建立公共契約模式，讓以預(yù)付制為主的新市場機制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮決定性作用。無論是大的市場經(jīng)濟體制的進一步完善對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形成的帶動作用，還是需方改革不斷釋放醫(yī)療需求對供方改革形成的倒逼壓力，都順應(yīng)了社會經(jīng)濟體制變革的未來方向。

（三）醫(yī)藥流通市場化改革建議

當(dāng)前我國醫(yī)藥流通體系多種所有制并存，多種流通模式共存，實行經(jīng)營許可和質(zhì)量認證管理制度。國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，“互聯(lián)網(wǎng)+”等重大戰(zhàn)略的不斷推進，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算等先進技術(shù)的不斷成熟，消費者“大健康”理念的隨之形成，都為醫(yī)藥流通行業(yè)創(chuàng)造了良好的政策、技術(shù)、市場環(huán)境。以市場化方式規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購制度，提高藥品流通現(xiàn)代化水平，促進產(chǎn)業(yè)效率提升。改革的總體思路應(yīng)是將藥品流通體制改革放到中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大盤子中統(tǒng)籌考慮;正確認識藥品流通的特殊性與一般性，找準(zhǔn)政府管理與市場調(diào)節(jié)的結(jié)合點;以消除政府不當(dāng)干預(yù)，尊重和發(fā)揮市場機制作用為改革重點。藥品流通企業(yè)還將與順豐、中國郵政等第三方物流企業(yè)合作推動資源重組，促進供應(yīng)鏈優(yōu)化升級，提高醫(yī)藥配送效率，由傳統(tǒng)的配送商向成熟的供應(yīng)鏈服務(wù)商轉(zhuǎn)型;建立基于B2B、B2C、O2O的電商平臺的線下實體藥店網(wǎng)、藥品配送網(wǎng)，實現(xiàn)“網(wǎng)訂店取”“網(wǎng)訂店送”線上線下聯(lián)動;以消費者體驗為中心，提供規(guī)范化專業(yè)化的健康咨詢、用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)檢測、輔助診斷等服務(wù)，拓展零售新模式。以《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》為指導(dǎo)，明確新時期醫(yī)藥流通行業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)，將融合創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型升級作為新時期發(fā)展必由之路，充分發(fā)揮其在服務(wù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與健康產(chǎn)業(yè)中的功能作用。引導(dǎo)醫(yī)藥流通行業(yè)健康發(fā)展。同時，逐步完善“兩票制”政策，減少各機構(gòu)在變革中的機會主義行為破壞契約關(guān)系導(dǎo)致的交易成本上升，以降低對藥品供應(yīng)保障的不利影響。

（作者單位：國家電網(wǎng)有限公司離退休部）